动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。

症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主-髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。

【病因】
    病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。发病机制主要有以下几种学说：
    ①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。
    ②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。
    ③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处)，可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围可分为三型：主-髂动脉型，主-髂-股动脉型，以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。

鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定，心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。
    1．一般检查 四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验(Burger试验)。
    2．特殊检查(1)超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，如差异超过20～30mmHg，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。计算踝／肱指数(ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值)，正常值0．9～1．3，<0．9提示动脉缺血，<0．4提示严重缺血。彩色超声多普勒扫描可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。(2)X线平片与动脉造影：平片可见病变段动脉有不规则钙化影，而动脉造影、DSA、MRA与CT等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。

    年龄>45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。病情严重程度，可按Fontaine法分为四期。
    Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动皮肤干燥、脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织(肌腱、骨骼)潜行发展。

    控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重影响生活和工作，应考虑手术治疗。
    1．非手术治疗 主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素E₁、妥拉苏林等。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。
    2．手术治疗 目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。(1)经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)：可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。主要用于髂动脉的短段狭窄，目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄，部分病例可取得挽救肢体的近期效果。(2)内膜剥脱术：剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。(3)旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主-髂动脉闭塞，可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞，对侧髂动脉通畅时，可作双侧股动脉旁路术。股-腘动脉闭塞者，可用自体大隐静脉或人工血管作股-腘(胫)动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝上腘动脉、膝下腘动脉或胫动脉，或在踝部胫后动脉，应根据动脉造影提供的依据作出选择。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应有适当口径 尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术，为完成吻合创造条件。(4)腰交感神经节切除术：先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1～2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素，可考虑施行同侧2、3、4腰交感神经节和神经链切除术，解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意，适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。(5)动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式：
    ①大网膜移植术：利用带血管蒂大网膜，或整片取下大网膜后裁剪延长，将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，借建立侧支循环为缺血组织提供血运。
    ② 分期动、静脉转流术：原理是首先在患肢建立人为的动-静脉瘘，意欲利用静脉途径逆向灌注，来为严重缺血肢体提供动脉血；4～6个月后，再次手术结扎瘘近侧静脉。目前虽有文献报告称已取得不同程度成功，但经静脉逆向灌注的血流能否达到组织营养交换等基础问题，有待进一步阐明；而且静脉高压及回心血流量增加可能造成严重后果。因此，应慎重考虑后方可试用本法。
    3．创面处理 干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症的，需作截肢(趾、指)术。合理选用抗生素。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：张柏根（上海交通大学医学院）

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