3种半月板根部撕裂的治疗,怎么选择才正确?

来源:骨今中外作者:刘丙立 胡健时间:2019-10-28 阅读:177评论:0赞:0 有0人参与
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半月板是维持正常的膝关节功能和保护关节所必需的两块纤维软骨结构。大约40%到70%通过膝盖传递的载荷是由半月板承担的。半月板的机械载荷吸收能力是将轴向载荷转化为向四周的环向应力。半月板根部结构的完整性是保持正确膝关节运动学和避免关节退行性改变的基础。


1991年Pagnani等人首次描述了半月板根部撕裂,在过去的20年里,半月板根部完整性的认知逐渐加深。半月板附着点的损伤,尤其是内侧的损伤,可以导致半月板的挤压。半月板挤压通过减少接触面增加了对软骨的应力。这导致环向应力分散能力受损,加速了关节退行性变。


半月板根部撕裂伤是指距半月板附着部1 cm内的骨性或软组织性的撕脱伤或放射状撕裂。这些撕裂越来越被认为是增加早期骨关节炎(OA)的发展以及未进行手术修复时导致关节运动学改变的原因。

在有文献报道半月板根部撕裂的发生率在膝关节镜手术患者中占9.1%。此外,外侧半月板后根撕裂(LPRT)发生ACL撕裂的可能性是内侧半月板后根撕裂(MPRT)的10.3倍,内侧半月板后根撕裂(MPRT)同时发生膝关节软骨缺损的可能性是LPRTs的5.8倍。内侧半月板后撕裂是一种常见的退行性疾病,多见于中年妇女,占内侧半月板后角损伤的21.5%。

也有报道在后交叉韧带(PCL)重建手术中,非解剖性胫骨隧道扩孔时导致医源性MPRT。半月板前角的损伤较少见,且常发生在医源性损伤,如前交叉韧带隧道扩孔和胫骨干骨折的胫骨髓内钉开口扩口等。



解     剖


半月板根具有主要的和补充的纤维附着位点的作用,这对天然的附着区域和根部的附着力起着重要的作用。因此,以前的解剖学研究需要根据是否包括补充纤维来解释。


内侧半月板后根附着点(MPRA)

MPRA位于胫骨内侧隆起(MTE)后9.6 mm,外侧0.7 mm处,MTE是最易辨认的骨性标志。此外,MPRA的中心点位于内侧软骨拐点外侧3.5 mm处,PCL胫骨附着点最近侧正前方8.2 mm处,这是另外两个容易辨认的标志。


外侧半月板后根附着点(MPRA)

LPRA位于胫骨外侧隆起(LTE)后侧1.5 mm,内侧4.2mm处。此外,LPRA的中心点位于外侧软骨拐点内侧4.3 mm处,PCL胫骨附着点最近侧正前方12.7 mm处。


内侧半月板前根附着点(MARA)

MARA与胫骨髁间嵴前方斜坡处相连。MARA的中心位于前交叉韧带(ACL)胫骨足迹的前内侧18.2mm和胫骨内侧髁间隆起顶点的前外侧27.5 mm。MARA在髓内钉治疗胫骨骨折时存在损伤风险。


外侧半月板前根附着点(LARA)

LaPrade等人报道,LARA的平均面积为140.7 mm2,且与ACL足迹大量重叠。此外,LARA位置在ACL足印中心前外侧5.0 mm,外侧胫骨隆起顶点14.4 mm,外侧关节软骨最近边缘7.1 mm。因此,LARA在ACL胫骨隧道扩孔过程中,医源性损伤的风险较高。




生物力学


半月板根部对半月板起着重要的作用,它能将轴向的胫骨肌肉载荷转化为环向应力。半月板在胫骨平台上的锚定功能的丧失会导致正常半月板功能的丧失、半月板的挤压和膝关节运动学的改变。这导致膝关节载荷异常和应力分布不均,从而降低胫股的接触面积,提高峰值接触压力。


Allaire et等报道,切断MPRA会导致内侧峰值接触压力增加25%相比于正常状态 ,有报道LPRA切断后膝关节的载荷接近半月半完全切除术的改变。半月板根撕裂导致的接触压力增加对关节软骨有害,如果不适当处理,可能导致早期骨性关节炎的发展。


在ACL缺失的情况下,LM后根在胫骨前移位(ATT)和旋转活动中对稳定膝关节起重要作用。因此,在出现Lachman实验3级松弛和轴移实验3+松弛的患者中,应怀疑可能存在LPRT。LPRA也被报道为在高屈曲角度下内部旋转时的主要稳定器。基于这些生物力学的发现,LPRT的修复应该与ACL重建同时进行,以避免持久的不稳定和ACL移植物上应力的增加。



临床评估


半月板根部撕裂可以因创伤所致,但大多数病例(约70%的MPRT)发生在退行性膝上,没有特定的损伤事件或轻微创伤运动后,如蹲起。MPRA是半月板根部中最不灵活的,因此撕裂的发生率最高。据报道,MPRT的发病率在内侧半月板撕裂的10-21%之间。在多韧带损伤的情况下,MPRT的发生率据报道约为3%。MPRT的危险因素为内翻、年龄增加、高体重指数和女性性别。


大多数半月板根部撕裂无明显损伤史,因此在存在风险因素的情况下需要高度怀疑。患者可以主诉为关节线处疼痛,但半月板机械性症状(如交锁)并不常见。当患者从椅子上站起来或蹲起等轻微活动时,可以听到弹响声。疼痛的开始可能是轻微的,伴有轻微或无明显的创伤。


体格检查最常见的结果是膝关节屈曲时疼痛(66.7%)、关节线压痛(61.9%)和McMurray征阳性(57.1%)。当内翻应力下完全伸直膝关节时,MPRT可导致沿前内侧关节线可触到突出的半月板。当恢复正常的膝关节力线时,这种挤压可以消失。


LaPrade等人在关节镜评估的基础上,根据形态学对后根撕裂进行分类。1型(7%)是部分和稳定的根部撕裂;2型(68%):根部附着处9毫米内完全径向撕裂。2型撕裂可细分为2a型(38%),在0~3mm范围内,2b型(17%),在3~6mm范围内,2c型(12%),离根部附着6~9mm范围内;3型(6%)为桶柄样撕裂合并根部完全剥离;4型(10%)为复杂斜向或纵向撕裂,且根部完全剥离;5型为根部骨性撕脱。Forkel等人根据半月板股骨韧带的定位描述了LPRT的另一种分类。




影像学


磁共振成像(MRI)是诊断半月板根部撕裂和合并损伤的首选成像方式。在最近的一项级前瞻性研究中,LaPrade和Ho报道,使用3.0 T MRI诊断敏感性为77%,特异性为73%,阳性预测值(PPV)为22%,阴性预测值(NPV)为97%,MPRT敏感性更高。为了评估半月板根部损伤,t2加权序列通常与冠状面、矢状面和轴向图像一起使用。


当怀疑MPRT时,MRI应评估三个主要信号:1)轴向平面上的半月板根部垂直于半月板(径向撕裂)的线性高信号强度;2)半月板根部垂直线状缺损(截断征),与半月板脱位> 3mm有关;3)幽灵征,即矢状面内未见正常半月板信号。据报道,这三种体征同时使用时具有较高的敏感性和特异性。此外,MPRT在轴位、冠状位和矢状位的诊断具有近乎完美的观察者间和观察者内可靠性。


在冠状面成像中,大于3mm的半月板脱位与关节软骨退变、严重半月板退变和半月板根部撕裂显著相关。同侧胫股间室骨髓水肿和不完全骨折常伴有半月板后角撕裂。




治疗


半月板后根撕裂最常用的治疗方法包括非手术治疗、部分半月板切除或修复。


非手术治疗

最近有证据表明半月板后根在维持环应力、正常膝关节运动学和正常接触载荷方面的重要性;随着手术技术的提高和良好的结果报道,很少有不通过手术修复来治疗根部撕裂的情况。但存在严重的骨性关节炎(Outerbridge 3-4)的老年患者通常是非手术治疗的候选对象。对症治疗使用止痛药,(口服或外用),可调节支具可以减轻一些症状。


半月板切除术

半月板部分或部分全切除术可能会对晚期退行性改变和持续的机械性症状(如交锁)以及保守治疗失败的患者缓解症状。然而这会导致进一步的骨性关节炎发展,使得症状的缓解往往是短暂的。


半月板后根修复

半月板根部撕裂采用全部或部分半月板切除术来达到短期效果。最近的解剖学、生物力学和病人报告的结果研究已经阐明了这种病理,证实了修复的必要性,并促进了治疗方法的改进。目前,半月板根部损伤的修复是首选的治疗方法,其目的是恢复关节运动学、接触压力,延缓OA的发展。对于比较明显的肢体畸形(比如膝内翻)尽量一期矫正。两种最常用的修复技术是缝合锚钉修复和经胫骨隧道半月板根修复。


缝合锚钉修复:内侧半月板根部撕裂可以用缝合锚钉修复,使用一个缝合锚钉和两个缝线,采用全内修复技术。对于MPRT,通过使用较高的后内侧入口将锚点插入半月板根部解剖位置。然后,用两条垂直的缝线重新固定根部。这项技术要求很高,主要见于合并3度内侧副韧带撕裂的患者。



经胫骨隧道修复:许多技术描述了通过骨隧道固定内侧和外侧半月板后根撕裂。根据半月板撕裂类型的不同,治疗可能略有不同。这种特殊的技术包括通过半月板根部的缝线,通过胫骨近端钻出的隧道取出缝线,然后将缝线绑在锚钉、纽扣钢板或胫骨前骨桥上。

人们提出了许多具有不同生物力学性能的半月板缝合结构,包括两道简单的缝合,水平褥式缝合,改良的Mason- Allen缝合等。然而,据报道,两种简单缝合的根位移最小,刚度增加,与更复杂的MMA缝合无显著差异。单隧道和双隧道技术都被报道用来实现解剖足迹和加强生物愈合。与螺钉和垫圈固定相比,用纽扣钢板固定更有优势,因为它的侵入性更小,减少了软组织刺激的风险。



经双胫骨隧道修复技术已经在临床医生中流行起来,因为它能够在0点钟位置恢复胫股接触压力和接触面积。由于隧道钻孔允许生长因子和干细胞从骨髓中移出的生物学效应,经胫骨隧道修复技术也被认为具有增强半月板愈合的额外好处。

然而,半月板根部的微动或Feucht所描述的因较长的隧道所致的“蹦极效应”一直是关注的焦点,但Cerminara等人报道,根部位移的主要原因是半月板和缝线连接处的失效,而并不是“蹦极效应”所致。


半月板撕裂修复的生物力学研究

在对猪膝盖的体外研究中,Starkeet等人研究了内侧半月板角连接的非解剖修复对由此产生的周向张力和局部软骨应力的潜在影响。半月板角的非解剖位置对应力有显著的影响。根据膝关节屈曲角度和股骨胫骨负荷,将半月板附着点内移3mm可使其所受的应力降低49%至73%。另一方面,将其固定在外侧会导致应力相对增加28% - 68%。较低水平的半月板张力会导致软骨应力增加。


Cerminara等人量化了经骨隧道修复(2-simple缝合构型)后内侧半月板根部损伤,在循环载荷下的时间位移量,以及对以下三种情况的比较:1)缝线延长固定;2)纽扣-骨界面固定;3)半月板内部缝合。在1000个周期后,半月板缝内部合组的移位明显大于纽扣固定组和延长缝合组。在1000次循环后,纽扣固定的位移和缝线延长固定组成没有显著差异。


Anz等人在21个尸体膝盖上测试了连接内侧和外侧后根的缝合线的强度。评估了四种修复结构:2条简单缝线、1条褥式缝线、1条双锁圈缝线和2条双锁圈缝线。与其他方法相比,双锁圈缝合修复技术具有明显更高的失效载荷。


Kopf等人测试了自然半月板根与3种固定技术的最大失效负荷:2种简单缝线、改良Kessler缝线和使用缝合梭的环针。没有一种固定技术能重建原来的强度。与其他方法相比,改良Kessler缝线法是最有效的方法。



结果

半月板部分切除术对比半月板根部修复术

据报道,MPRT采用部分半月板切除术可显著提高患者的主观结果评分;然而,术后5年随访中,Kellgren-Lawrence量表(KL)的退行性改变显著增加。在Krych等人最近的一项回顾性研究中,比较了内侧半月板部分切除术和非手术治疗,发现两组之间的最终Tegner评分、IKDC或KL评分没有显著差异。然而,54%的内侧半月板部分切除组发展为全膝关节置换(TKA),平均时间为4.5年。


据报道,半月板修复可以改善患者的主观预后。在最近的荟萃分析中,Chung等人报道了手术修复术后临床评分的显著改善。Feucht等人最近的系统综述中也报道了类似的结果。Feucht等人报道了关节镜下经胫骨隧道修复MPRT后Lysholm评分得到改善(52分到86分)。


在一项回顾性研究中,Chung等人对至少5年随访的经胫骨隧道半月板修复术与半月板部分切除术进行了比较,结果显示修复组的临床和放射学结果明显更好。部分半月板切除组转为TKA的比率为34%,修复组无1例转为TKA。在一项回顾性研究中,Kim等人比较了半月板部分切除术(28例)和半月板修复术(30例),平均随访46个月。修复组的临床和放射学结果明显更好。


LaPrade等人对50个膝关节进行了Ⅲ级回顾性研究,并报道了采用经胫骨双隧道修复半月板后根的主观结果(Lysholm、IKDC、WOMAC)的改善。不同的年龄组(<50 vs >50岁)和部位(MPRT vs LPRT)的失败率没有显著差异。患者满意度,疼痛、功能和活动水平显著改善。因此,他们认为其他因素,如OA分级、高BMI或术后康复方案的依从性,在评估合适的治疗方案时可能比年龄作为唯一因素更有用。


半月板修复和关节炎

在Chung等人的荟萃分析中报道,在半月板根修复后平均随访30.3个月和平均年龄54岁的患者中,只有10%的患者出现了关节退变的进展。因此,至少79.7%的MPRT患者可以通过手术修复避免退行性改变。在Feucht等人的系统综述中,据报道84%的患者在半月板根修复后Kellgren-Lawrence分级量表上没有OA进展。这些研究表明,半月板根修复可以延缓骨关节炎的进展。


半月板修复和半月板脱位

半月板根部修复的挑战之一是在随访期间半月板的脱位。Chung等人报道了四项研究中117例患者的评估中半月板脱位没有减少,而Feutch等人发现内侧半月板脱位率为56%。Kim等人发现半月板脱位减少了86.7%。半月板脱位的生物力学原理尚不完全清楚;然而,随着弯月面拖尾的增加,关节负荷也会增加。因此,解剖复位和固定半月板根部的解剖足迹是十分重要的。



术后康复


经胫骨隧道半月板修复术后至少6周,患者应保持非负重状态。术后第1天起可在相对安全的0º~90º范围内被动活动。2周后,患者的膝关节屈曲可在耐受范围内进行。从6周开始逐渐提高到完全负重。至少术后4个月内避免深蹲和大于70º的屈膝。文献中描述了不同的术后康复方案;然而,没有进行比较研究。


尽管半月板撕裂的治疗仍在发展中,主观结果也在改善,但迄今为止还没有发表随机对照研究。然而,如果有足够的诊断,如正确的临床和影像学评估,以及正确的适应症,半月板根性撕裂应该进行修复。与半月板部分切除术相比,会更好的改善临床和放射学结果。



总结


从生物力学角度看,半月板根部损伤明显改变了膝关节的负荷传递。这些生物力学变化的临床意义需要进一步的级或级研究来确定。


当与ACL撕裂相关时,关于LMPRTs的手术治疗存在争议。LMPRTs可以不进行治疗,在中期随访时与关节镜修复相比没有显著的临床差异(建议C级)。需要进一步的研究和更长的随访来证实这一建议。


与部分半月板修复术相比,MMPRTs的修复效果似乎更好,且不依赖于所使用的技术(经骨隧道vs缝合锚钉)。


尽管最初的临床结果很好,但关节镜再次检查和术后MRI显示有很高的不愈合率。


需要高质量的(级和级)研究来确定半月板根部修复的有效性和正确的适应症。



刘丙立 医师

主任医师,临床型医学博士(后),研究生导师,市级劳动模范。上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院)骨科。

长期从事关节外科及运动医学工作,专业基础扎实,具备较为丰富的临床及科研经验,参与多项国家级以及省级课题,作为第一完成人曾获省级科技进步奖三等奖、市级科技进步奖一等奖,发表论文20余篇。



投稿邮箱:gujinzw@163.com

投稿电话:18931720716(微信同)

GUJINZHONGWAI 

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