呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸瘤竭患者，在气管插管机械通气治疗后48h，或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病变化、临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实，或拔管后48h内发生的肺部感染；它是呼吸衰竭患者的严重并发症，也是ICU病入院内感染主要原因。VAP的发生显著地拖延了通气时间，并增加了死亡率。文献报道VAP患者的死亡率超过50％，而没有VAP的机柳通气患者死亡率为8.5％。88％的死亡直接与感染及其并发症有关。由此可见，正确伎用机械通气、有效预防和正确治疗VAP是临床医疗的一个重要课题。
(一)危险因素
VAP的危险因素包括宿主因素，如病人的年龄和基础疾病，口咽部和胃内有潜在致病能力的病原菌在肺内寄植增加。侵入性操作、污染的手或呼吸道的治疗设施也可增加VAP的危险性。VAP的危险因素可以归纳成：宿主因素、交叉感染或抗生素治疗的副作用以及侵入性操作。一个多中心的VAP危险因素研究结果如表4-14所示。
从上表可以发现机体因素中高龄、不良的生活方式、肺部的基础疾病都是上呼吸道细菌寄植和
肺炎的高危因素，但在VAP的预防中，更有意义的指标是医院医疗实践中的前期预防措施，后者与VAP的发生率关系更密切(表4-15)。
1．吸入和胃液反流在插管前和插管过程中吸入和胃液反流，在ICU的患者中普遍存在接受导管营养的病人中大约有70％可发生吸入和胃液反流。体位可以预防院内获得性
肺炎的发生。通过通过持续抬高头部30°，可防止胃内容护的吸入，并减少
肺炎的发生。近来有人报告，在
机械通气的第一个24h内取仰卧位可以增加吸入和VAP的发生。在无禁忌证的情况下，半卧仰位的技术简单易行，且减少了吸入和VAP的发生。
2．
气管内内插管和声门下分泌物
气管内插管使宿主防御功能下降，利于细菌侵入肺内，并且增加了VAP的发生。套囊周围漏气使套囊上的分泌物流入
气管，问断或持续吸引声门上分泌物可延迟
肺炎的发生。因为
气管插管不能常规更换，这些插管中有部分细菌寄植，84％完全由生长的生物膜或葡萄球菌所覆盖。在吸引期间生物膜上脱离的细菌
积聚可能栓塞到肺内，并且不能被机体所杀灭或被宿主肺的防御机制所清除，因此，这一项技术仍需要进一步研究，需进一步改进
气管内插管的构造来防止生物膜的
积聚。
3．鼻胃管和医源性
鼻窦炎 几乎所有患者在接受
机械通气时都插入胃管，目的在于处理胃内分泌物、防止胃扩张，并提供营养支持。鼻胃管可增加口咽腔细菌寄植或
鼻窦炎，增加胃内容物反流，提供了细菌迁移至口咽部的导管，因此，应用鼻导管的利弊应该认真权衡。鼻导管或经鼻的
气管插管是重要的医源性
鼻窦炎和
肺炎的危险因素。
鼻窦炎的出现与鼻的位置和
气管插管、鼻胃管的时限有关。从上颌窦冲洗物中分离的病原体几乎都是铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌，这些病原菌与VAP直接有关。经口的
气管插管和胃内插管的方法可以显著减少上颌窦炎的发生。所以，经鼻
气管插管和经鼻胃管应尽量避免，如果应用应该尽早拔出。
4．
肠内营养 准确评价患者的营养状态，并且避免不必要的胃
肠内营养，也能减少VAP的发生。早期开始胃肠内上皮的维持，并且防止细菌移位。但是，在操作中可以发生污染，或增加胃扩张、细菌移生、吸入和
肺炎的危险。
5．通气循环与凝结水
机械通气的呼吸循环管路的更换时问不得超过48h，或是根据临床需要每周换管一次。因为管道凝集水每毫升含成千上万的革兰阴性菌，简单地翻动病人或抬高床栏可以将凝集水注入下呼吸道，使用加湿器可以避免凝集液反流入病人
气管内。但收集的凝集液应适当处理。热湿交换器可以反复循环呼出的湿气，并且去除沉淀，这一设计可以很好地被大多数病人所接受，尤其对术后或低危险的病人有效，但是可能不能为病危的病人所使用。随着热湿交换器的使用，通气循环管路不再需要更换。
6．
气管吸引管
气管吸引管用于
机械通气患者可能会使吸引来的细菌直接进入肺内，增加
气管内细菌寄植的危险。所以，吸引过程应严格遵守无菌技术，戴手套，消毒液冲洗导管的过程中也要遵循无菌操作，一套封闭的多用吸引系统可能要比使用单根吸管方便得多，并较少发生低氧血症。
7．雾化治疗 雾化治疗可以使其污染的细菌寄植到呼吸道。肺量计和氧气分析仪也是医源性交叉
感染的潜在来源。理论上这些仪器都不应该在病人中交叉使用，用后消毒是十分必要的，可以减少交叉
感染和
肺炎的发生。
8．应急性
出血的预防 尽管抑酸剂、H
2受体阻断剂和硫糖铝还没有被允许用于应急性
出血的预防，但美国几个研究发现给予细胞保护剂硫糖铝，
肺炎的发生率比给予中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物要低。也有研究提示硫糖铝对ICU病人的应急性
出血的预防作用强于抑酸剂和H，受体阻断剂。
9．交叉
感染和移生 交叉
感染在院内病原菌的播散中起着重要作用，革兰阴性细菌、金黄色葡萄球菌是引起交叉
感染的主要细菌。在医院的环境中，危重症患者和医院医务人员的手、手套上经常出现较高浓度的细菌。所以，与病人接触前后洗手是暂时除去细菌的有效方法。让医院里的人都洗手可能很困难，有学者提倡戴手套、穿隔离衣来接触病人，并且证实能明显减少儿科加强病房的院内
感染发生率。如果戴手套，在接触两个病人中间应换手套。
10．用抗生素选择性抗污染 选择性去除消化道的污染(SDD)，目的在于预防咽喉部和胃内寄植的需氧革兰阴性菌。SDD方法通常包括系统的抗菌药治疗，如头孢氨塞、甲氧苄氨嘧啶和喹诺酮类，以及联合应用局部难于吸收的抗生素，如氨基糖苷类、多黏菌素B和两性霉素B。
11．炎
军团病菌
肺炎的流行
肺炎
军团病菌
肺炎可能在医院内流行，污染的冷水塔或污染水： 原是免疫抑制的危重病人、正在应用糖皮质激素病人的高危因素。医源性
肺炎
军团病菌
肺炎发生的比例已经从0上升到14％。由于
肺炎
军团病菌培养、血清学和尿的抗原检查试验不作为常规，可能会低估了
肺炎
军团病菌
肺炎的发生率，其死亡率是40％，高于社区获得性
感染的两倍。有人认为
，吸入气雾剂、淋浴水龙头和呼吸治疗设备的污染是主要的传播方式。Blau等人发现，
肺炎
军团病菌
肺炎的高危因素还有鼻胃管、抗酸药／H
2受体阻断剂、夏季、糖皮质激素、细胞毒药物和预先没有使用抗生素。更近期的研究显示，饮水中的
肺炎
军团病菌的电泳条带与病人的相同。通过降低水源中
肺炎
军团病菌的水平，以及使用消毒的水，服药和经鼻胃管送食物可减少
肺炎
军团病菌
肺炎的发生。
现在对接受
机械通气治疗的危重症患者的院内获得性
细菌性肺炎的认识已前进了一大步，检测的数据对于控制病因、了解流行趋势和新药耐药的产生很有帮助。新的
分子生物学技术有助于明确医院内菌群及发生寄植的机制，还有助于了解病原菌与机械的、体液的和肺细胞防御之问的相互作用。抗生素的应用和对VAP的预防策略在
机械通气患者中是十分必要的。
院内获得性
肺炎的诊断问题仍然是临床实践中的一个重要问题。应进一步寻找非侵入性的诊断方法，支
气管肺泡灌洗和保护l生毛刷或定量气道内抽吸等意义比较大，造价较高的方法也是很必要的，并且应该进一步改进控制
感染的策略，如保持病人半卧位，用经口
气管内插管代替经鼻插管，采用经口胃管，不用经鼻胃管。声门下分泌物抽吸可以减少VAW1000通气的发生率。 营养支持的有效处理与最适合的插管方法之间的匹配情况应进一步研究。应鼓励医护人员应用呼吸道预防方法防止呼吸道病原菌的传播，直至诊断明了。进一步研究危重病人抗生素应用的方式、方法及给药时间等。改进ABDS的处理策略，用免疫治疗方法来对抗院内
感染的病原菌或宿主的细胞因子可能会减少病人的发病率和死亡率。
(二)微生物学原因
上呼吸道与下呼吸道不同，口咽部经常有需氧菌和厌氧菌寄植，
气管插管几天后，患者的下呼吸道及远端支
气管内也会有病原菌寄植，除胃液反流
吸入外，大多数厌氧菌来自口咽部。病原菌侵入的第一步是，上呼吸道内来自胃肠道和气雾剂及医护人员手上的菌群过度寄植，加上上皮细胞表面一些生物化学方面的变化，可以使病原菌永久性寄植。第二步，病原菌随
气管内插管气囊以上的分泌物一起进入下呼吸道。第三步，病原菌黏附到适当的受体上，并且没有被机体的特异性和非特异性防御功能所清除。引起VAP的病原菌变化较大(表4-16)，与患者的基础疾病、抗生素的预防应用、上皮上寄植的菌群和诊断方式有关，其中有25 ％为多种病原菌的混合
感染。
1．需氧革兰阳性球菌MSSA(甲氧西林敏感金葡菌，methicillin-sensitive staphylococ CUS aureus)引起的VAP最为常见，约占革兰阳性球菌的78％，占所有分离菌的41％，多见于
昏迷患者。在
气管内插管的患者中，鼻黏膜上病原菌寄植为VAP的首要危险因素。MSSA
感染多发生于有脑外伤史的病人。未使用过肾上腺皮质激素的患者以MSSA
感染多见。MSSA的特征性表现有X线胸片上空洞形成，并且空洞周围有数个高密度灶，胸膜常受浸润，半数以上为脓胸。MSSA引起的VAP与社区获得性MSSA
肺炎的明显不同在于，前者有较高的死亡率，后者死亡率低。
MRSA(耐甲氧西林金葡菌，methicillin-resistant staphylococ chsaufehs)的
感染近10年来已日益常见，成为重症患者的主要问题。有研究表明，MRSA与MSSA具有相同的毒力，相同的黏附性和致病力。1994年Rello等研究发现，两组条件相同的病人中，MSSA组38例，MRSA组11例。MRSA组大多应用过肾上腺糖皮质激素，
机械通气6天以上，年龄大于25岁，或患有慢性
阻塞性肺气肿，且接受抗生素治疗48小时以上。相反，MSSA组大多只有
颅脑损伤。临床表现中MRSA
感染以
菌血症、
败血症更多见，与假单胞菌属有较强的相关性，直接致死率高于MSSA组20倍。
其他革兰阳性菌中
肺炎链球菌
感染率可达20％，占VAP的5％。一般发生在
机械通气的1周内，且在应用了抗生素后很少出现，但也有死亡率增加的报告。肠球菌在革兰阳性菌
感染中占第三位，多出现于应用广谱抗生素和接受预防性抗微生物治疗时，引起了反复
感染。有研究报告还有溶血性链球菌、革兰阳性杆菌和厌氧菌的混合
感染。凝固酶阴性链球菌的假阳性率较高，应该与继发于
败血症
血栓性静脉炎的
感染相鉴别。
2．需氧革兰阴性菌
(1)流感杆菌：可以从80％以上的正常人上呼吸道中分离出流感杆菌，下呼吸道内发现的流感杆菌大多为非包裹性。没有包膜的流感杆菌具有更强的颊部和气道上皮细胞的黏附性。但是，体外实验发现，很低的抗生素浓度就能限制和防止该菌的寄植，所以说是否发生该菌的寄植可能与宿主本身的条件关系更大，如成年嗜酒、COPD或预先存在免疫缺陷。流感杆菌引起的VAP中只有15％ 的患者接受了抗生素治疗，但一半以上与多药耐受的铜绿假单胞菌相伴行。还常与MSSA伴行，可能是因为金黄色葡萄球菌产生了烟酰胺，后者有促进流感杆菌生长的作用。VAP出现的时间与抗生素的应用有关，如限制了抗生素的应用，流感杆菌
感染出现在
气管插管后10～8天；而一般性使用抗生素，则出现在
气管插管3天以后。流感杆菌是一种低毒力的病原菌，一般不引起死亡率的升高。
(2)铜绿假单胞菌：这种病原菌引起人们的特殊兴趣是因为它是最常见的革兰阴性菌，并且主要存在于危重VAP患者中，是
气管内插管合并
肺炎病人的主要死亡原因。近年来一些研究发现，革兰阴性菌的共同特点是：
①对呼吸道黏膜有更好的黏附性；
②具有更旺盛的增殖活性，并影响
气管、支
气管的分泌功能。分泌物能从多方面影响
气管支
气管黏膜细胞的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；
③多存在于
气管、支
气管水平，口咽部较少；
④更多存在于预先就有
营养不良的患者。
铜绿假单胞菌经常引起坏死性肺部损伤，同时伴有极度虚弱和反复发作的慢性经过。病灶通常呈弥漫性分布，
肺炎后期有双侧胸膜浸润。只有10％的病例可以得到阳性的血培养结果。
肺炎发生后，肺组织本身就开始了自身的修复，正常结构破坏后代之以纤维瘢痕组织。分析
铜绿假单胞菌感染所致VAP的危险因素表明，影响较大的因素有COPD、
机械通气时间超过8天、抗生素应用超过48小时。一般来讲，铜绿假单胞菌所致的VAP死亡率为55.3％，其中的70％直接死于
铜绿假单胞菌感染。
(3)包曼不动杆菌：也是非常重要的病原菌，病死率高，对多种抗生素都耐药，易发生流行。经常 向传播途径是手、污染的气雾剂和纤维支
气管镜。大多数病例发生在入院后的第二周，并圭 受了广谱抗生素的治疗。
(4)质沙雷菌：也是革兰阴性菌，其流行病学特点与铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌相同，又可引起地方性疾病流行。以上三种病原菌引起的死亡人数占革兰阴性菌引起的VAP死亡人数的90％以上。胸部X线显示局限性的片状
支气管肺炎，伴有均匀的小结节影，经常到
肺炎后胸膜浸润，肺脓疡和脓胸很少见到。
(5)市炎克雷伯杆菌：在美国已成为医院内
肺炎的第二位原因，并且能大量产生ESBLs(超广谱β内酰胺酶，extended-spectrum-lactamases)，ESBLs是引起β内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因，肠道病原菌中的其他菌群较少产生ESBLs。
肠道
细菌性肺炎最易发生流行，传播的途径是水疗法和医护人员的手。还有一些肠菌属，如大肠埃希、变形杆菌、弗氏柠檬酸杆菌等均可见于
气管插管病人，但它们的
肺损伤作用是有限的。军团菌引起的VAP也有报道，病原菌主要来自污染的水、冷水塔和医院附近的土壤等。
3．氧菌尽管医院内获得性
肺炎中
厌氧菌感染可达3.5％，但是
气管内插管患者的发生率很低，并且多集中在插管后2～3天。尤其是长期进行
机械通气的病人更少见，除了大量支气
管吸入情况外，厌氧菌对VAP的影响是很有限的。
4．他机会性
感染病原体除非在高度免疫抑制的病人，一般
卡氏肺孢子菌和病毒不会引起V P。念珠菌普遍寄植于呼吸道，但很少引起VAP。Fagon等人的研究发现，在ICU病房中，患有念珠菌VAP的病人在年龄、疾病严重程度和基础疾病方面无明显不同，但与糖皮质激素治疗和抗生素的应用呈明显的相关性。烟曲菌
感染易在
营养不良和糖皮质激素治疗的病人中发生。真菌性
肺炎的发生率不高，但会发生暴发性流行，且预后差。引起VAP的病原菌很多，随接受调查的人群不同而有变化，但似与
机械通气的时间有一定关系，把VAP定义成早期发生和晚期发生两类。早期发生VAP指的是
机械通气后4天内发生VAP，通常为
肺炎链球菌、流感杆菌，有时还有卡他莫拉菌。相对而言，晚期VAF发生在入院3～4天后，通常为铜绿假单胞菌、不动杆菌或肠球菌属或金黄色葡萄球菌。其中，需氧革兰阴性细菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌对多种抗生素耐药。
诊断思路
(一)放射学标准
X线胸片示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。新的浸润病灶指开始
机械通气48h后或拔除
气管导管48h内出现的病灶。
(二)细菌学标准
气管吸出物定量培养阳性，菌落计
数≥103／ml。如果以痰作为细菌学检查标本，则必须符合以下标准：每低倍镜
视野白细胞>25个，鳞状上皮细胞<10个。当临床和细菌学标准符合而无放射学浸润时，则诊断为化脓性
气管支
气管炎。当仅有细菌学检查阳性而无临床和放射学表现时，则考虑为细菌寄植。VAP的诊断在一定程度上依靠病原学的证据，研究表明侵入性检查(保护性毛刷、经纤维支
气管镜支
气管肺泡灌洗、经皮肺针吸术和肺活检)及非侵入性(定量
气管内抽吸物)培养结果的一致率可达71％。
