来源：青海大学附属医院 

作者：姜军 

作者系青海大学附属医院肿瘤内科 医学博士，主任医师，硕导。CSCO -非小细胞肺癌专委会委员，CSWOG肺癌专业委员会委员。 “西部之光”访问学者。《中国高原医学与生物学杂志》编委。

最早接触医疗AI是前年我在北京做访问学者的时候，当时北京很多我们的同行已经开始和AI做“PK”，无论是在病理学还是影像学的阅片上，AI都取得了不错的结果，我们的同行基本认可AI可以达到副主任医师的水平，这么说水平还是相当高的。所以我对AI是闻名已久，未得相逢。有幸的是我们医院在去年5月份引进了Watson，通过使用Watson我的感触是相见不如闻名，感觉对它有点失望，我又是什么时候对它的印象发生改变了呢？就是通过几个病例。对于Watson的印象改变之后，我发现它可以做的事情非常多，这时候又重新对它一往而深。那么我经常用它做什么呢？就是让他作为住院医师和年轻医师的培训以及自身的提高，有时候还包括病例的质控，我的体会就是Watson对我们医生日常的行为规范有很大的作用。 

是通过哪些病例改变了我对Watson的看法呢？首先我们看第一个病例，一位41岁绝经前女性，2018年5月30日在天津市肿瘤医院行“左乳癌改良根治术”，术后病理诊断是浸润性癌，大小约3*3*3cm大小，脉管内可见癌栓，腋窝淋巴结17枚，其中三枚可见癌转移，免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER-2(1+)，P53（强阳性），Ki-67(阳性细胞>50%），CD34（血管+），E-CD（+）。这位患者的诊断是：左乳癌术后，分期为T2N1M0 IIB期。这对我们绝大多数医生来说是一例非常简单的病例，如果我们查询指南那么一般会选择AC-T或者TAC方案作为可考虑的化疗方案，但是当我在门诊接诊这位患者看到她使用的化疗方案后我非常的诧异，她在外科做的治疗，化疗方案为4周期的TC方案。     

我们看一下CSCO乳腺癌的指南，对于这样一位三阴性并且腋下淋巴结有三枚转移的患者，毫无疑问这是一位高复发风险的患者，指南推荐的I级治疗方案为AC-T，II级推荐为TAC或者FEC-T，III级推荐FAC使用6周期，这是最起码的要求。正是对患者使用的TC方案很不理解，觉得是不是自己出现了偏差，所以使用了Watson看看它的治疗建议。

Watson推荐的首选治疗方案也是和指南一样，而且我们注意到它不推荐的方案里有TC这个方案，所以我的理解就是这位出化疗方案的医生出了问题，其实术业有专攻，外科大夫在做手术的同时可能忽略了某些问题，那么我就在想，如果有了Watson是不是可以尽量避免这种不规范。这是第一个病例，也就是这个病例让我对Watson的感觉完全不一样了。

我们再来看第二个病例，是一例肺癌辅助化疗的病例，55岁男性患者，嗜烟史35年，吸烟指数70包年，高血压病史2年，行PET-CT提示右上叶支气管入口结节影，大小约2.5*2.1*2.4cm，远端可见楔状肺不张，左下肺支气管扩张，纵隔内多发淋巴结，双下肺多发小结节。2018年5月25日行“右上肺叶袖状切除术+支气管成型术+淋巴结清扫术”。病理诊断：右肺上叶中央型中分化鳞状细胞癌，伴坏死，可见神经侵犯，肿瘤大小约2.7*2.0*1.5cm，累及上叶叶段支气管及上叶肺实质，未累及主支气管及中间段支气管，未累及脏层胸膜。主支气管切缘及中间段支气管切缘均未见癌；肿瘤周围呈炎性改变，淋巴结转移性癌（2/28）：10区淋巴结2/3。免疫组化：CK18(2+)，CK5/6(3+)，P40(3+)，P63(3+)，CK7(-)，NapsinA(-)，TTF-1(-)。这位患者的诊断是右肺中央型肺鳞癌术后，分期：T1cN1M0  IIB期。那么我们辅助治疗选择什么方案呢？如果按照规范，我想大家有比较明确的结论，就是含铂双药方案做辅助化疗，无论是使用紫杉类还是吉西他滨，都没有问题。

但是Watson给出的建议首选的治疗方案是顺铂联合长春瑞滨，这和我们常规首选的方案好像有点差异，并且大家需要注意到吴一龙教授的ADJUVANT研究以及王长利教授的EVAN研究选择的对照组都是NP，而不是我们常规想到的紫杉或者吉西他滨联合铂类。看到这些之后我复习了文献，发现其实NP方案是循证医学证据最充分的一个方案，包括IALT、JBR.10、CALGB9633、ANITA研究里面均提示NP是标准的方案。IALT研究中NP方案的PFS和OS提高了5%左右，这篇文献发表在新英格兰上。JBR.10研究中选择的是IB期和II期的患者，治疗的选择也是NP方案，研究显示使用该方案OS提高5%左右，这篇文献也发表在新英格兰上。ANITA研究中NP方案它的PFS和OS都有明显的延长，这篇文献发表在Lancet Oncol上。在JCO上发表的类似试验实际上是一个Meta分析，数据的结果还是显示五年生存率有5%的提高。也就是说不论是临床试验还是Meta分析，NP方案都显示生存率有5%的提高，并且这四篇文献都是发表在高分杂志上，所以说Watson给出的循证医学证据是最高的。

后来我又重新用Watson跑了一下这位患者的治疗方案，它给出的首选方案是顺铂+多西他赛或顺铂+长春瑞宾，我不太明白的是为什么第一次推荐的是NP方案，这一次推荐方案不一样呢？后来我问了一下第一次推荐的NP方案是我们本地化的选择，也就是说无论是本地化的治疗选择或者是其他的NP方案都是循证医学证据非常充足的方案。所以使用Watson对自身的提高也有很大的帮助，很多时候我们会不自觉的把自己的视野、自己的想法局限在某些方面，但是Watson帮我们重新开阔了视野。

我们再来看第三个病例，这是一个晚期乳腺癌病例，患者女性，54岁，绝经后，初诊是晚期乳腺癌。患者2018年2月在外院影像学检查提示：左乳外上象限占位，大小约4*5cm，左锁骨上及左腋窝多发肿大淋巴结；胸1椎体、左侧肱骨、腰1棘突、左侧髂骨溶骨性破坏，考虑转移。左乳腺粗针穿刺病理诊断：浸润性导管癌；免疫组化：ER(阳性率约95%），PR（阳性率约10%），HER-2（少数+），Ki-67（阳性率约50%）。诊断：左乳浸润性导管癌 T2N3M1  IV期；左腋下、左锁骨上淋巴结转移；多发骨转移（胸1椎体、左侧肱骨、腰1棘突、左侧髂骨）。那么这位患者的治疗方案该选择什么呢？

指南告诉我们激素受体阳性、疾病进展相对缓慢，非内分泌原发耐药的的骨转移患者可优先考虑内分泌治疗，所以从指南角度可以首先考虑内分泌治疗，无论是芳香化酶抑制剂或者氟维司群都是可以的。

我又使用Watson跑了一下这个病例，Watson给出的首选治疗方案也是内分泌治疗，可以联合Palbociclib。这位患者也是我在门诊接诊的患者，那么她的实际治疗使用的化疗治疗，EC两个周期病情稳定后换成DX6个周期，后来口服希罗达维持治疗。如果按照Waston、按照指南提供的治疗建议，显然这位患者的既往治疗是不规范的，我想其实对于我们肿瘤科医生来说，要学习的知识非常非常多，不同的肿瘤每年都有那么多的临床试验、那么多的新进展，如果让我们医生把这些都掌握实际上非常困难，并且每个医生往往都会有不同专业的偏向性，比如说我，可能更加擅长胸部肿瘤，那么对于其他的肿瘤，使用Watson可以让我们学到更多的知识，尽量避免一些不规范，所以Watson作为质控工具也是很好的选择。

经过很多病例的实践，对Watson会越来越喜欢，越来越离不开，除了做常规的决策支持，对于我们医生的行为规范也可以起到很重要的作用。其实还有一点，就是Watson不论职称，在临床工作中，有的时候你可能会对治疗方案有疑惑，但是限于职称、资历，不能去更改，此时如果用Watson去跑一下这个病例，可能可以用一种特殊的方式提醒上级医师更改不太合理的治疗方案，所以Watson可以做一些更好的治疗选择。当然，它的用途也远远不止我上面所说的那些，它在做一些研究、MDT、做大数据处理、做科学研究等都会有很大的作用。就我所讲的这三个病例，我做了如下总结：第一，我们不论对错，对错只是相对的，只讲规范，这几份病例使用的方案相对Watson、相对指南是不规范的，对错只能由患者的存活时间来判定；第二，我们这三份病例不是病例讨论，不用去纠结细枝末节，它只是我的体会，是我使用Watson的心得，希望和大家分享；第三，我的角度其实是不一样的，我希望Watson可以帮助我们，我们借助Watson可以使治疗更为规范，我们也可以借助它来达成我们很多想做的事情。

详尽病例资料请点击查看：肺鳞癌IV一例

                                         肺腺癌IV一例

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