腹腔镜左半结肠癌根治术存在的争议

来源:普外空间作者:时间:2017-08-04 阅读:8795评论:0赞:0 有0人参与

作者:王振军

文章来源:中华胃肠外科杂志,2017,20(6)

左半结肠毗邻脾脏下极和胰体尾,脾曲结肠的游离主要涉及以下3个层次,即侧面及上方的膈结肠韧带和脾结肠韧带、后下方的横结肠系膜左侧部分和附着于胰尾及脾蒂下部、胃结肠韧带的左侧部分。

在手术中,由于涉及多个解剖平面,结构复杂,游离脾曲的难度较大,易造成脾脏、胰体尾等脏器副损伤和术中意外大出血。因此,很多著名的腹腔镜结直肠手术临床试验都把左半结肠癌排除在外。而国内外的著名学者郑民华、Frame等都先后在手术中尝试不同的方法,探索如何更好地显露脾曲结构,方便脾曲的游离。

对于腹腔镜左半结肠癌根治术,采用的体位和手术入路存在一定的争议。

目前常用的手术入路主要有3种:

(1)外侧入路,从降结肠外侧的侧腹膜开始自下而上、自外而内地沿Toldts筋膜分离整个降结肠及脾曲结肠;

(2)前方入路,于横结肠中部打开胃结肠韧带,进入小网膜囊,向左分离,直至脾曲结肠彻底游离下来;

(3)中间入路,于肠系膜下动脉起始部的右侧打开结肠系膜,根部处理左结肠动脉后进入Toldts间隙,向上、向外扩展间隙,于胰腺下缘处打开横结肠系膜前叶,进入小网膜囊,继续向左完成脾曲结肠的游离。

有专家回顾性对比了腹腔镜下3种不同的手术入路游离脾曲,认为前方入路比中间入路和侧方入路在术中及术后并发症发生率方面更低。

外侧入路的优点与传统开腹手术的路径相似;缺点是解剖系膜时容易误入肾后间隙,也存在胰体尾暴露不清,易将胰腺组织误认为脂肪组织而损伤的可能。前方入路的优点是操作简单,胰体尾解剖结构显露比较清楚;缺点是对于肥胖患者或大网膜与横结肠粘连较重者,游离过程比较困难。

中间入路优点是首先于根部结扎血管,符合肿瘤的根治原则,根部结扎了左结肠动脉后,沿血管鞘分离可以很顺畅地进入Toldts间隙,在分离Toldts间隙时将降结肠外侧腹膜、膈结肠韧带、脾结肠韧带及横结肠系膜都予悬空游离,使得接下来的离断非常方便,且胰体尾下缘能够清楚辨认,操作省时,不易造成副损伤;缺点是操作较复杂,对解剖层次的要求比较高。

根据我们开展腹腔镜左半结肠癌手术的经验,中间入路是相对比较安全、方便和常用的;并且3种入路方式经常是互相配合、综合运用的。

对于腹腔镜左半结肠癌手术的血管处理和淋巴结清扫范围,也存在一定争议。

原则上讲,左半结肠癌根治术应包括:清扫肠系膜下动脉根部的中央淋巴结组,根部处理左结肠动脉,甚或1~2支乙状结肠动脉。但是对于横结肠近脾曲肿瘤,其淋巴引流方向除了肠系膜下动脉根部以外,还有向结肠中动脉根部的方向,仅清扫上述范围可能不足,还需要加做结肠中动脉根部淋巴结清扫,结肠中动脉左支的切除。

同样道理,如果癌灶距离乙状结肠较近,则还可能需要清扫乙状结肠动脉的淋巴结,切除乙状结肠血管。在手术中,一定要注意相应的动脉弓是否存在缺失并导致血液循环障碍的潜在问题,另外,术中还需要充分游离相应的结肠,如横结肠及肝曲或者乙状结肠和直肠上段,以保证吻合口无张力。

总之,腹腔镜左半结肠癌根治术操作难度较大,手术中需要根据患者和癌灶的具体情况调整手术策略,要求术者具备较丰富的腹腔镜手术经验的积累。

参考文献【略】


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