患者为63岁女性，半年前外院检查发现直肠息肉，未予以处理，20天前开始出现大便伴有脓血性液体。追问病史，患者自述既往痔疮病史10余年，9年前发现直肠后壁脱垂，未予以重视和处理。入院后完善：直肠MR：直肠下段占位：大小1.8*1.5*1.7cm，外膜光整，周围脂肪间隙清晰，无明显肿大淋巴结，考虑良性病变？肠镜检查提示：肛周截石位3点可见一球状隆起，15*15mm，顶端糜烂，触之质硬，局部表面可见黑色素沉着。病理：（肛周）恶性肿瘤伴坏死，符合恶性黑色素瘤。其余各项检查未见远处和局部转移，经MDT讨论拟行肛管黑色素瘤局部扩大切除术。

患者取截石位，扩肛暴露后，探查见肿瘤位于3-5点方向，其根部距离左侧肛缘仅1cm。沿肛缘切开，近端及右侧切至肿瘤根部2cm，下切缘切至距离肿瘤根部1cm（下切缘离肛缘0.3cm），沿粘膜切开，全层切开达内括约肌，完整切除肿瘤后送右侧、上、下及基底切缘送术中快速冰冻。快速冰冻病理提示各切缘阴性。

术后病理：（肛管）恶性黑色素瘤，肿瘤侵犯粘膜全层至肌层，局部溃疡形成。PDL-1 CPS=30。

肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，ARMM）是恶性黑色素瘤的一种罕见亚型，约占所有肛门直肠恶性肿瘤的3%。其多见于老年女性，主要临床表现是排便习惯改变，肛门内肿物脱出和便血。其诊断后的中位总生存期为8-19个月，局部区域病变的5年生存期约为20%，晚期疾病患者的生存率降至0%。目前我国分期建议为：Ⅰ期为无肌层侵犯，Ⅱ期为有肌层侵犯，Ⅲ期出现区域淋巴结转移，Ⅳ期出现远处转移。值得注意的是，通过淋巴管和血源性进行全身性疾病传播常在早期发生。淋巴管播散至肠系膜淋巴结比腹股沟淋巴结更常见，而肺、肝和骨是远处转移最常见的部位。

ARMM早期诊断尤为重要，大多数单位每年一次的体检项目包括直肠指检，有经验的外科医师通过简单快速的直肠指检即可发现问题。除了ARMM，更为常见的是直肠癌，据统计我国的直肠癌有三分之二为低位中直肠癌，直肠指诊即可发现。所以呼吁民众要正视直肠指检，不要觉得难为情，坚持进行直肠指检有助于早期发现直肠下段及肛管的肿瘤。

对肛管恶性黑色素瘤，外科治疗是目前首选治疗手段。肿瘤的完整切除和获得阴性切缘是肛管恶性黑色素瘤外科手术治疗的基本原则。但在首选局部切除、广泛局部切除或根治手术等具体手术方式上仍存在争议。现有的研究证据提示，一方面，肿瘤深度和淋巴血管或神经周围浸润与否被证明与生存价值无关，且尚无证据支持预防性淋巴结切除术治疗ARMM存在预后意义；另一方面，原发性ARMM易发生早期全身播散，由于远处器官微转移常见，局部控制的根治性盆腔手术带来的肿瘤学优势可能并不突出。并且，一项荟萃分析表明尽管局部切除 ARMM 较根治手术治疗ARMM相比其局部复发率更高，但辅以后续挽救治疗，两者在总生存期上没有显著差异。因此，有研究者认为，在手术类型并不影响生存结局的前提下，局部切除可以帮助保持患者的生活质量，应作为首选治疗方法，而当局部切除不可行时，可以选择性地使用更根治性的手术。不同的是，我国共识目前提倡对可以完整R0切除肿瘤并保证阴性切缘者应首选局部广泛切除。对肿瘤巨大，环周肿瘤或肿瘤侵犯肛门括约肌的患者，局部广泛切除难以实施，考虑腹会阴联合切除术。

国外研究者认为ARMM在发病和诊断时往往已经是晚期，因此无论哪一种术式，大多数手术治疗都只能被认为是姑息性手术治疗，其治疗依赖于其他各种综合手段。内科治疗总体原则以生物治疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗为主的整合治疗。目前建议所有患者治疗前都进行BRAF、c-KIT等基因检测，用于指导分型及制定方案。中国共识建议，I-III期患者术后建议辅助治疗，可用化疗、大剂量干扰素或PD-1单抗治疗。化疗方案可选择替莫唑胺＋顺铂。有研究证实辅助化疗优于大剂量干扰素，但后者仍可使部分患者获益。PD-1单抗可选择特瑞普利单抗或帕博利珠单抗。对不可手术切除的I、II、III期患者以及出现远处较移的IV期患者，可选择化疗加抗血管生成药物，如达卡巴嗪＋恩度、替莫唑胺＋恩度、紫杉醇＋卡铂±贝伐珠单抗或白蛋白结合型紫杉醇＋卡铂±贝伐珠单抗。如BRAF V600E突变，可选择BRAF抑制剂如维罗非尼，也可选择PD-1单抗±阿西替尼，或"双靶"治疗（BRAF抑制剂+MEK抑制剂），如达拉非尼+曲美替尼；如c-KIT突变，可选择c-KIT抑制剂，如伊马替尼。对NRAS、NTRK等基因突变的患者，也可选择相应的靶向药物。对全身状况不佳者，建议给予最佳支持治疗。此外，对于无法手术的高龄或有明确手术禁忌者，以及不可切除的局部复发或转移性疾病者，放疗可作为姑息治疗手段，控制局部病灶进展。

对于ARMM，随访的主要目的是在早期发现局部区域或远处复发，提高治疗效果。到目前为止，还没有关于ARMM随访的指南，时间表是基于临床经验和实践而不是证据。对于局部ARMM建议前3年每3个月和之后每6-12个月随访一次。由于局部区域和远处复发以及晚期复发（>5年）频繁发生，应制定长期随访计划。术后第一次复查应关注任何可能发生的手术并发症，并评估任何辅助治疗或临床试验的资格。当怀疑复发或远处播散时，应进行影像学检查和实验室检查。对于局部区域或转移性疾病病例，随访内容应包括胸部、腹部和骨盆（包括腹股沟）的 CT 扫描，建议免疫检查点抑制治疗的患者每 3 个月进行一次脑部 MRI 或 CT 扫描，靶向治疗患者每 2 个月进行一次。对于病情长期控制的患者，影像学检查可延长至前5年每6个月检查一次，而后每年一次。

值得注意的是，由于ARMM的罕见性，现有研究证据以个案报告为主，现有治疗经验主要参照黏膜黑色素瘤治疗。对这种特殊的疾病类型的充分研究和各种治疗的生存获益仍需进一步探索。

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