【病例介绍】

•患者：男性，74岁， BMI：22.1

•主诉：发现横结肠恶性肿瘤10日余

•病史：患者10日前体检复查上腹部MR发现横结肠中段占位，遂行肠镜检查。

•肠镜提示：横结肠肠腔明显狭窄，内镜无法通过。

•肠镜病理提示：腺癌。

•2003年因“肝内胆管结石”外院行肝方叶切除+胆囊切除+胆总管切开取石+胆肠吻合（侧侧吻合）

 2017年因“肝左外叶肝内胆管结石”外院行肝左外叶切除+胆肠吻合拆除+肝总管狭窄扩张+T管引流

•PE：一般情况尚可，营养可，腹软，可见右侧肋缘下及腹正中陈旧手术疤痕，长约15cm，余未及明显肿物。

•心超、ECG：无殊。

•上腹部MR：横结肠中段占位，恶性肿瘤可能。

•肠镜提示：横结肠肠腔明显狭窄，内镜无法通过。肠镜病理提示：腺癌。

•本院B超提示：肝右叶隔顶中等回声团块，大小18*15mm，考虑转移性ca可能。

•本院腹腔黏连评估B超提示：右上腹象限腹壁与腹腔脏器活动度欠佳，见肠管紧贴腹壁脏层，肠管活动度＜5mm，右下腹肠管活动度10mm，余象限肠管与腹壁间活动度佳（30mm）。

【术前诊断】

•1.横结肠恶性肿瘤（肝转移？） 

Transverse colon cancer（liver metastasis？）.

•2.肝左外叶切除术后（肝内胆管结石） 

Post-left lateral lobectomy （hepatolith）

【手术方案】

腹腔镜肠粘连松解+横结肠肿瘤根治术（备术中超声引导下微波消融？）

【团队手记】

手术体会：

今日手术患者系横结肠中段恶性肿瘤就诊，但其先于2003年因肝内胆管结石行“胆囊切除+肝方叶切除+胆总管空肠Roux-en-y吻合”，后于2017年再次因肝内胆管结石行“肝左外叶切除+胆肠吻合拆除+胆总管狭窄扩张+T管引流术”，两次均为上腹部开放手术，解剖结构已有一定改变，经术前腹腔黏连B超评估，上腹部也已广泛致密黏连，顿感一场恶仗在所难免。

Troca进镜探查，横结肠肿瘤固然清晰，肠管走行亦可鉴别，但横结肠以上脏器黏连紧密，大网膜早已上翻一路将肝、胃包裹覆盖，胃结肠韧带早已不知所踪，今欲断肠除瘤，必先开山辟路。

要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。人的腹腔也是如此，无论肠管东钻西窜，各个象限必有参照物可循迹前进，此次手术的第一步便是显露肝脏。先沿肝脏边缘分离黏连，因最外层为大网膜覆盖包裹其上，若误伤少许肝脏表面，也无需多虑，但是，因已行肝方叶切除，故第一肝门已彻底暴露，可能黏连于大网膜之下，且肝脏已被黏连牵向横隔，解剖当特别小心，待由四周游离至中部，见解剖不清，随即停止，以免误伤。

要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。此时已将大部分肝脏显露，黏连之大网膜也基本游离，已初见胃体之所在，故第二步即解剖胃之东南西北。沿显露胃体向上，与残留肝左叶分离，即见胃小弯；沿胃体向左，游离至脾脏即可；沿胃体向下，稍分黏连即可见横结肠走行；沿胃体向右，期望以胃十二指肠为导向沿途解剖，无奈至第一肝门附近再次遇阻，此处的异常解剖着实让人难辨，为何有段小肠样管腔粘附于此？前次手术后未处理之盲端？十二指肠球部？
要解剖不正常的结构，必须先找到相对正常的结构。回顾患者之前胆总管空肠Roux-en-y吻合之记录，可知其肠袢断端关闭后经横结肠系膜无血管区，在十二指肠前方牵至肝门吻合，且此患者横结肠以下解剖基本正常，故沿屈氏韧带向下轻松寻至前次手术“Y”吻合口，顺小肠袢系膜走势向上，于横结肠肝曲后方穿出。再仔细观察此肠管，尽管其走行与十二指肠如出一辙，但是好邻居胰腺呢？证明此段肠管即为前次胆肠吻合拆除后之残留盲端，大胆切之！

解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行。不仅要对正常情况下的解剖了如指掌，而且还要能够发现和分辨不可预测的变异，及时应变，辨别真伪，找出门径，力求En-block！

总结：

假作真时真亦假，无为有处有还无。

尹路

主任医师，外科学教授，博士生导师

同济大学附属上海第十人民医院大外科主任

腹部外科疑难诊治中心主任

完成全国首例肝小肠整块联合移植、亚洲首例七脏器器官簇联合移植，率先在国内开展内括约肌切除术,极限性保肛手术，完成上海首例腹部无切口的微创直肠癌手术，国内率先开展腹腔镜手术治疗炎性肠病。

l 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤微创外科专家委员会 主任委员  

l 国际结直肠癌协会中国分会主席

l 上海市疾病控制中心肿瘤外科和跨学科诊治专业委员会主任委员  

l 中国转移性肝癌专业委员会副主任委员

l 世界华人医师协会智慧医疗委员会 常务委员

l 中国抗癌协会人工智能专家委员会 常务委员

l 第二届中华医学会外科学分会胃肠学组委员

l 第三、第四届中华医学会外科学分会结直肠肛门学组委员

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