临床决策分析

手术规划

原发癌(multiple primary carcinomas, MPC)是指患者同一器官不同部位或同一系统不同器官或不同系统同时或者先后发生2种或2种以上原发恶性肿瘤，MPC分为同时性和异时性。6个月以内的称为同时性多原发癌，6个月以上的称为异时性多发癌。

胃癌合并其他肿瘤的多原发癌患者在胃癌患者中的比例为1.7%~6.7%，其中合并消化道其他恶性肿瘤的比例最高，尤其是结直肠。一项对3066例胃癌患者的回顾性研究分析表明，胃癌MPC的5年发病率为2.5%，其中54.3%为异时MPC，45.7%为同步MPC。异时性MPC最常见的部位是结直肠（26.3%），其次是肺（23.7%）和肝（18.4%）。多因素logistic回归分析显示，胃癌诊断时的年龄（≥60岁）、早期胃癌（I和II期）以及胃切除术时胃癌的多样性是异时性MPC的独立预测因素。

胃癌合并多原发癌治疗的预后取决于肿瘤分期、病理类型、根治程度等。多原发癌若能早期发现，其预后明显优于单原发癌的复发或转移。有文献报道胃癌合并多原发癌的10年生存率为69.3%。Eom等报道胃癌合并其他器官癌患者总体5年生存率为69.4%。胃癌合并多原发癌中，其他器官原发癌距胃癌诊断时间不同的患者的治疗效果也不同。国内外文献报道同时性原发癌、胃癌前异时癌和胃癌后异时癌的5年生存率分别为15.2%~55.2%、42.9%~67.7%和51.3%~77.9%。Wu发现同时性多原发癌生存时间为30个月，高于异时性多原发癌16个月，他们认为这可能与同时性多原发癌都为早期肿瘤有关。Xu和Gu则发现同时性多原发癌和异时性多原发癌的存活率没有显著差异，与间隔时间>5年的患者相比，间隔时间≤5年的患者生存率较低，但差异无统计学意义。但是更多的学者通过研究发现异时性多原发癌比同时性多原发癌有更好的生存期。Ikeda等报道同时性多原发癌组10年生存率为40.1%，异时性多原发癌组为75.2%，异时性多原发癌组中两肿瘤发生的时间间隔越长，预后越好。Nemes等研究显示异时性和同时性多原发癌的5年生存率分别为68%和54%，差异有统计学意义。也有研究发现同时性多原发癌的中位生存期是3.8年，而异时性多原发癌的中位生存期高达17.3年。Etiz等也发现异时性多原发癌的中位生存期可以达到91个月（范围：4~493个月），而同时性多原发癌的中位生存期为30个月（范围：3~105个月），差异有统计学意义。

值得注意的是，此类患者与远隔脏器转移的治疗和预后截然不同，且容易漏诊。因此该类患者的诊治难点是如何避免漏诊，评估能否手术，同期手术还是分期手术，手术方式的选择。

从该病例中，有以下几点值得我们总结与深入学习：

1. 对于该病例而言，患者胃癌术后9月行肠镜检查发现结肠癌，但因其第一次手术未予以肠镜检查，因此虽然该患者诊断为多原发癌，但是同时性还是异时性多发尚不能明确。该类患者首次确诊胃癌时容易误诊或漏诊结肠癌，虽然将结肠镜检查作为所有胃癌患者的一项常规检查项目很困难，但对于伴有高危因素的患者尤其有结直肠癌家族史的患者，同期进行结肠镜的检查是十分必要的，可减少胃、结直肠癌双原发癌的误诊率和漏诊率。

   
   

2. 患者因胃癌行全胃切除术+Roux-en-y吻合术，术后9月行肠镜发现横结肠肿瘤，予以手术治疗，术后病理证实为肠道原发恶性肿瘤。术中发现原Roux-en-y为结肠前吻合，本次右半结肠切除手术的难点在于保护Roux-en-y的近端空肠襻。