主诉： 现病史：既往史：个人史：月经史婚育史家族史：阆中市鹤峰卫生院住院病历 姓名 雷明银 住址 鹤峰8-- 性别 男性 工作单位 8-- 年龄 72岁 联系人 蹇菊芳 婚姻 已婚 入院日期 2014年2月6日 民族 维族 记录日期 2014年2月6日 籍贯 四川 供史者 患者本人 职业 农民 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天 患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状， 痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血 压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡， 无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。 1/4页 体 格 检 查 一般情况：皮肤粘膜：浅表淋结头部及其器官颈部胸部肺脏心脏腹部外生殖器体温 36℃ 脉搏 92 次/分意识 清楚 体位 被动体位 体重 卧床 kg 检查合作 合作 色泽 苍白发紫 水中 无 无肿大 外形 无奇形,口唇及舌头明显发紫 结膜 无苍白或充血 巩膜 无黄染 鼻通气 良好 副鼻窦压痛 口腔粘膜 完整 软硬度 软,无压痛 气管位置 颈静脉 怒张 外形 桶状胸 肋间隙 呼吸运动 稍减弱 罗音 双肺可闻及湿性罗音 心率 92 次/分 心律 杂音 无 外形 平软 蠕动波 压痛 无 反跳痛 肝脏 大,肋下3指宽 肾区叩痛 无 肠鸣音 正常 未查 呼吸 180/9 23次/分 血压 6 mmhg 病容 慢性缺氧病容 身高 卧床 cm 其他 未见异常 皮疹 无 出血 无 听力粗测 正常 瞳孔 双侧等大正圆,光反射好无 乳突压痛 无 扁桃体 不大 居中 甲状腺 不大 增宽 乳房 无 叩诊音 过清音 呼吸音 粗 齐 心音 稍低顿 周围血管征 无 无 腹壁紧张度 正常 无 胆囊区 无压痛 脾脏 未触及 移动性浊音 阴性 直肠肛门 未查 2/4页 四肢脊柱 无奇形,活动自如 神经系统 四肢肌力 正常 肌张力 其他 未见异常 正常 巴氏征 阴性 肌腱反射 存在 辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》 病 史 小 结 患者雷明银,男性727岁,农民 ,患者因“阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天”入院,入院时查体: T36℃,P:92次/分，R:23次/分，BP:90/60mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，律齐，未闻及器质性杂音及早博，腹软，肝大，肋下3指宽,脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿,生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 低蛋白血症 全心衰 心功能4级 慢性肾功能衰竭 确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 低蛋白血症 全心衰 心功能4级