治疗:
1.
手烧伤的处理原则 手部烧伤处理,除了基本处理原则与—烧伤创面处理―相同外,更应争取尽早使创面愈合,减轻组织
水肿。应尽量减少后遗症的发生,减轻畸形程度,早期活动,最大限度地恢复手的功能。
(1)减轻
水肿:烧伤后毛细血管通透性改变,渗出增多,局部
水肿。这些渗出液常顺肌索延伸,沉积在
肌肉、
关节囊和
关节周围,日久机化,导致重要的弹力组织。精细的腱鞘、筋膜、手内
肌肉以及坚硬的
关节囊皆被纤维组织所限制,因而发生
关节强直、功能障碍,严重者形成—冻结手―。故减轻
水肿程度和缩短
水肿时间甚为重要。主要措施是早期活动和抬高患肢,手要高过肘,肘要高过肩。前臂、腕部、手指若有环形缩窄性深度烧伤影响手部循环时,应行焦痂切开以减压。创面经早期清创处理后,可行包扎疗法以减轻
水肿,但不宜包扎过紧,防止血运受阻,包扎后2v3天应检查创面,以便进一步处理。
(2)尽快消灭创面:是处理手部烧伤的最基本原则,也是最大限度地保存手功能的根本措施。这是由于创面若长期裸露,特别是深度烧伤的坏死组织未清除时,则必然引起
感染而使创面加深。若任肉芽组织生长,不予植皮,依靠残存少数上皮细胞勉强愈合,则将发生瘢痕增生、挛缩与畸形。此外创面的长期存在,因
疼痛等原因,限制了手的早期活动,致使
肌肉萎缩、
关节强硬等。故手部创面应予优先处理。如果全身情况允许,宜尽早切除或削除手部深度烧伤的焦痂或痂皮,进行植皮覆盖创面。早期未能切痂者,应积极清除坏死组织及早植皮,或将陈旧的肉芽组织切除后植皮。一般3周内能消灭创面者,功能恢复较好,超过3周者,多有明显的
关节功能障碍。
(3)预防
感染:创面
感染后,深二度创面可转变为三度,严重者可毁损肌腱或并发
关节炎等。控制
感染的关键在于尽快清除坏死组织,及时植皮,消灭创面。对深度烧伤最好采用暴露疗法,使焦痂迅速干燥,或局部用药,以减低细菌浓度,防止侵袭性
感染。坏死组织多、
感染严重时,可进行浸泡或抗菌液湿敷。如焦痂或痂皮已自溶或痂下积脓,应及时将焦痂或痂皮清除,充分引流。
(4)早期活动:除烧伤后
水肿组织如同夹板限制
关节活动外,创面焦痂形成或行包扎治疗也妨碍活动,加以伤员怕痛或顾虑影响伤口而不敢活动等,所以手部烧伤后早期活动常受限制。如果不加以注意,使手长时间固定,则将进一步导致深层组织的病理变化,使手的所有结构,
肌肉萎缩,肌腱黏着,
关节强直硬化而产生永久性畸形,功能丧失。故应向伤员讲清活动的重要性和可能性,鼓励早期活动。为了便于早期活动,宜采用暴露或半暴露疗法,并可每日浸泡在水中活动,及鼓励伤员自理生活,如用汤匙吃饭,手拿书报阅读等。如此不但能达到
物理治疗的目的,而且更能激励伤员与伤残作斗争的信心和勇气,充分调动其积极性。
(5)保持手的功能位:伤员因为怕痛,常将腕
关节屈曲、掌指
关节过伸、第一指间
关节屈曲和拇指内收。手背深度烧伤引起畸形主要是掌指
关节过伸及指间
关节屈曲,掌弓丧失,拇指内收,腕掌内收。腕
关节于单纯手背烧伤时宜掌屈,手掌烧伤时宜背屈,全
手烧伤时则保持于中间位。手背烧伤时,掌指
关节屈曲80°v90°,使侧副韧带维持于最长的位置。指间
关节伸直或屈曲5°v10°,以避免伸指肌腱中央分腱的紧张和损伤。拇指宜保持外展对指位。为了较好地维持此种功能位,白天不活动时,可用简单的布垫悬吊(图3),夜间可用夹板固定。
2.浅二度手背烧伤的处理 浅度手背烧伤若能避免
感染,多能自愈。愈后无瘢痕或功能障碍。暴露或包扎疗法均可。暴露时可涂用碘附或其他抗菌药物。包扎时局部应较好地清洗,并用足够的敷料,适当加压,以保持功能位。手部抬高以减轻
水肿。若有
感染,应及时地清洁局部、剪去积脓的痂皮,并予以浸泡,清洁后可外用有效的抗菌药物,经过多次换药后,可自行愈合。但愈合后应继续加强功能锻炼,局部加压包扎,晚间将手固定于功能或抗挛缩位,才可获得最大的治疗效果。
3.深度手背烧伤的处理原则
(1)深二度及没有肌腱、骨质等深层组织毁损的三度手背烧伤应特别予以关注。因为此类烧伤仅伤及
皮肤,手的基本功能结构未被破坏,如处理得当,手的功能可较好地予以保存。反之,若任其自然修复,常遗留严重的功能障碍。三度创面难以自行愈合,而深二度创面虽然依靠残存上皮细胞的生长扩散,以及瘢痕组织的收缩,3v5周可能自行愈合,但在长期愈合的过程中,很易并发
感染。
感染后,不但创面加深,而且纤维组织增生,愈后瘢痕挛缩严重,影响手的功能。故对手背部深二度烧伤以及未损毁肌腱、骨质的三度烧伤,在全身情况允许时,应尽早予以切痂或削痂植皮。
(2)肌腱、骨质广泛毁损的三度烧伤早期切痂多不易将坏死组织清除干净,且清除后的创面软组织过少,植皮存活率甚低,不但不能早期消灭创面,反而使肌腱、
关节囊等暴露,加重其坏死程度。应采用蚕食脱痂分次清除坏死组织的方法,使肉芽组织形成后再植皮覆盖创面。焦痂未自溶前,尽可能保持局部干燥并逐日浸泡,促使早日脱痂。
若焦痂已开始自溶,创面已有肉芽组织时,可在浅麻醉下剥除焦痂,清除坏死组织。焦痂脱落后,若深层组织毁损不重,创面干净,肉芽组织新鲜者,可移植大张自体皮或自、异体皮相间移植。创面坏死组织清除不够干净,但已有新鲜肉芽组织时,可行小片自体皮或自、异体皮相间移植。在
关节处最好用长条形自体皮横行覆盖,创面坏死物质甚多时,则宜湿敷或覆盖异体皮或其他人工敷料,等肉芽组织新鲜后再予植皮。
(3)深二度及深层组织未毁损的三度手背烧伤早期未切痂者,应于焦痂开始自溶期间,在浅麻醉下去除焦痂(或痂皮)及其下的坏死组织,然后于健康肉芽上移植大块自体皮,或密植小片皮。掌指
关节处应横形置放长条皮片,有助以后的功能恢复。若全身情况不允许于麻醉下剥痂时,亦应积极地予以蚕食脱痂,尽快植皮,覆盖创面。
3.手背烧伤的早期切痂植皮手术
(1)虽然是身体的重要局部,但局部要服从整体,处理手部烧伤不能妨碍全身治疗,更不能加重病情。切痂手术应于病情允许时进行。小面积烧伤伤后当天即可手术。较大面积者,一般以伤后2v5天为宜,此时伤员已渡过
休克,创面尚无严重
感染,皮下
水肿界限较清楚,便于手术操作。因某种原因早期未能手术者,伤后两周内仍可切(削)痂,但易
感染,皮片存活有一定的影响。若2周内未行切(削)痂,焦痂开始自溶时逐渐去除痂皮。麻醉下削去残留的坏死组织及表层肉芽后再予以大片皮移植。
(2)早期切(削)痂植皮分为切(削)痂后立即植皮与延迟植皮两种方法。切(削)痂后立即植皮的优点是只需一次手术,减少麻醉刺激和手术痛苦。切(削)痂后延迟植皮,系指切(削)痂后不立即移植自体皮片,仅用抗生素纱布或异体皮片予以加压包扎,术后2v3天再移植自体皮片。其优点是:可以复查切除平面,补充清除遗留的坏死组织,提高皮片存活率,手术后立即加压包扎止血,可缩短手术时间,减少手术中
出血和结扎线头。但是需要两次手术与麻醉,有时可并发
感染而致不能移植大片自体皮。两种方法可根据情况选择。一般多采用立即植皮。若切除平面不够清楚或渗血多止血困难时,可予延期植皮。
(3)手术步骤与方法:采用臂丛阻滞麻醉或静脉复合麻醉。先以
亚甲蓝(美蓝)或
甲紫(龙胆紫)画出切除范围,用1%苯扎溴铵(新洁尔灭)液或其他消毒液清洗,碘酒
酒精消毒,铺无菌手术巾,然后抬高患肢,用驱血带驱血,并于肢体近端扎止血带。按
亚甲蓝标记的画线范围,切除坏死组织。皮下浅层静脉未栓塞者,应予尽量保留,以利于静脉回流及功能恢复。烧伤深及
皮下组织,则应连同
皮下组织一并切除,但应尽量避免暴露健康肌腱与骨质。如拟在肉芽创面行大张植皮,则应切除肉芽组织至纤维基底层为止。切除坏死组织后,用消毒生理盐水清洗创面。延期植皮者,立即予加压包扎,再除去止血带。立即植皮者,用热纱布垫加压包扎后,放松止血带,数分钟后再由近端开始,逐段松开压力包扎,分段彻底止血,然后用整张中厚自体皮片覆盖创面,皮片边缘用丝线缝合。植皮后,用纱布棉垫加压包扎,里层纱布可浸抗生素液。包扎敷料宜较厚,特别注意各指蹼处应用小纱布垫平。包扎时宜均匀加压,外加
石膏托制动,固定于功能位。
4.手术注意事项
(1)切痂范围:一般指端达第二或第三指节,近端应过腕部,切口不可位于
关节上,以免瘢痕挛缩影响
关节功能。两侧以达到切除焦痂为目的,一般不超过中线,必要时亦可稍偏掌侧。指蹼处一般烧伤较浅,可予保留至掌指
关节平面(图4),若指蹼处有深度烧伤,则应切除部分指蹼直至掌侧,移植三角形皮片于其间(图5)。虎口应予加深。
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