吴小材：年轻肠穿孔患者跌宕起伏的就诊过程
临床决策分析
患者为31岁男性，2月余前因腹痛于外院就诊，当时诊断为升结肠穿孔，遂行结肠穿孔修补术。术后10天给予患者拆线时发现：其正中切口愈合不佳，有黄色透明样液体流出；右侧引流管口红肿热痛，切开引流见黄色肠液样液体流出。一直予以换药、抗炎等保守治疗未见明显好转。
转入我院后完善【全腹部增强CT】提示：
右上腹部分肠管肠壁增厚，升结肠明显，右侧结肠旁沟与右侧中上腹侧壁2处瘘管形成；
左上腹小肠明显扩张积液。
考虑CT提示升结肠肠壁增厚，不能排除占位可能。遂进一步行肠镜检查：回盲部及升结肠近可见粘膜呈铺路石样改变，可见瘢痕及假息肉形成，局部充血水肿、浅溃疡形成，呈跳跃性分布。距肛门40至30cm降结肠可见粘膜呈铺路石样改变。诊断：克罗恩病可能。肠镜病理提示：（回盲部）粘膜慢性炎，表面局灶糜烂，未见明显肉芽肿及溃疡结构。回顾病史，该患者为年轻男性，合并重度营养不良，无明显诱因下出现结肠穿孔，肠镜提示克罗恩病可能大，虽行结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查结果未出，但结核杆菌抗体检查提示阴性。经MDT讨论患者目前初步诊断克罗恩病，由于合并升结肠-皮肤瘘，遂拟行腹腔镜下右半结肠切除术+回肠造口术以改善症状，同时取病理活检以明确诊断。
术前肠镜图
手术规划
患者取大字位，自3个瘘管分别注入美蓝染色瘘管。先行腹腔镜探查见腹腔内中等量淡黄色腹水，切口下大网膜及升结肠、横结肠粘连，包裹3个瘘口。腹壁及大网膜见无数个粟粒样结节灶，因表现与克罗恩病不太符合，难道是肿瘤种植转移？为排除恶性肿瘤转移播散可能，切取结节行术中快速冰冻病理：（腹壁结节）纤维脂肪组织间慢性炎，部分呈肉芽肿性炎。（大网膜结节）纤维脂肪组织间见多灶肉芽肿性炎。虽术中病理诊断尚不能明确原发病因，但排除恶性肿瘤转移可能，遂决定采取原手术方案继续手术。
术中探查图
另右半结肠明显充血、水肿，表面有脓苔样，未见明显穿孔。小肠充血水肿，见明显节段性病变。经分离粘连、充分游离、结扎相应血管后予行右半结肠切除术+网膜部分切除术+回肠造口术，并自造口逆行插入肠排列管行肠排列术。术后病理：慢性肠炎及肉芽肿性炎，肠结核不能除外，需排除结核等肉芽肿相关性疾病后，方可考虑炎症性肠病。特殊染色：抗酸染色（-）。
预后及随访
术后一周，患者术前TSPOT检查结果回报，提示阳性。结合患者术中表现、术后病理，组织标本PCR检测结核菌片段阳性以及TSPOT检查阳性，最终诊断为肠结核。目前，患者已采取抗结核治疗。
克罗恩病是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，而肠结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道炎症性疾病。他们在临床表现上有诸多相似之处：都可出现腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻以及肠道溃疡等临床表现，组织形态上有相互重叠，病理学上均可见肉芽肿形成等，但致病因素的差异决定二者治疗方案大相径庭。结合临床表现、影像学、检验学、组织形态学等多学科手段进行分析，对提高诊断率、降低误诊率、改善治疗效果至关重要。
两者的主要鉴别之处如下：
临床表现上：克罗恩病除了有腹痛、腹泻、发育不良等常见症状外，常伴肠道内外瘘和肛门直肠周围脓肿、瘘管、肛裂等病变，也可合并有肠外皮肤、口腔黏膜、骨及关节等病变。而肠结核一般有潮热、盗汗等结核中毒症状， T-SPOT、结核菌素（PPD）试验阳性，胸部CT可见肺部（尤其是上肺）及胸膜病变，很少合并肠外皮肤、口腔黏膜、骨及关节病变，瘘和肛周病变罕见。
内镜及影像学表现上：克罗恩病内镜下常呈节段性（常超过4个节段）、不对称性分布，可见纵行溃疡或阿弗他溃疡，溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样增生，回盲瓣口狭窄。肠结核病变多位于回盲部，溃疡多呈环形且较深，边缘呈鼠咬状，可见回盲瓣溃疡。小肠CT（CTE）和小肠磁共振造影（MRE）是目前克罗恩病诊断与鉴别诊断的影像学主流技术。影像学的典型征象，例如节段性肠壁增厚、靶征、梳状征、脂肪爬行征对克罗恩病的诊断特异度超过90%。肠结核的典型征象包括肠壁环形增厚、肠系膜淋巴结肿大及环形强化。
手术标本上：肉芽肿和裂隙状溃疡是两者的主要鉴别点。克罗恩病多为病程长、治疗后病例，一般肉芽肿数量少，或仅见散在多核巨细胞，甚至不见肉芽肿。肠结核手术切除标本中，肉芽肿是最为显著的形态特征，一般可见于肠壁各层，数量多，体积大，直径多超过0.4 mm，常融合呈巨大肉芽肿。大肉芽肿中央常伴干酪样坏死。肠系膜淋巴结也可见多量肉芽肿伴干酪样坏死。裂隙状溃疡一般不见于肠结核，但在克罗恩病中出现率约34%。
组织学上：和手术标本观一致，克罗恩病肉芽肿常数目少，体积小，而结核肉芽肿一般体积大，直径多超过0.4 mm。虽然肠结核典型病理特点是干酪样坏死，但实际上这比较少见，据文献报道仅在4% ~ 12%的肠结核活检标本的肉芽肿可见干酪样坏死。而另一特异性检测方法——抗酸染色，在肠结核标本中的阳性率也很低，仅为8%。不过，回肠末段幽门腺化生是克罗恩病小肠炎特有的变化。根据这一点以及对肉芽肿的敏锐性似乎有助于两者在组织形态上鉴别。
一般来说，肠道结核主要以抗结核药物治疗为主，即使在结核性狭窄病例中，使用抗结核药物治疗也会显著缓解大多数患者的症状。而手术通常仅适用于有手术指征的病例中，如肠梗阻、穿孔和脓肿或瘘管形成等。目前推荐，所有诊断的胃肠道结核病例应接受至少6个月的抗结核治疗，其中包括最初两个月用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗，每周三次。临床上，许多医生甚至将会治疗方案延长至 9 或 12 个月。总之，早发现、早诊断、早治疗及规范抗结核治疗对于改善消化道结核预后具有重要帮助。对于疑似肠结核的患者，可以结合血液学检查、T-SPOT、胸片、CT、消化内镜等综合诊断，必要时可行诊断性抗结核治疗。
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参考文献：
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