肛周化脓性汗腺炎---不容忽视的少见病

来源:金黑鹰肛肠外科专家作者:时间:2016-08-16 阅读:12834评论:0赞:0 有0人参与

一、流行病学及中西医病因、病理

化脓性汗腺炎(Hidradenitis suppurativa,HS)是一种慢性复发性炎症性皮肤疾病,本病常被混淆而不易识别,因而也常被误诊而不加重视。1832年,由Velpean首先提出并于1864年由其命名。1990年wiltz作了详尽的临床报告以来,该疾病才逐渐得到认识和重视。化脓性汗腺炎发病率为1-4%,近年来该病发病率逐年增加。女性明显多于男性,疾病最多发生在20-29岁的女性,49岁发病率骤降。女性患者主要累及腋下、乳房下和腹股沟区,而男性更多发生在肛周或会阴部。本病有遗传易感性,与肥胖、吸烟和炎症性肠病相关。本病影响毛发和存在顶浆分泌腺的皮肤。肛周化脓性汗腺炎是指肛门周围皮肤大汗腺反复感染化脓形成的慢性蜂窝组织炎样皮病,最终引起肛周、臀部、阴囊或骶尾部广泛复杂性窦道,中医又称为“蜂窝瘘”、“串臀瘘”。

1.中医病机

肛周化脓性汗腺炎多因风热之邪外袭,兼之内有湿热,以致气机不畅,湿热邪毒蕴结于病所而发。本病的辨证,每与患病之新久有关。早期多属湿热蕴结,日久则气血耗伤,而多属于正虚邪恋。

2.西医病因病理

人体大汗腺有较复杂的腺管,一般位于真皮深度,分布在腋下、腹股沟、阴囊、颈后、会阴部和肛门周围。分布在肛门周围的大汗腺约占11%,这种大汗腺由毛囊发育而来。当全身或局部的汗腺分泌功能障碍,或局部浸渍,汗腺发生角化性阻塞,局部细菌感染,即可引起化脓性汗腺炎。若多数腺体均有严重的感染,即可发生脓肿。自然破溃或手术切开后,可形成多发性窦道及瘘道。由于肛门周围的皮下毛囊与汗腺之间有导管相通,并和淋巴管相连,炎症可沿淋巴管或导管向会阴、臀部蔓延,形成广泛性脓肿和蜂窝织炎。反复感染即造成慢性化脓性汗腺炎,在皮下形成复杂性窦道和瘘管(图12-1,12-2)。出汗过多、皮肤脏污及摩擦、搔抓等可为本病诱因。病理表现早期为大汗腺及其周围的炎性改变,常见在大汗腺及其扩张的导管周围白细胞浸润,腺体和真皮有时可见成群球菌。此后累及小汗腺,血管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润,最后形成脓肿,腺体被破坏,腺体周围有异物巨细胞浸润,愈合区域可见广泛纤维化,附属器官亦被破坏。

本病因反复发作,若疏于治疗则有恶变倾向,因此主张尽早治疗。

肛周化脓性汗腺炎---不容忽视的少见病

图1 化脓性汗腺炎

肛周化脓性汗腺炎---不容忽视的少见病

图2 化脓性汗腺炎伴感染性窦道形成

二、诊断和鉴别诊断

(一)临床表现

初起肛门周围皮肤表面可见汗腺、毛囊一致的小硬结,红肿疼痛,化脓后多自然破溃,流出糊状有臭味的脓性分泌物。炎症时轻时重,反复发作,逐渐形成皮下窦道或瘘管。由于慢性炎症的刺激,病变部位皮肤变硬,肥厚,呈暗紫色,表面凸凹不平,常见有多个大小不等的窦道开口,按之有脓液流出。其中一部分可转化形成瘢痕。当炎症侵犯肛门括约肌,可造成括约肌纤维化,影响括约肌功能,但病变多不累及肛管和直肠。当继发感染呈急性炎症时,可有发热、头痛、全身不适等。平时表现为慢性病容,贫血、消瘦、低蛋白血症,病理组织学检查为慢性炎症。化脓性汗腺炎Hurley分期:

Ⅰ期:单发或多发的孤立性脓肿形成,不伴窦道和瘢痕;

Ⅱ期:≥1个复发性脓肿,伴有窦道形成和瘢痕;

Ⅲ期:多个窦道相互联通和广泛脓肿形成。

(二)诊断与鉴别诊断

本病易与肛瘘、肛周脓肿及藏毛窦混淆。据wilts统计报告,误诊率为81%,其中37%诊为肛瘘,28%诊为潜毛囊窦道,16%诊为肛周脓肿。

据临床实践和体会提出诊断和鉴别诊断的参考依据。

1.病变区有多个窦道开口 皮内的窦道相互交通,但多不累及肛管和直肠,此点可以和肛瘘相鉴别。其病变区的皮肤受慢性炎症的影响,逐渐增厚、变硬、呈暗紫色。由于瘘口处瘢痕形成,纤维收缩使皮肤下凹造成整个病变区凸凹不平。

2.全身症状轻 因为汗腺的分布是弥散的,因此,感染病灶广泛,但很少导致败血症,此点和软组织蜂窝织炎等有所区别,也可以和克罗恩病相鉴别。

3.无囊性肿物或波动感 无论早期或晚期都不能通过肛门直场指诊扪及,此点可以和肛周脓肿等鉴别。

4.窦道方向 纵横交错而潜毛囊窦道多以毛囊方向为中心。

(三)辅助检查:腔内超声检查见瘘管浅表,位于皮下组织,未深及肌肉筋膜,不合并肛瘘发生时,多不与肛门肛窦相通,此为二者鉴别要点。

三、治疗方法

肛周化脓性汗腺炎的治疗,初期以抗感染治疗为主,成脓后或形成窦道,反复感染者,以手术彻底切除炎症累及的大汗腺组织为主。其他药物如抗雄激素药物、免疫抑制剂治疗等在其他部位病变治疗中有所涉及,均缺乏大样本研究,证据级别不高,每种疗法总有一些疗效确切的证据。

1、抗感染治疗

抗感染治疗应该是HS的一线治疗方案。本病机理为急性或慢性炎症反应,因此抗感染治疗通常有效。抗生素可根据培养加药敏决定,但由于临床抗生素耐药性,且病变部位长期慢性炎症刺激,局部组织纤维化明显,药物浸润困难,抗感染治疗可能无法完全控制病情,故提倡早期治疗。阿莫西林、头孢菌素类、克林霉素、利福平、四环素、他克莫司等规范用药(口服或局部用药),可以对赫尔利Ⅰ期的患者起到控制感染的作用,宜早期介入,在皮肤出现疼痛、硬结甚至更早即开始足量用药,可以减轻疼痛,阻止炎症向脓肿的转化。脓肿形成并决定采取手术治疗前,预先一周抗感染治疗,可以有效控制炎症,区分炎症组织和脓肿组织,避免术中过度损伤正常皮肤。在疾病慢性发作时,长期(10周)抗感染治疗(克林霉素-利福平)可以减少脓肿再次形成,之后可用四环素维持缓解。甲硝唑对于伴有恶臭味的患者有效。

2、手术治疗

本病的治疗关键是广泛切开窦道或瘘管以及切除病灶周围的汗腺结构。手术方式较多,如切除腺体顶端,搔刮并旷置窦道(瘘管)、窦道切开,切除病变腺体,保留正常皮肤,开放创面或关闭创面。对于病灶的切除面积较大者,可行植皮、转移皮瓣治疗;患者全身情况较差,可行结肠造口,暂时粪便转流。因为这些窦道一般不通过肛管直肠,可一次性全部切开,彻底搔刮管壁,术中用大量的双氧水及洗必泰液反复冲洗。因皮肤或皮下有较多窦道,故应注意探查切除,以免遗漏。切除时,既要范围广泛,使窦道彻底开放又要尽量保留皮岛或真皮小岛,以利于伤口的愈合。

3、抗雄激素治疗

没有足够的证据支持化脓性汗腺炎患者使用抗雄激素治疗。对于疾病分期为轻中度(赫尔利I、II期)、抗感染治疗无效的女性患者或激素水平异常的女性患者可考虑抗雄激素治疗。

4、类固醇治疗

早期皮损局部使用类固醇软膏(如去炎松)可以迅速缓解局部症状。大剂量抗生素控制不佳的患者可全身性使用类固醇,阻止硬结形成脓肿。类固醇治疗需要尽快减量并撤药。

5、肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗

有证据支持对于进展期化脓性汗腺炎静脉注射英夫利昔单抗治疗(赫尔利Ⅱ、Ⅲ期)。疾病影响到患者的日常活动且抗感染治疗无法控制的化脓性汗腺炎,可采用静脉注射英夫利昔单抗,尽管其价格昂贵且副作用显著。也有研究用阿达木抗体每周一次使用治疗重度HS,疗效优于安慰剂组和每两周一次阿达姆抗体治疗的患者。

6、其他疗法

大剂量锌盐(葡萄糖酸锌90mg,分3次用于治疗痤疮)可能对浅表开口的皮损有效,维甲酸局部用药也有成功案例。

7、中医中药治疗

口服中药:疾病初期以解毒祛湿,活血通络为主,日久则宜补益血、托毒消肿,并宜结合采用外治法。宜用常用秦艽丸、梅花点舌丹、犀角化毒丸、大黄蛰虫丸、全蝎僵蚕散等内服治疗。还可用外敷药局部治疗,常用水调金黄散或三黄液湿敷。

(1)湿毒内蕴

一般见于本病之早期。局部红肿灼热疼痛,常伴有恶寒发热,口干渴,纳呆,小便黄赤,大便干结。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数或弦数。

治法:清热去湿,解毒散结。

方药:黄连解毒汤合五味消毒饮加减

处方:黄芩、柴胡、金银花、野菊花、夏枯草、连翘、蒲公英、紫花地丁、山栀子、黄连、白花蛇舌草、生牡蛎30克(先煎)、生甘草

(2)正虚邪恋

多见于疾病后期,患病日久,缠绵难愈;发作时局部仍可见红肿灼热疼痛。可伴有面色晄白,神疲,倦怠乏力,气短,纳呆。舌质淡,少苔,脉细或细弱。

治法:补益气血,托毒消肿。

方药:托里消毒散加减

处方:生黄芪、党参、当归、金银花、连翘、赤芍、炒穿山甲、皂角刺、生甘草等。

述评:化脓性性汗腺炎发病部位主要深及真皮,肛周化脓性汗腺炎往往易误诊为复杂性肛瘘,延误治疗,因此充分利用腔内超声等检查可以明确诊断,合理治疗。肛周病变以手术切除为主,对于顽固性病例,根据具体患者选择恰当的药物治疗,避免炎症扩散、反复刺激引起疾病恶化。此外,饮食调理、体重控制和条畅情志作为健康教育,是良好的辅助治疗手段。①饮食调理:祖国医学认为本病为湿热毒邪郁结于皮毛腠理而发病。患者应多进食新鲜果蔬,禁食辛辣刺激及高热量食物饮食,避免助生湿热,影响疾病愈合;②控制体重:本病易发生在肥胖的人群,适当控制体重,可能改善患者内环境的代谢紊乱;③条畅情致:目前已有许多研究重点关注华农性汗腺炎对患者的心理影响,发现约30%的患者有抑郁倾向,甚至影响社交功能,因此,适当的心理疏导可以帮助患者建立正确的疾病观,益于治疗。

金黑鹰 章蓓主编《实用肛肠病学》


小提示:87%用户已下载掌上医讯App,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载App

(本网站所有内容,凡注明来源为“掌上医讯”,版权均归掌上医讯所有,欢迎转载,转载请注明出处,否则将追究法律责任。凡是本网站注明来源为其他媒体的内容为转载,版权归原作者所有,转载仅作分享,文章观点不作为掌上医讯观点,如有侵权,请及时联系我们,联系电话:0532-67773733)

共有0人参与讨论

最新评论

扫描关注掌上医讯微信,获取最新医学资讯

青岛掌上医讯信息技术有限公司 版权所有 ©   鲁ICP备15017341号-2