人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎--掌上医讯

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概述：人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)是一种嗜人T 淋巴细胞病毒(hauman T-lymphotropic virus,HTLV)，也称为HTLV-?型，它可引起获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)。此种病毒选择性破坏CD4 细胞(辅助/诱导性淋巴细胞)，使宿主抵抗力降低，引起机会性感染、肿瘤和多种眼部病变，其中由巨细胞病毒所致的视网膜炎和非感染性视网膜血管病变是常见的眼部改变。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：HIV是一种反转录病毒，它选择性地与CD4 细胞(细胞免疫应答中的主要细胞)表面的受体结合并进入细胞内，在反转录酶的作用下形成DNA。后者在内核酶的作用下被整合至宿主细胞基因组。然后在多聚酶的作用下，诱导合成新的病毒体，后者可以杀灭这些感染的细胞。由于CD4 细胞的破坏导致了严重的免疫缺陷，从而易于发生机会性感染和恶性肿瘤。机会感染因造成含CD4 细胞的增殖，从而也增加了循环中病毒的数量，相应地也增加了病毒在体内播散的机会。有研究发现患者的角膜、玻璃体和视网膜内均有病毒存在，但仅在视网膜可引起病变，主要表现为视网膜棉絮斑，此是由于缺血所致。引起缺血的原因可能与病毒直接感染视网膜血管内皮细胞或免疫复合物的沉积有关。

CD4 细胞的数量基本上反映了免疫缺陷的程度，也决定着机会感染的类型和眼病变的发生。如细胞数量低至500细胞/µl，即可能发生多种机会感染和肿瘤；如降至250细胞/µl以下，往往出现卡氏肺囊虫感染和严重的弓形虫感染；在降为100细胞/µl时，则易发生隐球菌性脑膜炎、CMV性视网膜炎、带状疱疹病毒性视网膜炎、播散性卡氏肺囊虫感染、组织孢浆菌感染等(表1)。

【病因】

病因：人类免疫缺陷病毒?型(HIV-?)是一种反转录病毒，有典型的反转录病毒的结构特征，直径100nm，它有一外层脂质膜，内衬以基质蛋白(P17)，外被包膜蛋白。HIV-?的包膜蛋白gp120与其受体CD4分子结合后，通过膜融合的方式进入CD4 的T 淋巴细胞，然后病毒颗粒即转换成具有酶活性的核蛋白复合体。病毒相关的反转录酶将RNA基因组反转录为DNA，病毒编码合成的内核酶则使病毒DNA整合于宿主细胞DNA中。HIV是一种非常复杂的病毒，其基因可以形成大量的病毒，引起细胞死亡，也可表现为慢性的病毒复制或潜伏感染。

3 流行病学展开

流行病学：HIV是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的病原体。自1981年首次报道AIDS以来，以惊人的增长速度遍布于全世界。从患者数量来看，非洲最多，其次为美洲和亚洲。世界卫生组织估计2000年全球HIV 感染者达4000万。在我国随着吸毒、卖淫嫖娼在一些地区的复活以及非法采血的出现，HIV 感染者也在急剧增加。据2003年11月我国卫生部透露，我国有HIV 感染者约84万人，在亚洲居第2位，在全球居第14位，在感染者中发病者约8万人。此种状况应引起我们的高度重视。

    HIV 感染的途径有4个：
    ①性接触传播，可以通过异性接触或同性接触获得感染；
    ②注射传播，可通过输血、使用污染的注射器或针头引起感染；
    ③垂直传播，由感染的母亲传播，感染可发生于宫内、分娩过程或出生后哺乳期；
    ④器官或组织移植传播。约70%的HIV-? 感染者分布于发展中国家，异性接触一直是主要的传播方式；非法采血、输入污染的血液及吸毒者共用注射器已成为一些国家HIV 感染的一个重要途径；在发达国家，同性恋及吸毒者共用注射器是一个重要的传播方式。在我国HIV 感染的途径中以静脉注射毒品最为常见，占61.6%，性传播占7.8%，血制品传播占1.6%，母婴传播占0.9%，传播途径不详者占18.7%。

在撒哈拉地区、西欧和美洲，AIDS已成为15ｖ49岁人群中死亡的第1位原因。据估计在世界范围内约75万的儿童死于HIV 感染。在2000年约有1000万儿童因父母死于AIDS而成为孤儿。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：美国疾病监控中心将HIV 感染分为4期(表2)：?期(急性感染期)，最初的HIV 感染可引起急性感冒样的表现，持续约4ｖ6周，最初抗HIV抗体阴性，但以后血清中逐渐出现抗体；?期(无症状感染期)，此期患者无任何症状；?期(持续的全身淋巴结病期)，此期的一个重要特点是患者有持续的淋巴结病，伴有CD4 淋巴细胞轻度减少和CD4 细胞与CD8 细胞比值降低；?期( 获得性免疫缺陷综合征期)，此期出现进行性的免疫功能障碍、HIV 感染的全身症状、机会感染或肿瘤，血中易于检测出病毒，血清中抗HIV抗体水平可能降低。

?期可以分为A、B、C、D、E 5个阶段。在阶段A，患者出现一系列的表现，如发热、盗汗、慢性腹泻、体重减轻等；在阶段B，患者出现痴呆、周围神经病变、无菌性脑膜炎等一系列神经系统的表现；在阶段C，患者出现机会感染；在阶段D，患者出现 Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤或脑的原发性淋巴瘤；在阶段E，患者出现多种并发症，如心肌炎、肾炎、血小板减少等。

HIV 感染的诊断主要依赖于临床表现、CD4 细胞计数、抗病毒抗体测定、血清HIV抗原检测和体液或组织的HIV培养。但应注意抗原检测的阳性率与疾病的阶段有密切的关系：在?期阳性率为19%，在?期为46%，在?期增加至64%。HIV的培养与抗原检测同时应用可以提高阳性率。

世界卫生组织于1986年制定了一个临床界定的标准，规定了一些主征和次征，如患者有两个主征和一个次征，即提示患者可能患AIDS(表3)。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.个人预防

(1)提高文化素质、洁身自爱，不搞性乱。

(2)尽量避免共用的有可能刺破皮肤的工具，如牙刷、刮脸刀、修脚刀和未经消毒的手术器械等；避免不必要的输血和注射；远离毒品，不与他人共用针头、针管、纱布和药棉等。

(3)HIV 感染者要善待自己，遵医嘱服药，定期复查；有意传播疾病是犯罪行为。

(4)有性病者更易感染艾滋病，应当进行HIV抗体检查，并及时彻底治疗性病。

2.社会预防

(1)大力宣传教育，使人人知道艾滋病的危害性。

(2)做好国境卫生检疫，严格预防HIV 感染者入境，加强疫情报告，进行全国、全球的监测。

(3)献血者、提供器官者，包括角膜移植者应做抗体检测。接触艾滋病人时避免血液污染刺伤。

(4)病人使用后的针头、注射器、医疗器械等必须彻底消毒处理。

(5)积极进行疫苗和更有效的抗HIV药物的研究。

(6)对HIV 感染者和艾滋病患者不要歧视，对他们应关怀和照顾，使他们有信心延长寿命。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.HIV 感染治疗的目的治疗的目的主要在于抑制病毒复制，恢复患者的免疫功能，预防机会性感染和恶性肿瘤，延长患者的生命和改善患者的生活质量。

2.用于治疗HIV 感染的药物总体而言，目前对HIV 感染尚无理想的治疗药物。目前用于治疗HIV的药物主要有两大类，一类是反转录酶抑制剂，另一类为蛋白酶抑制剂，前者又分为核苷反转录酶抑制剂和非核苷反转录酶抑制剂。

    3.抗病毒治疗的适应证一般认为有下列情况之一应给予药物治疗：
    ①急性感染期；
    ②患者出现了HIV 感染的症状；
    ③CD4 细胞小于300细胞/µl，或HIV RNA＞50000拷贝(rt-PCR)或＞10000拷贝cDNA。

4.治疗方案目前所用的治疗方案多是几种抗病毒药物联合应用。如近年来常用的高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)方案即是使用2种核苷反转录酶抑制剂和1种非核苷反转录酶抑制剂，或2种核苷反转录酶抑制剂和1种蛋白酶抑制剂。已经证明此种治疗方案可以增加CD4 淋巴细胞的数量，减少机会性感染和恶性肿瘤的发生，延长患者的生命和改善患者的生活质量。

5.中医中药治疗有关中药治疗AIDS病的研究已获得人们高度的重视。最近研究表明，补中益气、滋阴养肝、清热解毒等中药对不同的患者有一定的疗效。在以中医辨证施治基础上的中药治疗联合抗病毒药物治疗，将可能大大改善患者的预后。

6.美国国家卫生研究院的一个研究组提出的建议

(1)对于无症状的CD4 淋巴细胞计数在500细胞/µl以上的患者，不需应用抗病毒药物，但应每6个月进行一次临床和免疫学检查。

(2)对于无症状的CD4 淋巴细胞计数为200ｖ500细胞/µl者，可以给予抗病毒治疗或继续临床和免疫学观察，如发现恶化，即应给予抗病毒治疗。

(3)对于CD4 淋巴细胞计数为200ｖ500细胞/µl并出现HIV 感染相关的症状者，则应进行抗病毒治疗。

(4)对于以往使用过抗反转录病毒药物者，则应首选Zidovudine，剂量每天为600mg，分次应用。

(5)Zidovudine可以与Didanosine或Zalcitabine联合应用，但联合应用的效果尚未确定。

(6)在使用Zidovudine过程中，如CD4 淋巴细胞计数低于300细胞/µl，则可继续用此药治疗或改为Didanosine治疗。如患者已使用Zidovudine 4个月以上，则应改为Didanosine治疗。

(7)如果患者不能耐受Zidovudine，或在用其治疗过程中疾病仍持续进展，则应改为Didanosine或Zalcitabine治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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