妊娠合并甲亢心,易漏诊?怎么办?

来源:心在线作者:李燕娜时间:2018-04-11 阅读:9855评论:0赞:1 有0人参与

  在6月6日举办的2015年心血管疾病药物治疗高峰论坛上,北京安贞医院李燕娜教授针对妊娠合并甲亢性心脏病临床诊治的相关问题,为我们带来了精彩且实用的演讲。


一、妊娠合并甲亢性心脏病的诊断


  (一)妊娠合并甲亢的诊断


  1. 病史


  妊娠合并甲亢的孕妇多在妊娠前已确诊,仅少数孕期发病或孕前发病未得到诊断,故应详细询问病史。


  2. 症状和体征


  当妊娠期孕妇出现以下症状和体征时,应考虑合并甲亢:


  (1)孕妇情绪不安、易怒、多虑、易激动、怕热。


  (2)孕早期难治性的妊娠剧吐,孕中期仍有明显恶心呕吐。


  (3)食欲良好、进食增加的情况下,孕妇体重不能按孕周增加,甚至体重下降,大便次数增多或稀便。


  (4)四肢近端肌肉消瘦。


  (5)皮肤潮红、皮温升高、湿润多汗,眼球突出,手抖,且休息时心率超过100次/min。


  (6)脉压差> 50 mmHg。


  (7)胎儿生长缓慢,小于孕周。


  (8)睡眠时脉率加快。


  (9)病情严重时可出现高血压、心脏病及精神症状。


  3. 实验室检查


  (1)甲状腺功能测定


  甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的重要手段,妊娠妇女疑有甲亢者应及时进行甲状腺功能检查。目前临床的诊断标准为:


  ①基础代谢率>30%。


  ②血清蛋白结合碘>0.32~0.63% μmol/L。


  ③TT3、TT4明显升高(即高于非孕期正常高界值的1.5倍),FT3、FT4升高。


  ④血清TSH<0.1 mU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,并排除妊娠甲亢综合征。


  (2)甲亢病因学相关检查


  确诊甲亢后,应进一步明确甲亢的病因(Grave病最为常见)。血清学检查可检测抗TSH受体抗体(TRAb)和抗甲状腺自身抗体,主要有甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。尤其需要注意的是,妊娠期禁止做甲状腺吸碘试验。


  (二)妊娠合并甲亢性心脏病的诊断


  妊娠合并甲亢妇女出现下列一项或一项以上症状或体征,并排除其他原因的心脏病,即应诊断妊娠合并甲亢性心脏病:


  1. 心脏扩大,甲亢控制后心脏改变多可恢复正常。


  2. 心律失常。常见心房纤颤、阵发性或频发房性或室性早博,也可出现房室传导阻滞或病窦综合征,甚至出现阿斯综合征。


  3. 心力衰竭。左心或(和)右心衰竭均可发生,以右心衰竭较常见。


  4. 心绞痛或心肌梗死。


二、妊娠合并甲亢性心脏病的治疗


  (一)控制甲亢


  1. 药物治疗


  (1)丙基硫氧嘧啶(PTU)应作为治疗的首选用药,最大剂量为50~100 mg/d,Q8h。


  (2)甲硫咪唑(MMI)可作为孕中晚期的优选药物。最大剂量为20 mg/d。


  需要注意的是,MMI可导致胚胎发育不良而出现畸形,故早孕期应禁用。治疗初期应每2周检测一次甲状腺功能,以后可延长至2~4周/次,症状改善后剂量逐减,直至维持量(PTU 50 mg/d,MMI 5 mg/d),甲状腺功能正常数周后停药。一般主张维持治疗至32周,以避免复发。一旦复发,可再次用药。


  2. 手术治疗


  (1)适应证:对抗甲状腺药物(ATD)过敏、需要大剂量ATD方可控制、无法依从ATD治疗的患者,考虑给予手术治疗。


  (2)注意事项:手术时应测定孕妇TRAB滴度,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性;术前推荐应用β受体阻滞剂和短期碘化钾液。


  3. 同位素131I治疗


  放射性同位素131I可被孕10周后胎儿的甲状腺浓聚,影响胎儿甲状腺发育,并有致畸作用,因此,孕期禁用。若在孕10周后不慎接触131I,应劝告终止妊娠。坚持妊娠者,可行脐带穿刺,测定胎儿甲状腺素水平及超声监测胎儿甲状腺大小,以决定妊娠是否可以继续。对严重病例需立即控制病情者,可采用ATD和放射性碘联合治疗。


  (二)控制心律失常


  可选用β受体阻滞剂如普萘洛尔,也可选用超短效β1受体阻滞剂艾司洛尔,还可推荐应用拉贝洛尔静脉滴注。


  (三)控制心衰


  首先应限制钠盐的摄入;同时给予利尿剂和血管扩张剂,以减轻心脏负担;使用强心药物,如洋地黄。


  (四)其他治疗


  1. 若患者躁动不安,可适当使用镇静剂。


  2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁动,但应注意直立性低血压的发生。


  3. 注意预防和治疗感染。


三、终止妊娠的指征


  1. 妊娠早期即发生心衰者。


  2. 心脏明显扩大者。


  3. 经治疗,心衰控制不理想或反复发作者。


  4. 重度甲亢经ATD治疗效果不佳,或对ATD过敏、有不良反应又不宜手术者。



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