【2016有奖病例挑战01】 为了和广大医生共成长，掌上医讯将长期推出【有奖病例版块】栏目。发布新病例，参与病例讨论，有理有据说出自己观点者均有机会获奖！2015有奖病例终极挑战尚未留言的伙伴们请抓紧时间了！领奖方式在文中喔！已经认证的伙伴们直接留言快递地址即可！ 患者男，62岁，退休。患者3年前，反复发作心前区疼痛，呈绞痛，位于广泛的心前区，伴出汗及肩背部酸麻痛感，休息或含服“硝酸甘油”后于数分钟内好转。发作无明显诱发因素，轻中度的劳力一般不诱发。发作多在清晨3、4时或9、10时之间，未予诊治。15d前起，患者胸痛加重，其他情况与前类似，含服“硝酸甘油”后仍可较快好转。 第1问：为明确诊断，应立即采取的措施包括哪些？ 第2问：患者就诊时无胸痛发作，静息心电图，多次测定心肌酶谱以及肌钙蛋白水平均正常。入院当天夜间再次发作，含服“硝酸甘油”后于3min内好转，动态心电图见图，该患者可能的诊断是什么？ 第3问：该患者诊断为变异型心绞痛的主要依据是什么？ 第4问：动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值是什么？ 答案公布 第1问：为明确诊断，应立即采取的措施包括 A.发作时心电图 B.心电监护 C.动态心电图 D.冠状动脉造影 E.心肌梗死标志物 F.血清电解质 答案：A、B、C、E、F 第2问：该患者可能的诊断是 A.急性心肌梗死 B.不稳定型心绞痛 C.变异型心绞痛 D.急性肺栓塞 E.主动脉夹层 F.心内膜下心肌缺血 答案：B、C 解析：变异型心绞痛（variant angina pectoris, VAP）是正常或已有病变的冠状动脉主干痉挛引起的一种不稳定型心绞痛。心电图表现为暂时性ST段抬高。常伴各种心律失常，严重者可引起心肌梗死，甚至猝死，应引起重视。变异型心绞痛一般于休息或日常活动时发作，且呈一过性，12导联动态心电图（DCG）在变异型心绞痛的发现和诊断方面优势突出。 第3问：该患者诊断为变异型心绞痛，主要依据是 A.发作时心电图呈ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低，发作缓解后迅速恢复正常 B.ST段抬高的同时，有时可见T波增高变尖，发作缓解后原ST段抬高导联可出现T波倒置 C.疼痛多发生于休息时和日常活动时 D.胸痛发作无明显诱发因素，轻中度的劳力一般不诱发 E.硝酸甘油可迅速缓解 F.呈周期性，常在每天特定时间发生，尤以半夜或凌晨多见 答案：A、B、C、D、F 解析：变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。1959年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关。痛多发生于休息时和日常活动时，较一般心绞痛重，时间长，时间从几十秒到30min不等；有的表现为一系列短阵发作，每次持续1~2min，变异型心绞痛间隔数分钟后又出现，呈周期性，常在每天特定时间发生，尤以半夜或凌晨多见。患者发作时血压升高，少数发作时血压下降，与劳累、精神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解。 第4问：动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值主要有 A.既简便易行，又无创性，能准确、完整地记录变异型心绞痛发作的全过程 B.对心肌缺血损伤部位具有定位诊断价值 C.对变异型心绞痛合并心律失常具有诊断价值 D.记录变异型心绞痛发作的时间分布特点 E.可记录变异型心绞痛发作时冠状动脉痉挛部位、ST段抬高程度、持续时间 F.能够有效捕捉到与临床症状相关的一过性ST-T改变 答案：A、B、C、D、E、F