荐读 | 全膝关节表面置换术后切口非感染性渗出的危险因素分析
张梦瑶, 邢可, 余世林, 等. 全膝关节表面置换术后切口非感染性渗出的危险因素分析[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2023, 20(2): 28-32.
全膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度膝关节骨性关节炎的有效方法，可缓解患者疼痛，去除关节畸形，恢复关节的正常功能活动[1]。但有研究表明，约20%的患者因术后切口愈合不良等并发症对治疗效果不满意[2]。切口愈合不良不仅会增加患者的住院时间和费用，也增加了膝关节假体周围感染的风险，严重者需要进行假体翻修处理[1,3]。切口的持续性渗出是TKA术后切口愈合不良的早期征象，其中非感染性渗出的比例大于75%[4]。本研究回顾性分析河南大学第一附属医院因膝关节骨性关节炎行TKA的患者的临床资料，找出引起切口非感染性渗出的危险因素，为临床防治该类并发症提供参考。
1.1 一般资料
纳入标准：①符合TKA的手术指征；②符合膝关节骨性关节炎的诊断标准；③既往无膝关节外伤史和手术史。排除标准：①类风湿性关节炎、痛风性关节炎等自身免疫性骨关节病；②骨肿瘤；③术后出现切口部位的感染及由感染引起的清创、膝关节翻修者；④术后出现下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑出血、脑梗死、心肌梗死等严重并发症。
收集自2018年1月至2022年4月河南大学第一附属医院骨科收治并行全膝关节表面置换术患者的临床资料，根据纳入与排除标准，共纳入210例，根据患者是否出现术后切口非感染性渗出，分为两组：渗出组16例，非渗出组194例。渗出组中男6例，女10例；年龄54 ～ 74岁，平均（66.85±4.69）岁。非渗出组中男41例，女153例；年龄53 ～ 84岁，平均（67.11±6.47）岁。
1.2 术后切口非感染性渗出的诊断标准
目前尚无统一的诊断标准，查阅文献及根据临床经验，采用的诊断标准为：①术后第3 d及以上出现的渗出，渗出时间至少持续3 d；②渗出液的性状为淡红色或淡黄色，颜色清亮，无脓性分泌物；③渗出液经微生物培养后证实无细菌生长；④切口敷料渗透面积不小于2 cm×2 cm；⑤切口周围皮肤无红肿及皮温升高[4-5]。患者需同时满足所有诊断标准。
1.3 手术方法
所有手术均由同一主刀医师及其手术团队完成，患者采用内侧髌旁入路，假体由嘉思特华剑医疗器械有限公司提供。具体操作如下：采用全身麻醉，使用止血带（充气压力值0.07 MPa），术前30 min给予头孢唑林2 g预防感染。取膝前正中切口，依次切开皮肤及皮下软组织，于股四头肌韧带内侧1/3处顺肌纤维方向分离，至关节囊后外翻髌骨，局部清理关节周围的骨赘及增生的滑膜组织、切除半月板及前后交叉韧带。在股骨髁髓内定位器下行股骨髁部截骨，再在胫骨髓外定位器下行胫骨平台截骨，清除残留半月板及髁间韧带组织，放置模块观察关节的松紧度与屈伸间隙，松解与截骨满意后用脉冲冲洗器冲洗骨碎屑，调制骨水泥后涂于截骨面上，安装假体。电刀烧灼修整髌骨，再次冲洗后将“鸡尾酒”（罗哌卡因0.075 g，肾上腺素0.3 mg，吗啡10 mg，倍他米松1 mL）注射至膝关节周围韧带及关节囊处，于关节内外侧各留置引流管1根（见图1）。逐层闭合膝关节，患肢给予无菌敷料及棉花腿加压包扎。
图1 全膝关节表面置换术中放置引流管：A. 放置中；B. 放置后
1.4 术后处理
术后6 h予以皮下注射低分子肝素钠4 100 IU，1次/d，连续治疗14 d；若引流量小于50 mL/d，则拔除引流管。术后患者Hb＜70 g/L，需要输血；Hb＞90 g/L，则不需要输血；Hb为70 ～ 90 g/L，需要根据患者的年龄、心肺功能、营养及精神等情况决定是否进行输血。
1.5 观察指标
对患者术前、术中、术后三个阶段的指标进行观测。
术中观察指标包括手术部位、手术时间、术中出血量、术中输血、缝合方式。手术部位为单侧或双侧TKA，双侧TKA包括双侧同时置换和单侧置换一周后行另一侧置换。缝合方式分为两种：一种为1-0奥派丝间断缝合筋膜层，2-0奥派丝间断缝合皮下层（间断缝合组）；另一种为1号快翎连续缝合筋膜层，1-0奥派丝间断加固缝合，2-0奥派丝连续缝合皮下层（连续缝合组）。
术后观察指标包括引流管留置时间、引流量、术后白细胞、术后中性粒细胞、术后C-反应蛋白、术后血红蛋白、术后输血、抗菌药物使用时间、切口加压包扎时间。术后白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白、血红蛋白根据术后首日空腹检验结果记录。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行分析。服从正态性分布的计量资料使用独立样本t检验，用均值±标准差表示；不服从正态性分布的计量资料行独立样本Mann-Whitney U检验，用中位数（百分位数）[M（P25，P75）]表示。计数资料以百分率表示，行卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。将差异有统计学意义（P＜0.05）的指标进行Logistic回归分析，找出影响TKA术后切口非感染性渗出的危险因素。
2.1 切口非感染性渗出的单因素分析
单因素结果显示，BMI、术前白蛋白、手术部位、手术时间、术中出血量、缝合方式、加压包扎时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1-3。
2.2 切口非感染性渗出的二元Logistic回归分析
用Box-Tidwell法证明上述有差异的连续型数值变量BMI、术前白蛋白、手术时间、术中出血量与因变量术后是否有非感染性渗出之间存在线性关系（P＞0.05），且线性回归证明各自变量之间不存在多重线性关系（容忍度＞0.1；VIF＜10），符合二元Logistic回归分析条件。将差异有统计学意义的指标作为自变量纳入二元Logistic回归分析，方法采用向前LR法，结果见表4。
BMI增高（OR=1.218，P=0.014）、间断缝合（OR=7.967，P=0.002）为TKA的危险因素，术前白蛋白增高（OR=0.680，P＜0.001）为保护因素。BMI每增加1 kg/m2，切口非感染性渗出风险增高1.218倍；术前白蛋白每增高1 g/L，切口非感染性渗出风险降低32%；间断缝合发生切口非感染性渗出是连续缝合的7.967倍。
2.3 BMI和术前白蛋白对切口非感染性渗出的预测效能
ROC曲线下面积（area under curve，AUC）结果显示，术前白蛋白和BMI最佳截断值分别为38.91 g/L和31.18 kg/m2，预测TKA术后切口非感染性渗出的AUC分别为0.799和0.697，术前白蛋白对其有一定的预测价值，但BMI的预测价值较低。将二者进行联合诊断，AUC为0.836，有较高的诊断价值，见表5。
全膝关节表面置换术是治疗老年骨性关节炎的常用方法，有关术后切口感染问题已有不少文献报道，但对于切口渗出问题的研究却很少。Ahmed等[6]研究发现，关节置换术后切口持续渗出的患者术后感染的风险增高，甚至可达50%。Singh等[7]也证实，切口持续性渗出是关节假体周围感染的主要危险因素之一。笔者在临床工作中发现，切口持续性渗出是切口愈合不良的早期征象，其中非感染性渗出比例大于75%，因此有必要分析引起TKA术后切口持续性非感染性渗出的危险因素，从预防的角度降低TKA术后切口愈合不良、切口和假体周围感染的发生率，改善患者预后。
膝关节不仅是人体滑膜面积最大的关节[8]，而且是滑囊数量最多的关节，根据解剖位置可分为膝前、膝后、膝内侧和膝外侧[9]。膝关节骨性关节炎是一种自身免疫性疾病，会引起滑膜及滑囊的无菌性炎症，滑膜和滑囊受到淋巴细胞浸润，进而增生、肥大、产生大量的渗出液[10]。根据膝关节特殊的解剖和膝关节骨性关节炎的病理表现，推测膝关节置换术后切口渗出的可能性较大，但实际工作中，笔者发现TKA术后切口渗出的发病率较低。原因可能有以下三点：①在术中常规对膝关节周围的滑膜和滑囊进行清理，一定程度上减轻了TKA术后切口的渗出；②膝关节部位较表浅，皮下脂肪组织覆盖少，减少了因脂肪液化产生的切口渗出；③TKA术中，除对局部出血进行电凝止血外，使用电刀的频率较低[11]。TKA术后持续性非感染性渗出的原因，目前还未有明确的文献报道，可能与金属超敏反应（metal hypersensitivity，MHS）有关。MHS是一种由T淋巴细胞介导的Ⅳ型超敏反应，淋巴细胞释放多种细胞因子激活巨噬细胞，最终导致假体周围的组织炎症[12]。TKA术后出现MHS的患者最常见的临床表现为假体周围的滑膜炎，可出现大量的滑膜炎性渗出，关节积液、肿胀、僵硬、静止时持续疼痛和膝关节活动度减少[13]。Thakur[14]对6例TKA术后出现严重持续性滑膜炎的病例进行研究，对膝关节渗出液的微生物培养均提示无细菌生长，磁共振成像提示滑膜的慢性增厚，并在膝关节翻修术及清创术中发现了滑膜的大量增生、充血、肥厚，6例患者病情严重，最终均进行了膝关节翻修术，术后症状及功能恢复良好。
本研究结果显示，缝合方式是影响TKA术后切口非感染性渗出的强影响因素（OR=7.967）。连续缝合与间断缝合相比，在缝合过程中不需要打结，因而有减少手术时间、对组织损伤小的优点[15]。然而Feng等[16]研究了582例TKA术中采用不同缝合方式的患者，发现采用多层连续带刺缝合会导致切口并发症的增加。这可能是术中各项操作对组织产生刺激，引起组织的肿胀、张力增高，当局部不能抵抗高强度拉力时，容易使缝合线出现断裂，进而导致切口裂开[17]；切口张力增大，又会导致缝合的过程中残腔形成，引起切口的积血积液。笔者在连续缝合的基础上，对张力过大的部位进行了间断的加固缝合，此种方法不仅缓解了多次打结带来的组织损伤，并且减小了组织的张力，降低了缝合线断裂、残腔形成的风险。因此，该缝合方式值得在TKA术中应用。BMI（OR=1.218，P=0.014）和术前白蛋白（OR=0.680，P＜0.001）也是TKA术后切口非感染性渗出的影响因素。肥胖（国内BMI≥28 kg/m2；国外BMI≥30 kg/m2）患膝关节炎的风险明显高于BMI值正常的人群，TKA术后切口愈合问题也与其相关。马俊平[18]对324例行TKA的患者进行分析，发现肥胖是导致TKA术后切口愈合不良的危险因素之一，这与常梦寒等[19]的研究结果一致。肥胖患者皮下脂肪增厚，术中对关节的显露和定位困难，需要扩大切口和对皮下组织更大面积的剥离，使切口张力增加，影响了皮肤的血供，造成了皮下脂肪组织的缺氧状态。肥胖患者常合并高血压、糖尿病、高脂血症等，进一步影响了切口的愈合。BMI也能影响机体的免疫状态，Jasinski-Bergner等[20]就BMI对TKA围手术期的免疫功能进行了研究，发现外周血NK细胞和细胞毒性T细胞随BMI增加而明显减少，瘦素水平和瘦素作为负向干扰免疫效应细胞功能的免疫调节分子的作用强烈增加，可能会影响TKA术后切口的愈合。血清白蛋白是临床上用来评估患者营养状况的常用指标之一，并被证实与围手术期中的各项并发症有关。Kishawi等[21]根据术前白蛋白水平将135 008例接受关节置换的患者分组进行对照实验，发现白蛋白水平较低的患者术后并发症的发生率较高，包括心脏骤停、心肌梗死、感染性休克、伤口感染、脑血管意外、出院后再入院、关节翻修术等。白蛋白是人体的一种营养物质，可以维持机体的营养平衡，当白蛋白偏低时，机体各组织器官的自我修复能力降低，机体抵抗力降低，感染的风险增高。白蛋白还是维持机体胶体渗透压的重要物质，血浆中的白蛋白减少，液体渗出增多，造成TKA术后关节腔的积液和切口渗出增多。
除缝合方式、BMI、术前白蛋白水平是TKA术后切口非感染性渗出的危险因素外，在单因素分析中，手术部位、手术时间、术中出血量、加压包扎时间两组比较差异也有统计学意义。众所周知，双侧TKA比单侧TKA需要更长的手术时间、止血带使用时间，更多的术中出血和白蛋白丢失[22-23]。手术时间越长，患者的出血量越多，组织缺血缺氧的时间就越长，组织损伤就越大，同时也增加了切口暴露的时间，这些都是造成切口愈合不良的不利因素[24]。为了减少出血量，止血带的使用时间也随之增加，止血带阻断下肢血液循环，使动脉血供减少，静脉回流受阻，毛细血管收缩，细胞裂解产物增加，切口处于缺氧状态。同时，止血带使用时间过长，组织会出现缺血再灌注损伤，从而加重切口的缺血缺氧状态，影响与切口愈合有关的细胞应答反应[25-26]。加压包扎一定程度上可以减小切口张力，敷料对切口也有保护隔离作用，从而有促进切口愈合、减少切口渗出的作用。然而，切口加压包扎时间过长、敷料过紧造成切口压力过高，将导致切口处血液循环减少，周围软组织缺血缺氧，引起切口愈合缓慢，同时，不当的加压包扎引起组织肿胀，循环受阻，不利于炎性渗出、血肿和坏死组织的吸收，从而使切口非感染性渗出的风险增加[17]。
综上所述，缝合方式、BMI、术前白蛋白水平是影响TKA术后切口非感染性渗出的危险因素，手术部位、手术时间、术中出血量、加压包扎时间也同样影响TKA术后切口的渗出。这提醒我们应根据患者的情况设计不同的治疗方案，积极控制引起渗出的因素。本研究是一项单中心、回顾性研究，纳入的病例有限，并且病例时间跨度大，可能会造成数据的偏倚。因此，还需要进一步的多中心、前瞻性、大样本量的研究，以发现更多可以引起TKA术后切口非感染性渗出的因素。
参考文献略
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