近日 Marwah Abdalla 博士等人在 NEJM 杂志的 CLINICAL PROBLEM-SOLVING 版块分享了一则精彩的病例，患者病程中出现多次误诊，最终通过多项辅助检查等得以确诊。

 67 岁男性，因气紧、喘鸣、咳嗽及呼吸困难 3 天就诊，20 年前有类似病史，由霉菌、毛、草及豚草过敏所致，诊断为哮喘，予曲安奈德、沙美特罗及氯雷他定治疗后病情稳定。

患者现肺部查体无异常，胸部放射学检查未见异常。予泼尼松逐渐减量（2 周）治疗哮喘发作，治疗中症状减轻，停药后复发。遂再次接受泼尼松减量治疗，并诉泼尼松剂量低于 20 mg/d 时即有症状复发，并渐有乏力、关节疼痛、体重减轻及肺左下象限疼痛。

患者既往有高血压、高胆固醇血症、结肠腺瘤、良性前列腺增生及静脉剥脱致慢性下肢水肿病史。

胸部、腹部及盆腔 CT 示：左肺浑浊化及直径 6 cm 的脓肿，未提示实变。

入院几天后，患者鼻尖右侧出现紫色质软结节（图 1），于 3 周内直径增至 1.5 cm。皮肤科查体：Fitzpatrick II 型皮肤，右鼻侧壁 1.5 cm 直径的紫罗兰色结节。结节表面覆有鳞屑，呈波动性，深触质软，可挤出粘液脓性分泌物。经患者同意，切除鼻腔病变，组织病理表现为分化良好的角化棘皮瘤样鳞状细胞癌。

图 1. 右鼻侧壁 1.5 cm 直径的紫罗兰色结节。

肺部 CT 血管造影示右肺下叶节段性肺栓塞及左舌叶团块物质（ 4.5 cm × 2.7 cm ），无淋巴结肿大。后予依诺肝素治疗。PET 示 FDG 在右侧鼻腔病变处明显浓集，在肺部肿块处呈中度活性（图 2）。

图 2. PET 示 FDG 在右侧鼻腔病变处明显浓集，在肺部肿块处呈中度活性。

肺部细针穿刺示坏死性肉芽肿性炎症。六胺银染色符合芽生菌病（图 3）。黏蛋白染色、抗酸杆菌染色、革兰染色及 Fontana-Masson 染色均阴性。再次复查鼻部活检结果，过碘酸希夫染色证实为芽生菌病合并巨大假性上皮瘤样增生，病理似鳞状细胞癌（图 4）。芽生菌抗原尿液酶联免疫分析检测为阳性。

图 3. 肺部细针穿刺 六胺银染色。

图 4. 鼻部过碘酸希夫染色。

诊断：皮炎芽生菌病。

患者随即接受伊曲康唑治疗共 6 月，其症状于第 1 月内近乎消退，治疗 3 月后肺实质异常显着改善。芽生菌尿液抗原水平缓慢下降，在治疗结束时检测阴性，1 年后仍无临床症状。