【论著】单光子发射计算机断层成像术心肌灌注显像联合冠状动脉CT血管成像诊断冠心病的临床应用△
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本文刊于：岭南心血管病杂志，2023，29（01）：30-34
作者：董小波，张仲慧，周瑞臣，郭庆乐
通讯作者：张仲慧
目的
探讨单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computer tomography, SPECT）心肌灌注显像和冠状动脉计算机断层扫描（computed tomography, CT）血管成像技术（coronary CT angiography, CCTA）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者临床诊断中的有效性。
方法
选取开滦总医院心血管内科2019年1月至2020年12月收治的经冠状动脉血管造影（coronary arteriongraphy, CAG）确诊的冠心病患者107例作为研究对象，均予以SPECT和CCTA检查，分析两者影像特征及诊断有效性。
结果
以CAG为“金标准”，CCTA患者例数的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.62%、80.00%、97.78%和35.29%，冠状动脉支数为97.68%、84.26%、97.15%和80.90%。SPECT患者例数的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为92.86%、81.82%、97.85%和50.00%，冠状动脉支数分别为98.23%、84.26%、97.70%和85.06%。
结论
在冠心病的临床诊断中，SPECT结合CCTA有效解决了CCTA特异度、阳性预测值低及伪影所致的漏诊现象，SPECT对CCTA诊断有较好的辅助作用，可互补以提高该病的诊断准确性。
流行病学研究发现，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要诱发原因、危险因素较多，按冠心病（缺血性心脏病）的命名和诊断标准可将其分为心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死等4类[1]。因为该病有高发病率、高病死率等[2]特征，故早发现、早诊断及早治疗无疑极为关键。单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography, SPECT）作为核医学领域的两大计算机断层扫描（computed tomography, CT）技术之一，目前多以联用方式（SPECT/CT）出现，因为SPECT的成像不够清晰。冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography, CCTA）是动脉血管相关疾病诊治的重要辅助检查项目之一，在心血管疾病的临床诊断方面适用性较高。尽管SPECT和CCTA在冠心病均有较好的诊断效能，但对二者的诊断价值进行比较研究的案例却不尽相同[3]。本文将以冠状动脉血管造影（coronary angiography, CAG）为“金标准”对冠心病诊断中的SPECT和CCTA应用的有效性进行研究，探讨二者在该病诊断的临床应用价值，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取开滦总医院心血管内科2019年1月至2020年12月收治的经CAG确诊的冠心病患者107例作为研究对象。纳入与排除标准均按《慢性冠状动脉综合征的诊断和管理指南》（欧洲心脏病学会（ESC）提供，2019年版）和《冠心病防治指南》（湖北科学技术出版社，2012年版）相关要求[4-5]拟定与执行。纳入的107例冠心病患者均签署《知情同意书》且临床资料完整有效，其中男、女各69、38例，年龄为（57.47±5.25）岁。课题均符合《赫尔辛基宣言》[7]自愿、保密、有益、公平原则等医学研究准则，各项护理活动质量控制均由护理行政委员会（Nursing Administration Committee, NAC）-专家实践委员会（Expert Practice Committee, EPC）-临床实践委员会（Clinical Practice Committee, CPC）组织管理与控制，已通过本院医学伦理委员会批准。
1.2 单光子发射计算机断层成像术心肌灌注成像检测方法
检测设备：SPECT/CT仪，生产企业：德国西门子（SIEMENS）公司生产，型号：Symbia T6。检测方案均按二日法门控静息/负荷方案相关规则执行。所有患者首日均进行静息SPECT心肌灌注显像检测：将740MBq99Tcm-甲氧基一丁基异腈（methoxy isobutyl isonitrile, MIBI: 北京原子高科）经肘静脉注射后0.5 h时适当进食脂肪餐，1 h后进行静息CT-心肌灌注成像（myocardial perfusion imaging, MPI）一站式扫描。次日，结合患者具体情况行运动负荷试验，当心率达到次级量时（或出现典型心绞痛症状或心电图ST段发生改变）即刻静脉注射740MBq99Tcm-MIBI，然后按上述静息干预方案进行干预。全过程均实时监测患者的各项常规（血压、心率等）指标。
1.3 冠状动脉计算机断层扫描血管成像检测方法
检测设备：256排CT仪，生产企业：美国通用电气（General Electric，GE）公司生产，型号：Revolution CT。所有患者均在CCTA检测前4 h时禁饮禁食。CCTA扫描参数：电压、电流各120 kV、80 mAs，扫描时间及重建层厚各20 s、0.625 mm，螺距为0.2。患者扫描范围：心脏隔面与气管隆突之间区域。增强扫描：扫描前所有患者均注射非离子型碘对比剂碘克沙醇（用法用量：60~80 mL，注射速度：5 mL/s），结束后及时追加0.9%氯化钠溶液30 mL。
1.4 判定依据
SPECT心肌灌注成像与CCTA检测的质量判定均由两名经验丰富的影像科医生执行。（1）SPECT心肌灌注成像。图像重建共分4级：正常=0级，稀疏=1级，明显稀疏=2级，缺损=3级，阳性：连续两个断层上出现＞1级的灌注减低节段（与邻近正常心肌相比）。心肌缺血判定依据：运动/静息CT-MPI图像有可逆性缺损。（2）CCTA判定依据。CCTA阳性：主要血管或主要分支狭窄程度（冠状动脉≥1支）≥50%。（3）真阳性率（true positive rate, TPR）=真阳性（true positive, TP）/金标准阳性，真负率（true negative rate, TNR）=真阴性（true negative, TN）/金标准阴性，阳性预测值=TP/（TP+假阳性），阴性预测值=TN/（TN+假阴性）。
1.5 统计学分析
建立Excel数据库，将107例冠心病患者各基线资料、研究数据纳入SPSS 21.0软件处理。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。 计量资料以（
2 结 果
2.1 冠状动脉计算机断层扫描血管成像诊断效能
以CAG为“金标准”，107例冠心病患者的CCTA阳性率为84.11%（90/107）；从冠状动脉支数（共312支826节，严重钙化无法判断的有17节段）来看，CCTA阳性率为86.68%（716/826），如表1所述。
2.2 单光子发射计算机断层成像术心肌灌注成像诊断效能
以CAG为“金标准”，107例冠心病患者的SPECT阳性率为85.05%（91/107），从冠状动脉支数来看，SPECT阳性率为87.41%（722/826），其中可逆性缺损89例，可逆性缺损冠状动脉共152支，如表2所述。
CAG显示右冠状动脉（right coronary artery, RCA）中段、远端两处狭窄程度分别为75%和80%，图1-a所述。CCTA显示RCA中段、远端非钙化斑块伴重度狭窄，狭窄超过70%，图1-b所述。SPECT运动负荷/静息心肌灌注显像显示短轴位左心室下壁可逆性放射性减低，图1-c所述。
2.3 CCTA、SPECT的诊断效能比较
以CAG为“金标准”，CCTA患者例数的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.62%、80.00%、97.78%和35.29%，冠状动脉支数分别为97.68%、84.26%、97.15%和80.90%；SPECT患者例数的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为92.86%、81.82%、97.85%和50.00%，冠状动脉支数分别为98.23%、84.26%、97.70%和85.06%，如表3所述。
3 讨 论
3.1 SPECT心肌灌注显像的诊断价值分析
冠心病的治疗方法主要包括药物治疗与手术治疗（血运重建治疗）[7]，根据冠状动脉狭窄病变程度而定。而在治疗前，诊断方法的有效性与诊疗方案的选择密切相关。SPECT心肌灌注显像在当前的冠心病诊断中有较好的临床应用价值，对存活心肌检测的敏感度和准确度与正电子发射体层摄影术（positron emission tomography, PET）相近[8]。但冠状动脉走形和支配心肌区域可能存在不同程度的放射性分布稀疏或（和）缺损状态，介入治疗后可能出现心肌缺血-再灌注损伤（MIRI）等均会对该病的临床治疗效果造成不良影响，故对SPECT在存活心肌中的应用价值进行全面评估十分必要。标准化NTG介入SPECT门控心肌灌注显像研究结果发现，该方法在心肌活性检测中的敏感度、特异性、阳性预测值各95.00%、93.00%和92.00%[9]，与本文诊断结果（92.86%、81.82%、97.85%）相近，此外联合（SPECT联合CCTA）研究发现，SPECT在改善晚期主要不良心血管事件（MACE）等[10]方面也有明显优势。结合心肌缺血显像位置（前壁、前间隔、心尖部及前外侧等）差异来看，本文可逆性缺损者89例此时（冠状动脉支数）的敏感度、特异度和阳性预测值各98.23%、84.26%和97.70%。提示SPECT心肌灌注显像对冠心病心肌缺血的缺血位置、缺血范围、缺血程度、缺血危险度分级等均有较好的诊断效果，能有效反映心肌灌注血流动力学信息。而SPECT心肌灌注显像可直接观察到心肌是否缺血、缺血范围及程度，能反映心肌灌注血流动力学信息，并对冠心病患者进行危险度分层。但也有研究认为冠状动脉循环末端血流情况与其解剖结构不一致，一般情况下冠状动脉狭窄者心肌缺血状态，但是部分冠状动脉狭窄患者侧支循环正常，因此，其正常分支导致闭塞血管逆行灌注，而此时SPECT负荷心肌灌注显像检查时心肌血流正常，导致其对于冠心病诊断敏感度以及阳性预测值不佳。
3.2 CCTA显像的诊断价值分析
作为一种血管成像技术，CCTA的优势主要表现为辐射剂量低、无创性等方面。基于冠状动脉病变基础上发生的心肌血供不足是冠心病的实质。结合既往研究来看[11]，血流动力学有明显改变迹象时，冠状动脉狭窄程度多高于50.00%。同时，受血管张力、斑块形成、侧支循环等因素的影响，也可能导致血流动力学改变。但由于CCTA在冠心病方面的诊断作用机制与CAG较相近，故机体发生血流限制性狭窄时，CCTA诊断效能便随之受限[12]。本文以CAG为“金标准”，CCTA的敏感度、特异度、阳性预测值（患者例数）各为93.62%、80.00%、97.78%，敏感度较高，但仍有漏诊案例。导致这种现象出现的原因可能与CCTA图像质量较低有关[13]，尤其是在冠状动脉狭窄程度、血管张力、斑块形成及侧支循环等处于临界病变时更是如此。另外，还应引起重视的是，CCTA诊断效能的高低与心率稳定与否有关，其中心率越高，CCTA图像质量越低。因为心率增加时，冠心病患者的心动周期和舒张期则随之缩短，图像分辨率受限，甚至出现伪影，图像质量便随之降低[14]。因此，近年来多采用CCTA联合其他诊断方法进行冠心病的临床诊断，其中最典型的便是联合SPECT心肌灌注显像[15]。
3.3 SPECT心肌灌注显像联合CCTA成像诊断价值分析
在冠心病的临床治疗中，SPECT心肌灌注显像与CCTA显像均各有优缺点，故为了达到更好的获取该病的冠状动脉狭窄信息，有学者提供了SPECT结合CCTA对冠心病诊断的综合实验，二者联用，有效地解决了CCTA特异度、阳性预测值低及伪影所致的漏诊现象，对CCTA诊断有较好的辅助作用，可互补以提高该病的诊断准确性。在冠状动脉远端及分支病变方面，SPECT心肌灌注显像能弥补CCTA检出敏感性的降低，以及因钙化、运动、金属支架伪影所致的漏诊。在冠状动脉分支近端病变方面，CCTA具有诊断准确性较高，可弥补SPECT心肌灌注显像在均衡性缺血时所致的假阴性缺陷。
4 结 论
综上所述，CCTA和SPECT心肌灌注显像在冠心病心肌缺血诊断中起到互补作用，经CCTA诊断冠状动脉狭窄病变后，可通过SPECT心肌灌注显像对血液动力学改变进行评估，以提高诊断准确性。
参考文献（略）
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