羟氯喹
羟氯喹，几乎是在这次大流行一开始，就上了热搜议论日程。现在，任何对羟氯喹发言，都可能踩上地雷，被炸得粉身碎骨，或者引火上身，落一个体无完肤。印象中，最初使用的根据因为试管内有抑病毒作用。是中国最先用上临床，据说效果不错。曾经羟氯喹的兄弟磷酸喹宁与人民希望为伍，注册了应用专利，上了头一版国家指南。但是WHO专家团队访问武汉以后的报告，并没有提及喹宁。
在美国，大流行开始以后，羟氯喹处方狂增2800%，纽约有位医生用锌，羟氯喹和阿奇霉素，据称创造了无一死亡，无一住院的奇迹。纽约有一家联锁医院的资料(1）也提示有效。而印度的病死率不如预期，也有归功于羟氯喹的。但是，这些资料都没有得到临床对照实验的支持(2，3），包括中国后来自己发表在BMJ的临床对照实验(4）。大剂量服用600毫克一天还增加死亡率。
最近一篇新英格兰医学杂志报道(5），观察667例住院病人，其中504名确诊为新冠。入组指标包括输氧量不超过每分钟四升，应该属于轻中症病人。这项多中心随机分组对照的open label 实验分3个组, 常规治疗组, 羟氯喹组，和羟氯喹加阿奇。研究的结果，三组之间，没有明显差异。这文章虽不会一锤定音，但让我更倾向于不用。
三月份时，我就给新冠病人开过二次羟氯喹。病人取了药，回去一读副作用，打电话打来证求意见，说了半天，拒绝服用。加上看了上述资料，再也没给过羟氯喹处方。这次上传老人院SNF的处方，引来不少人问为什么不包括羟氯喹？用一句话回答，就是怕副作用毒性反应。这些老人，相当部分是药罐子，本身就在用抗心律失常，抗抑郁，抗精神病药物，出不良反应的几率远比用于没有什么基础疾病的门诊病人高，不敢冒这个险。
再说得冠冕堂皇一些，这样做是基于医德伦理基本原则中，不触动这一条行事。
如果一个药，有利有弊，权衡利弊，病人也充分理解，我敢用。如果疗效不肯定，就不值冒这个险。毕竟我们是医生，不是总统。
在美国行医，觉得在不伤害基本原则的掌握上，美国的医生护士有很多问题，比如退烧药的使用。从当住院医师开始，我就最烦在下半夜两三点钟被护士叫醒，报告病人发烧，华氏100度，要求用退烧药。殊不知像新冠这种病人，高热很可能是其反击的最有力武器。过度的用退烧药剥夺了病人的这个武器，我认为是非常不明智的。我一般会叫护士，如果体温高于华氏103度，才准用退烧药。
听这一周轮在医院工作的同事讲，上星期天，我收入院的一个高龄大胖子新冠病人，昨天晚上抢救无效过世。据说这个病人昨天白天都没有什么加重的迹象，下半夜呼吸困难严重低氧，由麻醉师气管插管不成功，紧急气管切开后，流血不止，心跳骤停，家属决定放弃治疗。美国新冠死亡过十五万，这又加一例。象这十五万病人早用羟氯喹，死马当活马防，不是没道理。问题是没办法预测谁会是死马。
一韩国老头，他女朋友的儿子去L A玩了一趟回来，发新冠肺炎住进ICU。这个病人老头早就有点记忆障碍，但是他的脑功能测验能够得到23/30分，还构不成老年痴呆的诊断。这个年轻人住进ICU以后，老头子记忆力和整个生活能力严重衰退，但是没有任何发烧，咳嗽，呼吸困难，嗅觉味觉丧失等表现，核酸检测等了12天结果才回来，阳性。等我打电话给病人报病情，这个老头已经在前一天，因为严重丧失生活能力，衰弱到不能自己走路，收到另外一家医院住院。入院以后查不到肺炎，也不发烧，住了一个星期，送到老人院康复。新冠的表现可以说是五花八门，绝大部分都没有症状，或者很轻的症状，任何药不用也会自愈。要不然，怎么会有这么多神医，这么多神药横空出世？出问题的绝大部分是这些老年人，象这个新冠病人，谁也不会给上羟氯喹。
美国的抗疫，有比羟氯喹重要得多的问题没有解决。比如，在我工作的一家医院，建新冠专属病区。据说，医院的护士和其他工作人员正在酝酿，几天以后将在医院外面举行一次示威，要求医院改变现行新冠病人收治办法。号召医生到场支持，并穿工会的红衣服上班。这可是件麻烦事儿，上那儿去找红衣服？好久没打领带上班了，到时候T恤衫加红领带表个态。
本县第一个新冠病人今天紧急约了随访回来，就是为了签署一份文件，证明他可以回去工作。他在第二次接触新冠病人以后，没有出现任何症状，但是还是被他的老板强令居家隔离两周，幸好还有工伤保险，可以维持生计。根据CDC关于隔离期限的新指南，从发病或确诊开始计算，10天后即可解除隔离，发热的新冠确诊病例，不发烧超过一天，可解除隔离。如果是ICU的病人，或者是有免疫低下等情况的要14天后才无需隔离。而且解除隔离之前不用测核酸到阴性。这位先生被冤枉关了两周。
老人院有个病人，精神分裂症，严重迫害妄想。往常一见面总是说：基辛格如何如何耍阴谋诡计害她，我也是其黑帮中的一个成员。长期拒绝服药，打针，也拒绝做任何化验检查。长期卧床是因为髋关节骨折，拒绝手术，畸形愈合。有甲功低下糖尿病的病史，也没办法知道现在的状况。老人院报告，她的室友确诊为新冠。这个病人也于昨天开始发烧，但是没有其他任何症状，送核酸检测已经超过四天，仍然没有结果，我今天去看病人时，居然可以和她正常交流谈话，应答得当，没有把基辛格拉来说事儿，开出的处方，也按时服用。护士报告说她就像换了一个人一样。
患新冠可以治疗精神分裂症 ？莫非萨二还带正能量？这个双盲对照可没有人敢做。
白云漫青山，彩霞缀蓝天。
街巷人踪灭，股市无端翻。
总统带口罩，平民等发钱。
氯喹可堪用，精分怕新冠？
参考文献
1，UPDATE:Hydroxychloroquine is effective in treating COVID-19, says Henry Ford Health System study from MLive.
2. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2016638.
3. No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19. Press release from the chief investigators of the Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY (RECOVERY) Trial. June 5, 2020 (https://www.recoverytrial.net/news/statement-from-the-chief-investigators-of-the-randomised-evaluation-of-covid-19-therapy-recovery-trial-on-hydroxychloroquine-5-june-2020-no-clinical-benefit-from-use-of-hydroxychloroquine-in-hospitalised-patients-with-covid-19. opens in new tab).
4. Tang W, Cao Z, Han M, et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease 2019: open label, randomised controlled trial. BMJ 2020;369:m1849-m1849.
5. Alexandre B. Cavalcanti et al. Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. NEJM
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
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