丙肝合并慢性肾病的治疗及预后

来源:诚医肝病作者:时间:2018-02-02 阅读:4852评论:0赞:0 有0人参与

近年来,随着新型直接抗病毒药(DAA)出现,无干扰素治疗方案的推出,HCV 感染者的治愈率明显提高,也为合并 HCV 感染的慢性肾病(CKD)患者带来新的希望。

来自法国索邦联合大学的 Cacoub 教授及其团队,就新形势下,合并 HCV 感染的 CKD 患者临床表现、治疗及预后进行了综述,发表在 Journal of Hepatology 杂志。

HCV 感染和 CKD 发病的相关性

多项研究表明,HCV 感染与 CKD 发病密切相关,主要表现在:

1)透析患者 中 HCV 感染率显著增加,主要与透析时间、种族、性别、HBV 感染、是否行肾移植、饮酒及药物滥用等因素有关。

2)HCV 感染者 CKD 患病风险增加。HCV 血清学阳性是患者出现蛋白尿的独立危险因素,当 HCV 感染者发生血清学转化后, CKD 发病风险明显降低,因此监测 HCV 感染患者肾功能,将获益良多。但研究发现,HCV 感染与 CKD 疾病进展无明显相关性。

3)HCV 相关性混合型冷球蛋白血症血管炎(CryoVas)与 CKD:CryoVas 由抗原、冷球蛋白及补体复合物在血管壁沉积引起,表现为紫癜、关节炎、周围神经病变及肾小球肾炎。

研究表明,70%~80% CryoVas 与 HCV 感染相关,其中约 20%~35% 患者合并 CKD。大部分 CryoVas 患者死于 ESRD,多元回归分析显示,低龄且尽早行抗病毒治疗,可提高 CryoVas 患者生存率。

HCV 感染合并 CKD 患者预后

1)HCV 感染对终末期肾病(ESKD)和肾移植(KT)患者的影响。HCV 血清学阳性患者糖尿病和缺血性心肌病风险增加,透析生存率较低,行 KT 后,移植物存活率较低,死亡率较高。

2)CKD 对 HCV 感染患者肝脏影响。研究发现,ESRD 合并 HCV 感染且接受规律透析患者,肝纤维化程度及肝脏炎症活动度较未透析患者低,推测主要与透析分离并降低病毒颗粒数、减少细胞因子产生有关。目前并未有数据显示 KT 会加重 HCV 感染患者肝损伤。

HCV 感染合并 CKD 患者治疗方案

据 2015 欧洲肝病学会(EASL)指南推荐,DAA 联合治疗方案的具体选择,需要综合考虑 HCV 基因型、是否合并肝硬化及其 Child Pugh 分级,以及之前抗病毒治疗效果。所有初治或经治 HCV 感染引起肝损害及 CKD 患者,均应进行治疗。

DAA 类药物 Sofosbuvir 主要经肾脏代谢,故 ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者不推荐使用;Ledipasvir 虽不经肾脏代谢,但因其结构类似 Sofosbuvir,ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者使用证据不足,故也不推荐;Simeprevir 主要经肝脏代谢,但因临床证据不足,不推荐用于严重 CKD 患者。Daclatasvir 可用于严重 CKD 患者。

paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 可用于各期 CKD 患者,且不需调整剂量。grazoprevir + elbasvir 是迄今为止唯一可用于 ESRD 的联合 DAA 抗病毒方案。

肾小球滤过滤(GFR)>30 ml/min 患者,DAA 选择无限制;GFR<30 且>15 ml/min, 推荐使用 paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 或 grazoprevir+elbasvir;ESRD GFR<15 ml/min 或透析患者,目前仅推荐使用 grazoprevir +elbasvir。

1)未行 KT 的 ESRD 患者:前期研究显示,接受长期透析患者,聚乙二醇长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林(RBV)持续病毒学应答(SVR)率为 60%。因 IFN 较易引起肾脏不良反应,当前 HCV 合并 CKD 治疗研究,主要集中于无 IFN 的 DAA 疗效评价。

2) DAA 未问世之前 KT 患者:移植之前使用以 IFN 为基础的抗病毒治疗,可降低排斥反应风险。目前,有关 KT 之后使用 DAA 疗效评价缺乏临床研究证据。

3)HCV-CryoVas 合并 CKD:CryoVas 患者症状随 HCV 清除而减轻。PegIFN+RBV 联合蛋白酶抑制剂(boceprevir / telaprevir), 使 56.5% 的基因 1 型 HCV-CryoVas 患者达到临床治愈。

HCV-CryoVas 合并 CKD 患者,单行抗病毒治疗并未显著改善疾病预后,仍需要联合免疫抑制治疗:研究显示,PegIFN+RBV 联合利妥昔单抗可带来快速临床缓解,增加冷球蛋白清除率。进展性肾小球肾炎,可推荐行血浆置换。

HCV 感染合并 CKD 患者的管理

因 HCV 合并 CKD 发病率逐渐增加且预后不良,故推荐对 HCV 感染患者常规行肾脏筛查,包括蛋白尿、血尿、肌酐和 GFR 。对 合并 HCV 感染合的 CKD 患者,推荐在 KT 前尽早予 DAA 行抗病毒治疗,如若器官捐赠者 HCV 血清学阳性,建议移植后继续治疗。

毫无疑问,随着临床研究的深入,我们的治疗手段会不断推陈出新,而合并 HCV 感染的 CKD 患者预后将会更加乐观。


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