后纵韧带骨化症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

    1．定义颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament of thecervical spine，OPLL)又称颈椎后纵韧带钙化症，是指因颈椎的后纵韧带发生骨化(或钙化)，压迫脊髓和神经根、产生肢体及躯干的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。
    2．流行病学特点1838年，Key首先报道了脊柱韧带骨化现象，并称之为“韧带骨化性脊柱炎”。1960年，日本学者尸解研究发现颈椎后纵韧带骨化导致脊髓压迫症。1964年，Terayma将该病理变化命名为“颈椎后纵韧带骨化”，并为人们所广泛接受，成为一种独立的临床疾病。由于日本报告的本病发病率明显高于欧美等国，1975年OPLL被日本厚生省定为特定疾患，并从流行病学、遗传学、病因学、生化学等方面进行较为深入的研究。根据目前的流行病学调查表明，本病在欧美和亚洲许多国家都有病例报道，欧美国家OPLL发病率在1.5%以下，而黄种人发病率在1.5%以上，其中日本的发病率最高，50岁以上人群发病率为3.2%，且发病率有逐渐增高的趋势。目前，我国尚没有OPI L人群发病率的调查报告，1999年李中实、张光铂等报道了我国北方地区颈肩痛特定人群中的OPLL发病流行病学调查报告，其OPLL发病率为3.08%，北方各个地区OPLL发病率有明显差异，以吉林、长春地区发病率最低，为0.44%，山东文登地区最高，为8.92%，高于日本的发病率。
诊断思路
    1．病史要点颈椎OPLI 患者的临床表现与颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病的f临床表现十分相似，既可有脊髓压迫症状，也可有神经根受压症状。患者感觉颈部疼痛或不适，逐渐出现四肢的感觉、运动功能障碍和膀胱、直肠功能障碍，并进行性加重。绝大多数患者起病时无明显诱因，缓慢发病，但有近1／5的患者，因程度不同的外伤、行走时跌倒或乘车时头颈突然后仰等突发起病，或使原有症状加剧甚至造成四肢瘫。
    2．查体要点查体与颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病十分相似，可发现肢体及躯干感觉、运动障碍，深反射亢进，多伴有上肢及下肢病理反射。

1 病因和发病机制展开

2 辅助检查展开

    (1)常规检查
    1)实验室检查：常规化验检查，如血常规、血清蛋白、血沉等均在正常范围以内。
    2)X线检查：颈椎OPLL的X线片主要特征为椎体后缘异常的高密度条状阴影。根据骨化灶的形态和范围，日本学者津山将其分为四型：

    ①连续型，骨化呈条索状连续跨越数个椎体，占27.3%；

    ②节段型，骨化块呈云片状存在于每个椎体后缘，数个骨化灶可分别单独存在而无联系，该型最为多见，占36%；

    ③混合型，既有连续的骨化块又有节段的骨化块，占29.2%；

    ④孤立型，骑跨于相邻2个椎体后缘上方及下方，即发生于椎间盘平面，占7.5%(图14—
    19)。在颈椎OPLL中，以枢椎最为多见，其次为颈4和6椎节。一般2～5个椎节为最常见的发病数，平均约3个椎节。颈椎X线检查作为诊断手段，对OPLL检出率在不同学者报道中不一，约为68%～82%由于颈椎骨性结构阴影的重叠，一些不成熟的OPLL不易被显影，另外下颈椎结构常被肩部阴影遮盖而无法观察，故颈椎X线只能作为对OPLL的初诊。

    3)CT扫描：是诊断后纵韧带骨化症的重要方法，可以在横断面上观察和测量骨化物的形态、分布及其与脊髓的关系。在CT扫描图像上，可见椎体后缘有高密度骨化块突向椎管，椎管狭窄，容量变小，脊髓和神经根受压移位变形。可用椎管横断面狭窄率来表示椎管狭窄程度，如果对横断面图像进行矢状面重建可显示骨化物在椎管纵向、横向的发展情况，从而对后纵韧带骨化的范围有更加全面的了解。在CT扫描图像上，根据骨化灶
的形态分为四型：

    ① 平板型，呈平板状。

    ②蕈伞型，游离缘宽，而基底部较窄，呈蕈状。

    ③山丘型，骨化灶基底部宽，游离缘起伏不平，似山丘状，此型最为常见。

    ④花束型，游离缘凹凸不平，呈分叶状，此型较为少见。
    从CT扫描图像观察，绝大多数患者的骨化灶位置居中，偏于一侧甚至同椎骨侧壁融合的较为少见。CT对骨化灶的成熟程度有较高的分辨
率，成熟的骨化灶表面光滑，边界清楚，骨化灶均匀而致密；未成熟骨化灶密度不均匀，表面不规则呈云雾状或火焰状，CT值较低。成熟的骨化灶发展缓慢，而未成熟的骨化灶尚在继续扩大，因此，CT对OPLL诊断、手术方案和减压范围的选择，以及患者的预后有重要作用（图14—2O，图14—21)。

    4)MRI成像：可根据脊柱韧带的形态和信号变化判断韧带的正常或异常情况，在MRI的T 加权、T 加权图像上，骨化的后纵韧带常呈低信号且突入椎管，并可见硬膜囊外脂肪减少及硬膜囊受压。在相应横断面上，可见椎体后缘呈低信号的后纵韧带骨化影从椎管前方压迫脊髓及神经根。Tobias认为，由于韧带骨化组织同其他骨组织一样含有骨髓及脂肪，因而在T 加权图像上也可表现为高信号强度变化。我们在一组后纵韧带骨化病例中，观察到了类似表现，并发现连续型后纵韧带骨化较节段型更易诊断，而孤立型后纵韧带骨化位于椎间盘平面，很难与椎间盘突出骨化进行鉴别。尽管MRI对于OPLL的诊断价值不及CT扫描和X线断层片，但能直接显示骨化灶范围和程度，反映出脊髓受压后的信号变化，对判断手术预后具有一定意义，此外，还能排除其他原因造成的脊髓压迫症。
    (2)特殊检查
    1)脊髓造影术：可观察到后纵韧带骨化灶对硬膜囊的压迫情况，影像上常表现为与骨化水平相一致的不全性或完全性梗阻。要确定受压梗阻范围，须作上行性和下行性两次造影。脑脊液蛋白含量升高，Quekenstedt试验表现为部分或完全性梗阻。
    2)X线断层片：为准确判断颈椎椎管狭窄程度，可采用普通X线摄片和断层片来测量椎管的狭窄率。狭窄率是侧位片中骨化块最大前后径与同一平面椎管矢状径之比。临床症状和体征在很大程度上取决于脊髓受压的程度及椎管的有效空间。而椎管狭窄率又较为客观地反映了椎管的矢状径和骨化灶厚度的关系，间接地显示了脊髓受压情况。临床上观察到狭窄率大于40%者，症状、体征大多较为严重，患者表现为四肢肌力明显减退，行走
困难甚至瘫痪，多有明显的锥体束症状。狭窄率小于30%者，临床表现相对较轻，大多数日常生活能自理，部分患者尚能工作。由于下肢肌力减退，此类患者极易跌倒受伤，造成颈椎脊髓损伤，使病情骤然加重。狭窄率在30%～40%之间者，临床表现基本上介于两者之间，但椎管狭窄率与脊髓压迫并非绝对平行。

3 诊断要点展开

4 治疗方案及原则展开

治疗措施
    1．保守治疗对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，均可采用非手术疗法。常用的有持续头颅牵引、卧床休息、颈围固定、理疗和药物治疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接的压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生摩擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除摩擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，有引起症状加重的报道，应慎重选用。对颈椎OPI I 患者应首先采取保守治疗，若经过一段时间的保守疗法仍无效时再考虑手术治疗。
    2．手术治疗
    (1)手术适应证：

    ①症状严重，骨化明显，椎管矢状径12mm以下，影像学上脊髓有明显受压表现；

    ②患者保守治疗无效，且症状和体征进行性加重者；

    ③影像学上骨化灶十分明显，此时颈椎管已极度狭窄，轻微外伤或颈椎大范围活动即可引起脊髓损伤，有人主张积极手术。
    (2)OPLL手术治疗分为：颈椎前路减压手术和颈椎后路减压手术，目的是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。从理论上讲，后纵韧带骨化症均应施行颈椎前路手术，直接切除韧带骨化灶解除脊髓压迫，但由于技术上的原因，对于某些较为特殊的后纵韧带骨化，外科医师不得不选择颈后路手术。
    1)颈椎前路减压术手术适应证：

    ①颈3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狭窄率小于45%，前路手术较安全；

    ②对于3个或3个以下节段的后纵韧带骨化灶，前路减压加植骨融合为首选。
    颈前路手术又包括后纵韧带骨化灶切除法和飘浮法两种。采用飘浮法时，先切除减压范围内椎问盘，再用咬骨钳将椎体部分咬除，并用微型钻头磨削切除椎体后缘骨质，使黄白色的后纵韧带骨化块逐渐显露在手术野，并将骨化灶四周完全游离软化呈浮动状态，减压后硬脊膜下脑脊液的搏动膨胀，骨化灶可以逐渐向前移动，从而达到减压目的。减压后减压区域须植骨，同时，内固定重建颈椎的稳定性。颈椎前路手术只适用于OPI I 范围较小的患者，否则大范围切除颈椎椎体，必将造成颈椎稳定性降低。临床上需要注意，OPI L切除后，残留的骨化的后纵韧带边缘，可能会对膨隆硬膜囊产生压迫，造成脊髓损伤，患者表现手术后症状加重。
    2)颈椎后路减压手术适用于大多数OPLI 患者，其目的是通过后路减压，扩大椎管，使前方受压的硬膜囊和脊髓组织可以向后移位，从而减轻压迫症状。主要手术适应证：

    ①4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；

    ②后纵韧带骨化灶累及枢椎者；

    ③后纵韧带骨化灶波及颈胸段至颈7以下椎节者；

    ④后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤，须作广泛多节段椎板切除除减压者。
    颈椎后路减压手术包括全椎板切除减压和椎管成形术两类。全椎板切除术通常切除的范围包括受骨化灶压迫的脊髓节段，还须包括上下各一正常椎节的椎板。全椎板切除减压较为彻底，手术也不复杂，但对脊柱稳定性破坏较大，并可因环形瘢痕形成脊髓压迫。在对颈椎OPLL患者行全椎板切除术后的长期随访发现，约1／3的患者骨化灶有不同程度的发展，颈椎屈曲畸形率达到43%，加用后路植骨、内固定等有助于减少这些并发症。为了避免全椎板切除术的缺点，人们设计了椎管成形术，目的在彻底减压的同时，恢复颈椎的后部结构，重建颈椎的稳定性，减少全椎板切除术的手术并发症。目前，更多的研究证明，颈椎管成形术能增加脊柱稳定性，防止颈椎反屈畸形发生，并能控制颈椎后纵韧带骨化灶的发展。在OPLI 颈椎后路减压手术中椎管成形术中占有重要的地位，根据成形方式不同，椎管成形有单侧开门和双侧开门，两种颈椎椎管成形术重要的技术环节都是将脊椎后结构稳定维持在手术时的位置，保持对脊髓的减压效果。早期采用了将椎板棘突缝合在邻近肌肉及关节突上的方法，尽管手术操作较为简单，但由于缝合固定不确实，时常发生椎骨后结构重新恢复到手术前位置，而再次形成椎管狭窄，为避免上述关门现象的发生，人们又设计出了众多的椎板成形方法。对于单开门和双开门手术选择，部分学者认为两种手术方式扩大椎管面积相似，手术操作和固定单开门手术明显较双开门简单。椎板成形术后有2个问题需解决：一是C_5、6神经根痛和(或)轻瘫，是最常见的并发症，大约发生在5%～10%的患者，2年内自然好转；二是脊柱后凸畸形未得到矫正。
    3．治疗流程(图14-23)

5 预后评价展开

6 病程和预后展开

7 最新进展展开

8 诊断标准展开

9 诊断依据展开

10 相关课件展开

11 相关药品展开

12 相关检查展开

相关关键词