通过一个病例认识憩室炎

来源:医脉通消化科作者:小蛮时间:2016-12-04 阅读:5838评论:2赞:0 有2人参与

患者男,60岁,因左侧腹部痉挛性中等疼痛就诊。疼痛是持续的,活动时加剧,平卧时缓解。患者无厌食症,前一日夜晚起即未进食。

患者有过几次黄褐色稀便,但否认任何恶心或呕吐。大便中无血丝,未出现柏油样便。否认近期旅行和野营史,否认近期进食生冷食物。自述感觉发热,出汗,疲劳。无泌尿系统症状,如排尿困难或频率增加。无患者接触史。

患者否认过去曾有过类似经历。虽然3年前进行过钡灌肠检查,他的医学和外科病史无异常。否认吸烟史,饮酒史。就诊前未服用任何处方药或非处方药。

体格检查,体温升高到39.4℃,血压130/76mmHg,脉搏110次/分,呼吸20次/分,非急性窘迫,但有轻微出汗。口咽清晰,有粘膜干燥。肺部听诊清音,心率正常,无杂音。

腹部检查显示左下象限中度压痛,有腹壁紧张。无反跳痛。无脊肋角压痛,未见腹股沟疝,生殖器检查结果均正常。直肠指诊,左侧直肠穹隆柔软,愈创木脂阴性。其余体检结果无异常。

血清实验室检测仅白细胞升高,为16×10∧3/µL,其中中性粒细胞显著,尿检无异常。标准拍摄腹部平片,未见任何明显异常(图1)。后进行腹部和骨盆的CT(图2和图3)。


图1

图2


图3

患者的诊断是什么?

A.急性憩室炎

B.结肠癌

C.急性细菌性腹膜炎

D.急性阑尾炎

急性憩室炎由继发于粪便梗阻的憩室发炎引起。梗阻通常发生在憩室颈部;凝固的粪便,通常形成粪石,损伤黏憩室颈部哪内外黏膜。

在无并发症的情况下(典型的是患者没有出现腹膜炎及全身症状),炎症过程局限于结肠壁;然而,梗阻,随着憩室腔内高压,可以导致微小穿孔,反过来引起细菌通过结肠壁移位,脓肿形成,弥漫性腹膜炎。

只有2%-4%的憩室炎患者小于40岁;主要见于老年人群中。[1,2]

憩室病是一种肠道疾病,以多个憩室的存在为特征;男女发病率平等,低纤维饮食(被认为能减少粪便运输时间,从而导致腔内压力增高,导致粘膜形成疝)者中发病率高。结肠憩室本身最常见于乙状结肠、降结肠,右半结肠憩室不常见。人群中约有三分之一在50岁时有憩室,约三分之二在85岁时有憩室。约10%—25%已知有憩室的患者会发展为憩室炎。[1,2]

憩室炎的典型表现稳定,深腹部疼痛往往最初是弥漫和不确定的,但随后定位于左下腹。腹胀、大便性状改变,如便秘或腹泻以及胃肠胀气常常伴随急性憩室炎。发烧,疲劳,厌食也是常见的症状。结肠的炎症可能会刺激膀胱或输尿管,导致尿频和排尿困难。

体格检查可有发热;局部、左下腹压痛;轻度腹胀;有时可触及左下腹肿块。可能是发炎的肠袢或脓肿。直肠指检可显示左侧柔软,大便隐血。[1,2]

乙状结肠憩室炎的鉴别诊断是广泛的,包括炎症性肠病;肠易激综合征;阑尾炎;缺血性结肠炎;结肠肿瘤;尿路结石;泌尿道感染;女性中有许多妇产科疾病,如输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿。

急性憩室炎的并发症包括结肠周围脓肿形成,弗兰克结肠穿孔导致腹腔内多余空气、局部粘连、化脓性或粪性腹膜炎、败血症、肠梗阻、结肠与膀胱或阴道之间瘘管形成。瘘管形成在复发性憩室炎情况下更为普遍,最常见的类型是结肠囊瘘,特点是粪尿,气尿或典型的尿路感染症状。[1,2]

疑似急性憩室炎患者的初始评估一般包括体格检查;血常规;尿常规;并且,当指出腹膜炎存在时,进行腹部X线平片排除结肠穿孔。平片的价值是有限的;然而,他们可能会表明肠梗阻,轻度肠梗阻或肠扩张。白细胞增多仅见于36%的急性憩室炎。

急性憩室炎诊断的首选影像学检查方法是CT,因为它能确定疾病的程度和检测并发症。腹部超声检查也可以使用,但它缺乏特异性,依赖于操作者。钡剂造影研究和结肠镜检查/乙状结肠镜检查应在急性憩室炎的情况下进行,避免肠穿孔的危险;然而,这些检查往往在急性期消退后进行以评估存在的并发症,如瘘管形成或其他结肠异常。[1,2]

急性憩室炎的治疗取决于疾病的严重程度,但医疗管理通常是成功的。表现良好能够耐受口服摄入量,并且没有全身症状、腹膜炎或CT下并发症的患者,可在门诊治疗。

一些无毒性症状、具有憩室病史、出现典型症状的患者,如果没有发现明显的疾病(如免疫功能低下状态,糖尿病或癌症),可进行经验性门诊治疗,不需重复影像检查。

无并发症的急性憩室炎的治疗包括肠道休息,广谱抗生素,疼痛管理。门诊患者可能需给予流质饮食,并缓慢进行至耐受,住院患者应保持静脉输液。抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或环丙沙星结合甲硝唑或克林霉素,是主要的推荐治疗方案。单用阿莫西林/克拉维酸是一种可行的替代方案。[1,2]

若不能耐受液体口服、免疫功能低下、表现出全身毒性症状(如心动过速、发热)、有腹膜炎或腹腔内并发症的征象,应住院治疗。这些患者应禁食,并给予静脉注射抗生素。环丙沙星或氨基糖苷类可以结合甲硝唑或克林霉素作为推荐的抗生素治疗。单药剂使用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或厄他培南也可。[1]

通过超声或腹部CT检测的脓肿可经皮引流,而穿孔,粪性腹膜炎,瘘管形成所有需要外科会诊。脓肿直径小于5cm,可以用抗生素治疗。复发性憩室炎和复杂的憩室炎是部分结肠切除术适应症。

约10%-25%的治疗患者有反复发作,并且后续并发症的风险增加。值得注意的是,40岁以下的患者更容易复发,更容易从选择性乙状结肠切除术中获益。[1,2]

在这一病例中,在骨盆水平的腹部CT轴位图像(图2和图3)显示乙状结肠急性憩室炎。多发憩室和肠壁增厚(箭头)被观察到(图4),乙状结肠示炎症搁浅(图5)。无明显游离空气或脓肿形成。3年前行钡剂灌肠筛查,(图6)显示乙状结肠、降结肠多发憩室(箭头)。


图4


图5


图6

由于全身体征和感染症状,这名患者住院治疗。给予进食,肠道休息,并开始静脉注射甲硝唑和环丙沙星。在接下来的2天里,患者体温恢复,白细胞增高现象解决。饮食过渡为普通饮食,出院带药给予为期10天的阿莫西林/克拉维酸。

参考文献

1.Shahedi K, Dea SK, Chudasama YN, Suraweera DB. Diverticulitis. Medscape Drugs & Diseases. June 17, 2016.

2.Janes SE, Meagher A, Frizelle FA. Management of diverticulitis. BMJ. 2006;332:271-275. Medline

医脉通编译自:A 60-Year-Old Man With Intense Left-Sided Abdominal Pain,Medscape,October 12,2016


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最新评论

(来自:掌上医讯App)

  • 用户162201  发表于:2016-12-06 01:40
  • 憩室应该是后天性的,是如何形成的?
  • (0)

(来自:掌上医讯App)

  • 四空  发表于:2016-12-04 10:17
  • 其实很常见,确实认识不足,要认真学习。
  • (0)
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