病人基本情况
性别：男
年龄：67岁
体重55Kg 身高165cm
血压：160-170/80-90 mmHg
心率：160-170次/min
自主呼吸血氧饱和度：＞95%
听诊：双肺呼吸音清 病人呼吸基本可以
夜间急诊阑尾炎收住院，急诊手术
病人出凝血正常。
询问病史：家属诉说病人既往体健，三天前下腹部疼痛，逐渐加重，转移右下腹疼痛。“高血压”病史十多年，规则服用降压药（具体不详），平素血压控制可；“房颤”病史多年，未予治疗。
查体：急性痛苦貌，颈软，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，心率170~180次/分，心律绝对不齐，未及病理性杂音，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。
因“转移性右下腹痛3天”入院。
实验室检查：白细胞1.1万，PT、APTT均显著延长，血糖、电解质正常。无胸片、心电图。
临床诊断：急性阑尾炎，穿孔可能 房颤
拟急诊行阑尾切除术。
0:00 患者入室 SPO293~94%，血压 145/96mmHg，心室率170~180bmp。心电图示快速型房颤
怎么对病人进行麻醉前的评估？
本帖隐藏的内容ASA分级该病人3-4级
你认为根据病人的情况需不需要做一些必要的检查？如果需要做些什么？
本帖隐藏的内容血气分析有必要检查一下的
病人血压和心率需要处理吗？
麻醉方式怎么选择？麻醉中注意事项？
选择全麻
麻醉诱导
诱导前予西地兰针0.2mg缓慢静脉推注。
依托咪酯 12mg
芬太尼 0.1mg
爱可松 40mg
麻醉维持：七氟醚2~3%，AIR/O2：0.5/0.5吸入
考虑病情中心静脉穿刺 CVP=8H2O
常规导尿
艾司洛尔0.1稀释至20ml，微泵5ml/h。
血压：108-140/65-96 mmHg
诱导O2 5L/MIN 维持 O2 0.5L/MIN+air 0.5L/MIN 血氧饱和度：＞95%
再测 CVP=14cmH2O
予缓慢输液。
全麻+艾司洛尔病人心率变化不大,需要进一步处理吗？若需要怎么来处理？
此处麻醉处理你认为有不妥之处吗？
0：20 外科大夫铺巾准备开始手术。
1：00 手术结束
结果：病人是化脓性阑尾炎，穿孔，腹腔感染，从腹腔阑尾附近抽出100ml左右的浓液。
在手术期间：输液，聚明胶500ml+LR300ml
此时尿液大约 40ml
听诊双肺湿罗音，吸痰管为吸引出泡沫样痰液
此时测病人CVP=20H2O
麻醉管理有何不足？
西地兰的用量用法是否合适？
有无艾司洛尔的应用指征？
此时考虑病人的情况怎么样？应该怎么处理？
予西地兰0.2mg，速尿4mg，新斯的明1mg。
血压逐渐上升，高至180/115mmHg，心率增快至160~170bmp。
1：30呼吸恢复，潮气量100~180ml，呼吸频率20bmp，呼未CO2 56~60mmHg，SPO2不能维持，予手控辅助呼吸。
测CVP达30 cmH2O。
尿量约150ml。
听诊两肺湿啰音，下肺为著，气管内吸引未见粉红色泡沫痰。
此时病人出现什么情况？怎么来处理？
停用艾司洛尔，速尿4mg，咪唑安定1.5mg。
1：45，尿量增多至400ml，
CVP 20 cmH2O，两肺湿啰音明显减少，纯氧吸入，手控辅助呼吸。
2：00，尿量550ml，CVP18 cmH2O。
从麻醉角度来说应该怎么处理？速尿药物的用量是否足够？
2：10 外科大夫+麻醉医生 共同商量病人的去处。
这样的病人应该送往哪里呢？
2：30 病人带管送ICU。
病人没在往下跟踪。
从这病例中我们能吸取什么教训呢？
麻醉总结
本帖隐藏的内容镇痛不完善。
无血气分析。
艾司洛尔的应用有争议。
没有及时明确术后去向。
房颤患者麻醉处理原则
本帖隐藏的内容明确病因
维护正常心功能
防止栓塞并发症
尽量控制心室率在100次/分以下
艾司洛尔
本帖隐藏的内容药理作用
艾司洛尔是起效迅速、作用时间短的选择性β1肾上腺素受体阻滞剂，主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。具有减慢心率，降低血压，降低心肌耗氧量的作用。停药后10~20分钟作用即基本消失。
适应征
1. 用于心房颤动、心房扑动时控制心室率 2. 围手术期高血压
3. 窦性心动过速
禁忌症
1. 支气管哮喘或有支气管哮喘病史
2. 严重慢性阻塞性肺病
3. 窦性心动过缓
4. 二至三度房室传导阻滞
5. 难治性心功能不全
6. 心源性休克
7. 对本品过敏者
硬膜外麻醉的禁忌症
『绝对禁忌症』
1）穿刺部位感染
2）败血症、菌血症
3）凝血机制病
4）颅内压增高
相对禁忌症』
1）操作部位局部感染
2）低血容量
3）中枢神经系统疾病
4）慢性背痛
『绝对禁忌症』
此病例的目的不是想让大家讨论麻醉方法的选择，而是想听听大家对病人心衰后怎么处理。
本帖隐藏的内容 当患者出现心衰我们的处理参考：
1.诱发病人心衰的原因很多，病人的应急反应，在病人苏醒时病人的躁动，疼痛等都可以是心衰的诱因
2.在病人苏醒时，镇痛要足够，减少病人不利得刺激。
