临床决策分析

手术规划

胃空肠吻合口狭窄是胃癌根治术后最常见的并发症之一。其发生率为1.2%~4.9%。由于术后吻合口水肿也表现出相同症状, 吻合口狭窄要在术后2~3个月才能真正明确。

吻合口狭窄分为管状狭窄和膜性狭窄，管状狭窄的主要原因是瘢痕，疤痕的原因很多，如吻合口的缺血、吻合口张力过大或吻合器使用不标准，或术后吻合口瘘的形成，亚临床渗漏、酸暴露损伤以及缝合过程中产生的黏膜下血肿。这些因素将导致吻合口周围的炎症细胞、炎症组织增生形成瘢痕性狭窄。有研究者报道，炎症水肿的改善对于治疗吻合口狭窄很重要。目前，日本研究者已在内镜球囊扩张术后持续吻合口狭窄的病例中应用全身类固醇治疗，且他们认为全身性类固醇治疗可能比手术重建更安全，效果更直接。此患者术中发现吻合口与左肝致密粘连，难以分离，提示此前手术术后可能存在吻合口瘘。

膜性狭窄可能是由于长时间禁食的结果，也常与吻合方式和吻合操作有关。目前主要的吻合方式包括三种：手工吻合、线形吻合和圆形吻合。这三种吻合方式各有优缺点：例如，手工缝合口适用于任何类型的吻合，无论是端到端还是侧对侧。由于每针都放置在前一针旁边，因此吻合口是逐渐构建的，并且还可以将不协调的组织连接在一起。缺点是手工缝合需要更长的时间，并且比直线切割闭合技术或管型吻合技术需要更多的技巧和灵活性。直线切割闭合吻合方式有其独特优势，例如更快的操作时间，以及同时切割和吻合口的能力。尽管如此，必须特别注意避免吻合口管腔变窄。当连接的一端活动受限或没有活动性（例如食道、近端胃和直肠）时，管形吻合器最为有用。它还可以在一次挤压中完成整个吻合，并产生均匀大小的管腔。然而，它所引起的并发症如吻合口狭窄较前两者也更多。圆形吻合器通常会形成柔软且易于内窥镜扩张的肉芽“膜”。吻合器的口径直径越小，这种肉芽膜引起症状的可能性就越大。因此，通常的做法是，在肠腔允许的范围内，使用较大的管形吻合器，从而降低症状性狭窄的风险。

内镜下扩张和支架放置是吻合口狭窄的主要治疗手段。内镜下球囊扩张术是症状性良性吻合口狭窄的第一个治疗步骤。值得注意的是，即使是单纯性良性狭窄也可能需要多次扩张才能解决问题，有些尝试多次扩张试验仍无法改善的病例可能是无反应的难治性狭窄，最终仍可能需要进行重建手术。此外，有学者提出过度使用内镜下球囊扩张可能导致吻合口周围进一步形成炎症和纤维化。因此，确定保守治疗极限的扩张手术数量，并确定何时转向手术干预将是一大挑战。在内窥镜技术基础上，有研究者开发了内镜下狭窄成形术，已证明在结直肠术后的难治性顽固性吻合口狭窄病例中有不错的效果。

当所有治疗手段都失败时，手术是吻合口狭窄的最后一道治疗线。找到并拆开原吻合口，在解除狭窄因素后行吻合口整形并重建是主要手术方法。而对于初次吻合手术不规范的患者，需要视情况改行其他旁路手术。

总之，预防和减少吻合口狭窄是一个围手术期的综合过程。术中应注意避免引起吻合口狭窄的因素, 要选择合适的吻合器, 吻合操作要规范, 避免手术操作引起的吻合口组织缺氧。此外，尽量选择不易造成吻合口狭窄的吻合方式及缝合方法, 如侧侧吻合、单层吻合及间断缝合等；使用可吸收缝线, 避免丝线引起局部组织炎性改变；注意预防吻合口瘘；术后宜早期恢复饮食和摄入固态食物以扩张吻合口。