患者男，53岁，因“右足压砸伤、疼痛、出血1小时”入院。

一：病例特点

1、患者伤后无昏迷、恶心、呕吐等症状，精神可，大小便无异常。

2、查体：

（1）脊柱生理弯曲存在，无压痛、畸形，活动度良好。

（2）右足外关畸形，右足背可见大面积组织缺损，皮肤呈不规则逆行撕脱，撕脱皮肤颜色苍白，感觉丧失，创面见黑色树枝状物附着于创面，污染重。

（3）近端创缘不规则，肌腱断端外露，伤口出血活跃，见血管神经肌腱抽出、缺损。

（4）远端抽出肌腱呈马尾状，骨质外露，1-5趾端毛细血管反应慢，各趾伸趾活动功能丧失，踝关节活动受限，右足底内侧部分皮肤脱套，皮下淤青，颜色青紫，温度、张力较低，血运欠佳，余未见明显异常。

二：辅助检查

1、右足X线片示：右足第一趾骨骨皮质不连续，断端错位成角，第1-5跖跗关节脱位。

2、血常规：白细胞10.4010^9/L，中性粒百分比88%。

3、人血浆脂蛋白磷脂酶A2：204.60。

三：诊断

初步诊断：右足背皮肤撕脱伤伴血管神经肌腱断裂并部分缺损、右足第一趾骨开放性骨折、右足楔骨骨折、右足第1-5跖跗关节脱位。

鉴别诊断：患者明确外伤史，根据病史特点、症状、体征，诊断明确。

四：手术治疗

1、诊断明确。经认真术前准备，无手术禁忌症。

2、在腰麻下行右足清创+右足第一趾骨骨折复位内固定+右足第1-5趾骨跖跗关节脱位复位内固定+血管神经肌腱探查修复+石膏托外固定术。

患者伤口术后图片

五：微生物学检查

1、右足伤口取脓液细菌培养及鉴定，5-10%CO2环境培养24h，可见生长至2区粉红色菌落和1区黄色菌落。菌落镜下形态为革兰染色阳性球状至杆状。

5-10%CO2环境培养24h

革兰染色阳性球状至杆状

2、分别移纯两种不同形态菌落，5-10%CO2环境培养24h，然后在VITEK2—compact机器上机鉴定及质谱分析，两种细菌结果均为Rhodococcus equi（马红球菌）。

3、附加实验：

用改良Kinyoun抗酸染色可部分染成红色，需仔细观察。黏液型菌落CAMP试验呈强阳性。

改良Kinyoun抗酸染色可部分染成红色

黏液型菌落
CAMP试验强阳性

六：结果解释

1、红球菌在自然界分部广泛，可从土壤、水源、海洋环境以及吸血节肢动物肠道分离出该类菌。

2、红球菌属中最常引起人体感染的病原菌为马红球菌，由于它可引起马的肺部感染而得名，常常引起免疫力低下人群如艾滋病病人的呼吸道感染以及胸膜炎和败血症（约2/3的感染者也是HIV感染者）。

3、红球菌属为革兰染色阳性球状至杆状，其镜下具体形态与菌种、标本类型、生长环境及生长阶段有关。粉红色菌落和黄色菌落分别为黏液型和光滑型菌落。

4、红球菌用改良Kinyoun抗酸染色可部分染成红色，需仔细观察。黏液型马红球菌的CAMP试验呈强阳性，粗糙型菌落通常为阴性。

注意：如果鉴定评估不仔细，马红球菌很容易被错误鉴定为棒状杆菌而被认为无关紧要。

七：临床建议

根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）、美国《热病》抗微生物治疗指南、临床微生物学手册（第11版）：

1、治疗马红球菌感染时常联合使用抗菌药物，应用的抗菌药物包括氨基糖苷类、红霉素、亚胺培南、喹诺酮类、利福平和万古霉素。

2、利奈唑胺也可能有效，102株分离自人和动物的马红球菌体外药敏研究表明，利奈唑胺MIC为0.5-2.0ug/ml。

3、美国《热病》抗微生物治疗指南推荐：

  

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