皮质脊髓束病变:或可作为小灌注损害卒中患者溶栓的筛查指标

来源:医脉通作者:医脉通时间:2018-12-31 阅读:1840评论:0赞:0 有0人参与

轻型/小卒中(Minor stroke)的溶栓治疗面临两难选择。AHA 指南建议具有致残的轻型卒中患者能够从静脉阿替普酶治疗中获益。一项 meta 分析显示与未静脉溶栓治疗的患者相比,采取阿替普酶治疗的轻型卒中患者(NIHSS≤4)更可能有良好的预后。然而,一项初步调查的结果显示 NIHSS=2分是一个平衡点,这些患者是否采取溶栓治疗的一致性意见最小。此外,还有很多因素会影响医生的治疗决策,NIHSS评分不是唯一的决定因素。在过去的十年中,灌注成像已被证明有助于溶栓决策。然而,大多数临床试验主要集中在较大病变的患者身上。

最近一项针对小灌注病变(<15 mL)的急性缺血性脑卒中(AIS)患者的研究表明,与未采取静脉溶栓的患者相比。这些患者在溶栓治疗中没有明显的益处。然而,另一项研究提示阿替普酶显著改善了小卒中(NIHSS≤3)合并大面积半暗带患者的预后。这些研究似乎提示并不是所有的小卒中都能从静脉溶栓中获益,但是如果未及时采取再灌注会有一些患者发生恶化。因此,识别哪些小卒中患者需要采取积极的治疗是一种挑战。

迄今为止,结合影像学分析的缺血性脑卒中研究大多集中在低灌注和梗死核心病变的总体程度上,以决定溶栓治疗。不过,病变的部位对患者的功能预后起着重要作用。因此来自中国的学者Ying Zhou等进行了一项研究。他们分别评价了 灌注<15ml 急性缺血性卒中患者的皮质脊髓束(CST)灌注和梗死,目的在于探讨静脉溶栓对不同 CST 损害模式患者的获益和风险。并验证了CST损害模式可以预测溶栓受益患者的预后的假设。

研究概况

本研究是一项前瞻性研究。共纳入来自7个中心接受溶栓评估的急性缺血性卒中患者的数据,并由三位神经学家对CST内存在的低灌注和梗死进行了分类。良好的为90天改良Rankin评分0~1(mRS 0-1)。

主要研究结果:

➤ 共纳入2654例患者,其中407例患者的灌注损害<15ml,临床适合溶栓的患者243例。NIHSS 中位数评分为5分,312例(76.7%)患者达到了良好的预后。

图1 选取6位有代表性患者基线时的灌注 CT,包括组织残留功能达峰时间(Tmax)(左图),CBF(右图),半暗带(绿色区域)和核心(红色区域)图(中图)。右图还包括半暗带和梗死核心总体积,基线 NIHSS,和90天 mRS。研究人员选择了具有代表性的接近皮质脊髓束的病变层面。

图2 选取6位有代表性患者基线时的灌注磁共振影像图。包括组织残留功能(Tmax)图(左)、表观扩散系数(ADC)图(右)、半暗带(绿区)和核心(红色区域)图(中图)。右图还包括半暗带和梗死核心总体积,基线 NIHSS,和90天 mRS。研究人员选择了具有代表性的接近皮质脊髓束的病变层面。

➤ 阿替普酶治疗是患者达到优良预后的独立不利因素(阿替普酶治疗 72.0% vs 未治疗 83.5%; OR 0.541; P=0.025)。

➤ 对于无脑梗死的CST低灌注患者,阿替普酶治疗是获得良好疗效的独立有利因素(阿替普酶治疗 75.6% vs 未治疗 47.1%; OR 4.096; P=0.045)。在CST脑梗死患者中,阿替普酶治疗是患者达到优良预后的独立不利因素(阿替普酶治疗 30.6% vs 未治疗 88.9%; OR 0.002; P=0.003)。在未发生CST低灌注或心梗的患者中,阿替普酶治疗不是患者达到优良预后的独立影响因素(阿替普酶治疗 80.1% vs 未治疗 87.7%; P=0.258)。

表1 不同CST病变组与良好预后的关系

表2不同CST病变组患者良好预后的多变量分析

研究启示

在目前的研究中,主要发现在有资格接受小灌注病变(<15 mL)的AIS患者中,只有那些没有CST梗死的患者才能接受溶栓治疗。本研究结果发现:(1)CST低灌注和CST梗死均对患者的优良预后不利,(2) 阿替普酶治疗×CST错配有利患者的良好预后,(3) 阿替普酶治疗×非CST错配治疗对患者的良好预后并不是一个独立的影响因素。这些结果提示,在考虑小灌注病变(<15 mL)溶栓治疗时,关注CST病变具有重要的临床意义。CST是人脑运动功能的主要神经通路,因此对脑损伤患者保持良好的运动功能是必不可少的。

以往的研究表明,脑卒中后2~7天脑梗死扩散加权图像上的CST梗死体积程度预测了3个月的运动功能,提示与CST梗死急性期相关的运动功能损伤不太可能恢复。然而在其团队的上一项研究中特别将这一原则应用于CST,并证明在基线时低灌注的CST组织可以通过及时再灌注来挽救,而CST梗死组织可能是不可挽救的。此外,不再灌注、低融合的CST组织将发展为不可逆的损伤。本次结果进一步证实了CST在小灌注病变(<15 mL)的AIS患者中的这一不匹配原理,并强调溶栓对这些患者是有益的。

综上,对于适合静脉溶栓且小灌注损害的AIS患者,仅 CST 低灌注且不伴 CST 梗死者能够从静脉溶栓中获益,但这一结论需要更多的前瞻性研究进一步证实。对于患者的选择,不仅仅要单纯地评估病变体积,还应评估病变的位置,这样选择的患者可能是更理想的。

医脉通编译自:Ying Zhou, Ruiting Zhang, Shenqiang Yan, et al. Identification of Corticospinal Tract Lesion for Predicting Outcome in Small Perfusion Stroke.Stroke.2018;49:2683-2691.DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.021426.


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