这一篇前半是我在同心抗疫讲座上发言的文字版，听不明白椒盐普通话的可以读一下。听过讲座理解没有问题的可跳到后半。用这个题目有两层意思，一，新冠大流行时，仍需要鉴别诊断，正确处理新冠之外的临床情况；二，听讲座不仅是学相关知识点，美国医师处理病案时的过程，思路，得出结论和处置程序更多值得关注，学到了是鱼渔兼获。

先报病历（笔者评论用括号标示）：

81岁女性，过去史有结节病sarcodosis ，用强的松治疗获得缓解（先报告过去史，意在让听汇报的人立即知道病人的基础疾病，比如这个患者的免疫功能低下状态）。患者由救护车送医院急诊，主诉进行性呼吸困难一天，病人感觉乏力一周，呼吸困难一天，自觉症状与结节病发作类似。

五天以前全家人先后检测新冠阳性，但都是轻症。救护车工作人员发现患者发作SVT，心律150、对adenosine 无效。又有血糖太高测不准。无发烧咳嗽胸痛。

系统回顾：一周食欲极差，恶心，呕吐两次，三天不能进食服药。

无吸烟史，无糖尿病史。

药物：强的松，华法令，泵阻滞剂，deltiazem, metoprolol。因为恶心呕吐已经有三天没有按时服药

疫苗接种史：

2021年两针辉瑞，2022年8月一针二价

查体

体温36·6，脉搏107／分钟，血压93／ 50，呼吸30，血氧饱和度95%

神经合作，端坐体位，呼吸窘迫，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心动过速，且快慢不齐有脉搏短拙，上腹部轻压痛。

心电图快速房扑心率150多

白细胞19,000，中性93%，血红蛋白15，血小板159千。

血钠130，钾5.3，氯96，二氧化碳26，尿素氮25肌酐1.3，血糖800，镁1.9，磷 2.5。

INR1.6

总胆红素2.7 ，A S T 567 ，A L T 292，碱性磷酸酶297，白蛋白2.8。

Trop 67，轻度增高

BNP 504

TSH 0.97

HbA1c 6. 0

降钙素元0.12（正常低于0.1）

CRP 33

Ferretin 433

新冠阳性，RSV，流感阴性

血培养

X光？双侧弥散肺炎或者肺水肿

心电图 室上性心动过速155/分钟。心律减缓后现房颤。

完成资料收集后，下一步是问题罗列。

问题罗列：

呼吸困难

新冠肺炎

？社区获得肺炎

快速房扑房颤

急性心衰HFpEF

肺水肿

肺结节病急性加重

新发糖尿病，

非酮高血糖高渗无昏迷

假性低钠血症

急性肝功能异常

恶心呕吐

白细胞增多，中性为主

急性肾功能不全

低镁高钾

脱水

肺动脉高压

SSS历史，起博器植入术后

高血压

深静脉血栓预防

抢救状态.

出院计划

下一步，诊对罗列的每一问题，给出解释及诊疗计划：

1、呼吸困难

除了新冠肺炎，至少还应该考虑到的诊断鉴别诊断有心衰，特别是因为心动过速诱发的舒张功能不全急性心衰，其他原因引起的肺炎，包括细菌性肺炎，和肺水肿。

2、密接史，新冠核酸检测阳性，x光胸片双肺侵润影像，新冠肺炎可能性非常高。

3、CAP社区获得肺炎，因为白细胞高，降钙素原稍高，应该列入可能诊断。

4、快速房扑房颤，很可能是引起心衰肺水肿，导致呼吸窘迫最直接原因。

5、急性心衰HFpEF。随后的超声心动图证明，患者左心射血分数正常。

6、肺水肿。为纠正严重高血糖快速短期大量静脉滴注生理盐水，加快速房颤，很可能直接引发肺水肿，呼吸困难。

综合考虑，紧急情况下，最可能对治疗产生良好反应的是针对肺水肿用利尿剂，和控制心率。给了20毫克速尿静注，Diltiazem 5毫克静脉推注，心率减慢到110多，继续Diltiazem 5毫克/小时滴注，患者呼吸困难很快得到控制，不再需要BiPAP正压呼吸机。随后的X光也显示肺上阴影大半消失，证实心衰肺水肿是主要矛盾，引起呼吸窘迫。也考虑过针对新冠肺炎进行治疗，上人民的希望，但因为患者明显的肝功异常，又过了用Pax时机，这个患者没有接受抗病毒治疗。在刚入院情况不明的情况下，使用了三代头孢加强力霉素，按社区肺炎治疗。入院后第四天，所有培养阴性，病人对利尿和控制心率治疗反应良好，抗菌素停用。如果没有鉴别诊断，只考虑肺炎，这个病人很难逃脱进一步发展到呼吸衰竭，上呼吸机的命运。

7、肺结节病急性加重。因为患者正在用高剂量強的松50毫克治疗，仅因呕吐停用三天，这个可能性不大，但应该尽快恢复激素治疗，为此用了甲强龙40毫克静脉一天三次。

8、新发糖尿病，非酮高血糖高渗，无昏迷，无酸中毒。这位患者最初引人注目是因为血糖高到不能测出，只知道血糖高于800毫克/分升。短期内给了近两升生理盐水，虽然让血糖立即降低到五百多毫克/分升，却直接导致肺水肿，加重了患者的呼吸困难，是典型的两难临床状态。其高血糖很明显与高剂量激素长期使用治疗结节病有关。后来上了胰岛素点滴，让血糖很快得到控制，并转为长效加短效皮下注射。利用住院机会，抓紧时间，教育病人和子女糖尿病相关知识，自测血糖，注射胰岛素，并摸索适合的剂量。这个病人出院后，虽然继续强的松50毫克，但使用胰岛素实现了较平稳的血糖控制。

9、假性低钠血症。控制高血糖后消失。

10、急性肝功能异常。鉴别诊断包括：病毒性肝炎，新冠引起的转氨酶增高，细菌性肺炎败血症，急性心衰引起的淤血肝损伤，等等。患者以前就有轻度的肝脏功能损伤，被认为是其结节病表现的一部分。经过控制心率和利尿，纠正心衰，五天之内，病人的肝功能回到基线状态，证明这多半是急性心衰引起的肝脏损伤。

11，恶心呕吐。一个可能解释：患者的新冠初发以胃肠表现为主。仅需对症治疗。但呕吐惡心，不能进食，脱水，与高血糖形成有关。

12、白细胞增多，中性为主。可能是应激反应，也可以是大剂量强的松激素效应。上了抗菌药物，以防止重大漏诊漏治。

13、急性肾功能不全，多半是肾前性。

14、低镁高钾。高钾无需特别处理，一旦使用胰岛素会自然纠正。但低镁血症需要在上胰岛素之前纠正，以防严重的低镁血症严重心律失常，导致猝死。胰岛素滴注期间应该每4小时监测钾镁磷。

15、脱水。是呕吐恶心摄入减少，高糖高渗利尿的结果。注意快速补水受制于患者的心脏功能状态。

16、肺动脉高压，慢性问题，与患者结节病有关。

17、SSS历史，起博器植入术后。

18、高血压。基础病之一。入院时血压偏低，入院前降压药慎用。

19、深静脉血栓预防。入院常规，更因新冠病人的高凝状态需要特别关注。病人已经用抗凝药。

20、抢救状态：全抢救状态。与每一个有生命危险的入院病人讨论抢救状态，弄清除接受抢救的意愿也是入院常规之一。

21、出院计划，预计住院时间5-6天。在新冠高潮时，每一个病床日都十分珍贵，都可能维系着一条性命，有赖于每一位一线医生尽职尽责，心存医疗公平正义原则，教育病患及家属，尽量缩短住院时间。

住院过程

经过上述治疗，次晨患者呼吸困难明显缓解，可以平卧休息。复查X光胸片肺水肿基本消失。出院时，各项化验数据基本回复正常，包括肝肾功。血培养 阴性。出院时强的松减量到每天40毫克，仍用长短效胰岛素控制血糖。出院后两周随访，血糖控制良好，情况稳定。

患者的新冠阳性似乎没有在这次发病中造成大的麻烦。追寻病史，患者曾经因为上腹部疼痛，肝胆肺有结节样病变和胆囊炎表现，做了胆囊切除，术后病理检查诊断为结节病，推测她的肝肺结节样损伤都是因为结节病所致，在准备上大剂量激素治疗的时，患者的呼吸科会诊医生坚持要求患者在新冠疫苗基础免疫之上，补强打二价疫苗，为此不惜推迟上激素时间。这一案支持在抗新冠病毒治疗中，没有比打疫苗更强力有效的手段。Paxlovid 和Remdesivir 的效果也远不如按CDC推荐打过疫苗。

从这一案例总结看病过程，不外乎：

认真病史采集

明确检查目的

做好鉴别诊断

用心问题罗列

抓住夺命重点

避免顾此失彼

心存经济效益

早期出院计划
特别是问题罗列，将一个复杂的临床病案分解成多个容易解决的小问题，特别有助于住院医师在进入临床的开始阶段，尽快掌握正确的诊疗过程。一个临床医生，经过规培，都应该初步掌握这个程序，而只要遵循这一套程序，每个医生都能看疑难杂症。在美国，如果一个医生标榜自己能看疑难杂症，会招来同行的异样眼神，道理就在这里。

轮回医院上班，新冠疫苗仍是每天要对付的情况。

Bl先生70多，ESRD，新冠，低血糖。SNF居民，被发现神志不省收入院。急诊科查新冠阳性。他是打全五针疫苗的。氧饱和度92%，按新冠脑病，可能肺炎治疗，上了人民的希望，激素，当天晚上神志和氧饱和度恢复正常，第二天就能吃能喝，嚷嚷要出院，激素只用了两天，坚持用完了三天人民希望，实在没什么好留在医院的。接手病人后，让病人出院，复习资料时，发现患者在SNF老人院的长效胰岛素每晚30单位，短效每餐前16单位。患者发现昏迷时血糖106毫克／分升，在急诊室是76 毫克／分升。因为氧饱和度92%，符合上激素指针，一剂地塞米松后血糖超过二百五，他当晚就清醒可能与此有关。地塞米松停用后，血糖一直在一百多不到二百的水平，每天胰岛素用量不超过十二单位。我高度怀疑患者入院昏迷的原因根本就不是新冠肺炎脑病，而是低血糖，特别在出院志中注明要老人院接管医生不能延用老胰岛素方案。

DD男士61岁，单身，从不看医生，属于不打疫苗一族。圣诞期间，约一月前，他兄弟全家感染，都是轻症。患者本身从来没有阳过，也没有上呼吸道感染的症状。新年第二天，病人右侧面瘫，到急诊科，发现有糖尿病和高血压。才开始接受治疗。最近一两周严重疲倦乏力，全身青瘀斑，牙龈出血，看PCP，开血常规，血小板只有一千，赶紧打电话叫患者立即急诊。我收他进院，按ITP治疗，送了一大堆检查，包括打电话给实验室要求血塗片以备血液科医生检视，输血小板，静脉给PPI离子泵抑制剂，大剂量甲强龙，胰岛素控制血糖，砍下三板斧，等明天血液科会诊。如果测试这个患者的抗新冠抗体，多半是阳性，但核酸检测是阴性。

KW女士近70岁，精分，糖尿病，不打疫苗，躲了三年，这次中招。发烧咳嗽气喘5天，双肺散在毛玻片影，入院需氧2升，第二天要5升，希望人民希望和甲强龙能够止住病情恶化。

这类病人比较麻烦，明明知道她做出不打疫苗决定对自己非常不利，但是没有办法强迫她接受疫苗，只能眼睁睁地看着这样的人群，一个接一个中招，虽然大部分还是能够活下来，还是有少部分进入重症甚至死亡的名单。我们医生拿这个一部分人没有什么办法，真的只有尽力而为听天由命。

回医院上班，许多同事好奇中国这一波新冠大潮，关心死亡人数，我们医院也向大家做了通报。相关段落原文引用在文后。少不了要说一下在前面《再聊不二错》一文中的分析，不能完全说服人家，因为连我自己都不能完全说服。资料也不全，今年头二月数据也是关键。我认为大概率不会比日本台湾差。

有预测中国的新冠会象美国西欧一样有多个波次。我不太相信这个说法，我不觉得在中国新冠还会有大的波澜，除非出现重大变异株，而目前，没有这个迹象。中国的新冠就是一个大波次，几乎复盖所有人口。不像美国，每一波次，只波及少部分人口，新的变异株到来，总是对没有打过疫苗，也没有感染过的人造成极大威胁。美国死亡数据中没有打疫苗的人远远高于打过疫苗的。中国也应该有相关数据，在过去三个月内，即去年十一月，十二月，今年一月死亡人口中，不管死因，人们打疫苗的情况。打了几针，最近一针是什么时候，这个打疫苗的大数据对于判断疫苗效果非常必要。中国这一次，免疫屏障不但快速形成，而且高度同质，这种感染形成的免疫，应该有IgA 产生，理论上更有利于形成免疫屏障。

虽说中国很可能不会再有大的新冠波澜，但国家还需要做对几件事情，包括继续口罩，包括准备好抗病毒药物，包括对没有打过疫苗的人加紧打基础免疫疫苗，已经打过，还没有感染的，抓紧时间打补强针。已经感染过的，高危人群在两到三个内，一般健康人群在半年左右，追加打补强针。也可以考虑抽样调查监测人群的抗体滴度，一旦出现下降趋势，追加补强接种。美国C D C已经在热议对健康人群，象流感一样，每年接种一次，对免疫功能低下的高危人群，每年接种两次新冠疫苗。在这个基础上，拜登政府今天宣布，将在5月11日终止国家实行了三年多的紧急状态。WHO很可能跟进。没有中国放开，谁也不敢说这个话。中国一过关，谁都知道，大流行结束指日可待。但新冠相关的研究，经验教训总结，才开始。最近报道，美国心血管疾病二十多年连年下降的趋势，在新冠元年，2020年突然逆转，上升百分之四。新冠，真的不仅是新冠的问题。

时事偶成二首

不觉时机已春分 隔洋依然余火焚

与其千般当初悔 不如清醒缀新文

实事还原久费工 猫虎同类意难通

可怜万民空奢望 竞与懂王一笑同

引文

COVID in China

o   China CDC reported on Jan. 25 that COVID hospitalizations, which reached a mainland China nationwide daily peak on Jan 5 at 1.625 million, were down to 248,000 patients on Jan. 23. That would be an 85% decrease in less than 3 weeks. COVID-related deaths have shown a similar decrease.

o   Approximately 75% of sequenced isolates are BA.5.2 and 24% are BF.7.

§  They are sequencing small numbers of isolates, with a peak of under 400 isolates in a day compared to 1.6 million persons in the hospital.

o   They report that over 90% of their population have received a primary vaccine series  and first booster dose (for those eligible).

o   They also report that 90% of the population have acquired COVID in the last 6 weeks.

§  That would equate to 1.13 billion cases.  As of Jan. 27, the confirmed three year total of global cases excluding mainland China was just under 670 million. 

§  Global reported cases would increase by 169%.

o   The information provided through Chinese sources cannot be verified at this time.

o   Take-home on COVID in China

§  Although the accuracy of the numbers of cases and deaths are questionable, the genomic sequencing data is likely to represent what is being seen. The very small percentage of isolates being sequenced raises the likelihood of a sampling error.

§  We experienced our outbreak of BA.5.2.  BF.7 has been circulating in the U.S. for 4 months now and has never become a significant percentage of cases. Both are unlikely to pose a threat of an outbreak in the U.S. at this time.

 作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀  张文刚医师   欢迎转载，请注明出处                                             全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）  是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。      

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