颈内动脉T型闭塞的病因、临床表现、治疗及预后|一文总结

来源:中国临床神经科学作者:佚名时间:2018-11-22 阅读:2162评论:0赞:0 有0人参与

静脉溶栓治疗颈内动脉T型闭塞效果不佳,且临床预后较差。颅内颈内动脉闭塞具有不同的临床过程和影像学表现,颈总动脉闭塞时有部分病例可以观察到颈内动脉由代偿支供血,其临床症状较颈总动脉连带颈内动脉同时闭塞轻。使用无创影像学诊断颈内动脉闭塞有误差,诊断通常需要行血管造影检查。急性至亚急性期重复血管成像检查确定颈内动脉闭塞对启动二级预防至关重要。因此,深入了解颈内动脉T型闭塞的病因、临床表现、治疗及预后具有重要临床意义。

颈内动脉T型闭塞临床表现

颈内动脉T型闭塞患者临床表现多样,主要取决于血栓的类型、形态特点和构成、血流动力学异常、侧支循环建立情况。当颈内动脉颅内段分叉处急性闭塞时,约15%的患者侧支循环建立尚未完成,以至于由颈内动脉发出的大脑中动脉及大脑前动脉同时闭塞。多支动脉供血区域血流突然中断,形成病情凶险的大面积脑梗死。对侧偏瘫、偏身感觉障碍、凝视及意识障碍是该病最经典的特征,这些症状通常在数分钟至数小时表现。

急性颈内动脉T型闭塞患者为前循环缺血,累及大脑中动脉和大脑前动脉。基于大脑中动脉分支闭塞的位置,大脑中动脉梗死表现为对侧偏瘫、感觉丧失以及双眼同向凝视麻痹,累及左侧半球可出现失语。大脑前动脉梗死通常表现为对侧下肢无力和感觉障碍,若涉及胼胝体,也可表现为无动性缄默、意志减退、行为异常、尿失禁及失用症。大脑中动脉和大脑前动脉同时闭塞时,梗死面积大且经常发生恶性脑水肿和脑疝。当患者存在Willis环解剖变异出现胚胎型后交通动脉时,颈内动脉与其相连,闭塞时可出现大脑后动脉的P2段供血区域缺血,表现出后循环缺血症状。

大多数慢性颈内动脉T型闭塞患者是在偶然的常规神经影像学检查被发现,症状可以是断续的,从几周至几个月逐渐进展。此类患者常规行头颅CT或MRI检查可以发现颈内动脉分布区域、皮质或皮质下边界地区的梗死灶。患者通常无症状或可能出现TIA表现,如头昏、单眼视力丧失、一过性黑朦、感觉异常和失语症。病程慢性进展,可以通过建立侧支循环,以代偿逐渐闭塞的颈内动脉,从而避免重大缺血事件的发生。

颈内动脉不同分支闭塞引起的缺血性损伤和相关临床结局不同,以不同分支闭塞形态加以区分。MERCI研究中,应用数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)可以观察到颈内动脉起始部发出的不同血管闭塞,其形态各异:仅单独颈内动脉起始部闭塞为I型闭塞、颈内动脉伴虹吸部发出的大脑中动脉闭塞L型闭塞、颈内动脉伴虹吸部发出的大脑中动脉及大脑前动脉闭塞为T型闭塞,发现不同类型闭塞对急性脑卒中治疗存在影响(图1)。

颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄增长而发生变化,年龄越大,其迂曲度也越大。约90%的颈内动脉闭塞在颈内动脉虹吸部。颈内动脉虹吸部床突上段延伸出大脑中动脉及大脑前动脉,当急性颈内动脉颅内段虹吸部闭塞时,即所谓的“颈内动脉T型闭塞”。

颈内动脉T型闭塞的发病机制

1. 栓塞

急性颈内动脉T型闭塞常见于动脉粥样硬化斑块溃疡、动脉粥样硬化血管破裂、栓塞等。栓子通常来自动脉粥样硬化斑块、原位血栓形成或血小板聚集。血栓通常起源于颈内动脉起始部,随血液循环栓塞至下游远端。其机制可能是微小血栓堵塞远端的小血管,大型血栓堵塞大血管近端。

2. 血流动力学变化

血流动力学或血压的改变常见于心输出量减少或各种低血容量或降血压过快的患者。各种心脏手术如冠状动脉旁路移植术导致血液动力学异常,易引起急性脑缺血事件。在冠状动脉旁路移植术之前存在严重颈内动脉狭窄或颈内动脉T型闭塞可以导致更差的预后,需要明确的诊断和仔细的围手术期计划。

近端颈内动脉阻塞性病变更易引起血管远端低灌注(大脑前动脉和大脑中动脉供血区之间前分水岭、大脑中动脉和大脑后动脉供血区之间的后分水岭)。内分水岭缺血可表现为“串珠”样梗死模式。大脑前动脉和大脑中动脉供血交界处被认为是脑梗死的易感区,在低血压和脑灌注不足的情况下,易出现梗死。当患者有双侧颈动脉闭塞性疾病时,可出现双上肢瘫痪,称为“桶内综合征”。然而,在侧支循环尚未健全的情况下,异常血液动力学现象可能累及多个动脉供血区,引起大面积脑梗死和恶性脑水肿。

3. 侧支循环

颈内动脉T型闭塞后一级侧支循环血流通过Willis环代偿,是最重要的代偿途径,可迅速使左右大脑半球及前后循环的血流相互循环。除此之外,侧支循环还包括眼动脉、软脑膜吻合支及新生小血管代偿。颈内动脉T型闭塞,可伴随很严重的临床症状,但狭窄血管供血区域不一定发生梗死。颈内动脉T型闭塞的病因见表1。

表1 颈内动脉T型闭塞的病因

4. 动脉粥样硬化性血栓形成

动脉血栓形成与动脉粥样硬化相关,进而进展为闭塞性病变(表1)。通常,严重的颈动脉狭窄会造成血流动力学障碍,呈现出神经缺损症状。在罕见的情况下,颈动脉窦动脉粥样硬化血栓形成的逆行生长可以发展成颈总动脉的动脉粥样硬化性闭塞。

5. 心房颤动

心房颤动占心血管事件1/4,是心源性脑卒中的主要病因。其他病因包括左心耳血栓、心肌梗死后心输出量减少或主动脉弓动脉粥样硬化。

6. 颈内动脉夹层

颈内动脉T型闭塞的年轻患者(平均年龄25~45岁)中1/4病因为动脉夹层。颈内动脉夹层引起的脑梗死通常伴有颈部疼痛(40%~60%)。颈内动脉夹层的最常见病因仍然是头颈部外伤,其他原因如结缔组织血管病变、纤维肌性发育不良。颈动脉夹层通常涉及颈动脉球囊远端2~3cm的颈内动脉颈段。可能原因包括:频繁的颈部伸展动作、转动和外力拉伤等。颈内动脉夹层可导致假性闭塞,原因可能是动脉近端严重的狭窄性损伤而导致的颈段血液无法进入动脉远端。

7. 其他病因

颈内动脉支架术后可能发生动脉粥样硬化血栓形成。其他少见病因如医源性颈内动脉闭塞,在外科手术中行气囊阻塞或颈内动脉夹闭。

颈内动脉T型闭塞的检查方法

1. 电子计算机断层扫描血管造影(computerized tomographyangiography,CTA)

CTA作为早期筛查缺血性脑卒中与颅内出血的神经影像学方法,已被使用几十年。急性缺血性患者的早期CT特点为灰白质界限不清、岛带征和动脉高密度征等。CTA是一种可靠的无创成像技术,检测颅内血管狭窄的灵敏度为98%,检测颅内血管闭塞灵敏度为100%。CTA可用于检查大中型血管状态、在手术前确定血管内的血栓位置、评估和分级颅内动脉阻塞性病变。

为了更好地评估颈内动脉的颅内段,已经推荐使用多平面2D灰度图更好地区分骨和动脉。钙化的斑块形态畸形有可能强化假象,从而高估颈动脉狭窄的程度。最近发现一种新的检查自发性颈内动脉闭塞患者的CTA模式,以区分急性(<7d)和慢性阻塞患者(>30d)。观察到颈动脉壁或“颈动脉环征”的周边对比环增强与管腔内有低密度血栓,可作为评估颈内动脉闭塞患者缺血症状和治疗决策的潜在标志。

2. 颈动脉超声(carotidultrasound,CDU)检查

CDU是一种快速、简便、无辐射的检查方法。具有良好的空间分辨率和血液动力学信息。然而,CDU技术依赖于操作员的熟练程度,导致产生清晰度、分辨率等因素,明显弱于CT。CDU用于评估颈动脉狭窄的敏感度和特异度分别为75%和85%。CDU适用于研究动脉粥样硬化斑块的形态,识别具有栓塞风险高且具有异常出血和坏死异型的斑块。CDU可以快速区分急性颈内动脉闭塞与慢性颈内动脉闭塞。使用造影剂可以提高超声的准确性,并且可以更精确的测量溃疡斑块。CDU检查图见图2。

3. 经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)

TCD是一种超声技术,无创的评估脑内血流动力学。多项研究已经证明使用TCD实时检测颅内静脉闭塞或血栓栓塞病变,TCD还可用于测量血流速度,评估蛛网膜下腔出血中的延迟性脑缺血。不同的骨窗可以识别不同的颈内动脉段,包括颈内动脉中段(颞窗)和颈内动脉虹吸部(眶窗)。彩色多普勒超声下颈内动脉T型闭塞表现见图3。

TCD可以检测血液流向和侧支形成状况,特别是应用于颈内动脉闭塞患者。颈内动脉闭塞经常出现ECA和颈内动脉之间的侧支吻合,常表现为眼动脉及滑车上动脉呈反向血流。TCD还可以确定和量化远端血管中的微栓塞信号(micro-embolismsignal,MES),其表现为一种短暂的高强度信号(high-intensitysignal,HITS)。MES检测可高度预测脑卒中复发,而使用抗血栓形成治疗可以减少MES,降低TIA或脑卒中的复发。

此外,TCD可以实时评估血管运动反应性,确定脑血管储备和血流动力学稳定性,详细评估颈内动脉闭塞患者的动脉闭塞情况。许多关于TCD的研究中,血管舒缩反应受损与颈内动脉闭塞患者的认知功能障碍有关。

4. 磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)

MRA是一种无创性影像学技术,利用血液中运动的质子作为内在流动的标志物,使血管与周围组织形成对比,无需应用静脉对比剂,经计算机处理后得出图像,用于评估血管状况。MRA具有高空间分辨率,且多角度展现不同血管状态及侧支循环nguk情况。在各种可用序列中,MR三维时间飞跃(3D time offlight,3D-TOF)序列与可变翻转角的三维快速自旋回波(3D-SPACE)序列对神经、血管及其空间关系的显示具有较强的能力,是临床上最常用的两种检查序列。

对于造影剂过敏或肾脏疾病的患者来说,MRA检查是有益的。然而,不足之处在于MRA倾向于高估血管狭窄的程度。相比MRA,应用钆对比剂行增强MRA具有更短的检查时间和较少的患者运动伪影,解剖图像清晰。总而言之,评估颅内阻塞性疾病,增强MRA较TOF-MRA对颈动脉阻塞性疾病的评估更为准确。

5. DSA

DSA仍然是评估血管病变的金标准(图4)。在CTA或MRA上观察到的伪闭塞或假性夹层经常需要用DSA进行确认。然而,已经有研究提出对CTA各种模式的仔细评估,可以增加ICAO亚型的确诊概率,而不使用侵入性成像模式。

颈内动脉T型闭塞的治疗

急性颈内动脉T型闭塞继发的AIS患者多预后不良。单一静脉溶栓通常与血管低再通率相关,大多数患者功能得不到改善。血管内血栓切除术(endovascularthrombectomy,ET)已成为前循环中近端颅内闭塞AIS患者的治疗标准。有数据分析显示急性颈内动脉T型闭塞患者伴有或不伴有颅外颈内动脉的串联闭塞都能通过ET获益。

然而,颅外颈内动脉闭塞治疗方法存在争议。对于串联闭塞患者的最佳治疗方法,目前尚不能作出明确的结论。颅外急性颈内动脉T型闭塞的永久性支架置入和支架置入的时间安排仍然存在争议。类似,各种回顾性研究调查了急性颈动脉血栓内膜切除术或联合ET和血管成形术治疗有症状的急性颈内动脉T型闭塞的作用,报告了良好的再通率。然而,迄今尚未见随机试验报告。

治疗慢性颈内动脉闭塞亚急性和慢性颈内动脉T型闭塞的治疗方案包括:危险因素管理、抗血小板治疗、血管成形术、颈动脉内膜切除术、旁路手术。脑卒中风险因素管理如高血压病、糖尿病、高脂血症和戒烟等已被证明在减少脑卒中发生率方面是有效的。然而,没有证据表明外科手术在这些患者中有效。

然而,争论在于试验中的手术并发症发生率较高,导致了试验失败,但接受手术的患者30d内脑卒中复发率是显著降低的。因此,进一步减少手术并发症发生率是可以考虑的一项措施。有研究已经证明了颈内动脉T型闭塞患者行颈动脉内膜切除术的潜在益处,可以增加脑血供以及减少脑卒中复发的风险。

总结

➤ 颈内动脉是颅内重要供血血管,发生闭塞后患者的脑卒中发生率、病死率均较高。急性颈内动脉T型闭塞患者临床表现依赖于的颅内血流状况及血管的代偿性反应,评估缺血性脑血管疾病的严重程度、预测发生缺血性脑血管疾病的风险及治疗方法的选择具有重要意义。

➤ 急性颈内动脉T型闭塞治疗方法包括静脉溶栓及血管内血栓切除术。越来越多的临床研究证明,静脉溶栓结合血管内血栓切除术的这种桥接治疗,相比单纯静脉溶栓,可以使患者获得更好的临床预后,降低致残率和病死率。

➤ 为了减少围手术期的发病率和改善临床结果,未来的临床试验还可以利用血管内血管重建技术等更开放的神经外科治疗方法。

来源:张译丹, 伊然, 董齐,等. 颈内动脉T型闭塞的研究进展[J]. 中国临床神经科学, 2018(3).


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