患者为51岁男性，因“上腹部不适1月余”入院就诊。查肠镜提示回盲部肿块，病理活检提示：腺癌。追问病史，患者15年前曾行直肠肿瘤手术。且家族中兄弟三人均患有结直肠癌病史。经MDT讨论拟行右半结肠切除术。
原切口进腹腔后见回肠粘连于原手术切口下方，肿瘤位于回盲部。分离粘连，充分游离后行右半结肠切除。术后病理：以腺癌为主，部分为黏液腺癌。免疫组化：m1h1(+)，msh2（+），msh6（部分+），pms2（-）。微卫星不稳定性检测：MSI-H。BRAF V600E检测结果为野生型，未突变。
本例患者术后病理免疫组化结果显示pms2（-）。基因检测显示MSI-H，且BRAF V600E未突变。结合患者家族肠道肿瘤病史，故追加诊断为林奇综合征。该患者术后予以化疗6次，定期复查肠镜随访。术后每年定期复查肠镜，摘除息肉。2周前复查肠镜提示：结肠巨大息肉（高级别上皮内瘤变），拟手术切除。林奇综合征（Lynch syndrome，LS）是遗传性结直肠癌（CRC）的最常见原因。它是一种常染色体显性遗传性肿瘤，常由四种错配修复（mismatch repair，MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系突变引起。该疾病主要表现为结直肠癌，且同时或进展性地伴有其他肠外肿瘤，如子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌等。由于MMR蛋白缺陷（deficient MMR，dMMR），错配DNA得不到及时修复，基因组的微卫星区域易出现碱基错配、序列插入或缺失等错误，使林奇综合征的微卫星表现为高度微卫星不稳定（microsatellites instability-high，MSI-H）。对于该疾病的筛查，目前多使用贝塞斯达指南的修订版本：
≤50岁时初次诊断结直肠癌；
无论年龄，同时或先后出现结直肠癌或其他林奇综合征相关肿瘤；
<60岁且结直肠癌病理诊断为MSI-H；
有至少1个一级亲属在<50岁时诊断结直肠癌或其他林奇综合征相关肿瘤；
有2个一级或二级亲属，无论年龄，诊断结直肠癌或其他林奇综合征相关肿瘤。
建议符合以上筛查标准的患者进一步对肿瘤组织行分子生物学检测。若结果提示任一MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达阴性，即诊断为dMMR。值得注意的是，出现MLH1阴性时，可进一步行BRAF V600E检测以排除散发性MSI-H结直肠癌。经上述检查符合MSI-H/dMMR的患者，可结合胚系突变检测，若检测出MMR基因突变，则至此明确诊断林奇综合征。目前LS的治疗提倡个体化手术治疗。对于合并结肠癌的LS患者，由于任何残留的结直肠中都有相当大的风险发生异时结直肠癌（MCC）。因此，专家建议此类患者行全结肠切除+回肠直肠吻合术。Malik等人的一项系统评价和荟萃分析评估了节段性结肠切除术与广泛结肠切除术后LS的MCC和死亡率风险。在这项研究中，1119名患者接受了节段性结肠切除术，在随访结束时，这组患者的MCC绝对风险为22.4%，270名广泛结肠切除术的患者的MCC绝对风险为4.7%。节段性结肠切除术与MCC相对风险（RR）增加显着相关。对于合并直肠癌的LS患者，手术方式建议选择低位前切除或腹会阴切除（具体取决于括约肌受累情况），或者扩大切除具有高癌变风险的结直肠，方法有全结肠切除+回肠末端造口，或回肠储袋肛管吻合。
通过定期结肠镜检查进行终身监测；
切除后CRC复发的监测同散发性CRC；
检测到结直肠腺瘤时应尽早切除。
此外，大量研究指出对于LS-CRC患者的术后辅助治疗，传统化疗药物，如5-氟尿嘧啶对dMMR型结直肠癌疗效较差，而免疫疗法对LS-CRC疗效更好。国外也有报道，与化疗相比，PD-1单抗治疗的dMMR/MSI-H型结直肠癌有更长的无进展生存期和更少的不良事件。因此，临床上对于化疗疗效差的林奇综合征患者可考虑免疫疗法。
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参考文献：
[1] 赵立从, 房静远. 林奇综合征相关结直肠癌的研究进展 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(9) : 1080-1084. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20210916-00645.
[2] Kudchadkar S, Ahmed S, Mukherjee T, Sagar J. Current guidelines in the surgical management of hereditary colorectal cancers. World J Gastrointest Oncol. 2022 Apr 15;14(4):833-841. doi: 10.4251/wjgo.v14.i4.833. PMID: 35582097; PMCID: PMC9048527.
[3] GiardielloFM, AllenJI, AxilbundJE, et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer[J]. Gastroenterology, 2014, 147(2): 502-526.
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