发病机制：

    1. 肝癌的大体形态及分类  肝癌结节外观多数呈球状，边界不甚规则， 肿瘤周围可出现—卫星结节―。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色，部分可因脂肪 变性或坏死而呈黄色，亦可因含较多胆汁而显绿色，或因 出血而呈红褐色。 出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关，实体型癌切面呈均质、光滑且柔软；梁状型癌切面则干燥呈颗粒状； 胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。 肝癌体积明显增大，重量可达2000ｖ3000g，不伴 肝硬化的巨块型 肝癌体积更大，重量可达7000g以上。多数 肝癌伴大结节性或混合性 肝硬化，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。

    (1)1901年Eggel分型：将 肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。

   
    ①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性，也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见，约占73%，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，合并 肝硬化较轻，手术切除率较高，预后也较好。但有报道伴有—卫星结节―的巨块型 肝癌预后差。

   
    ②结节型： 肝癌由许多大小不等的结节组成，也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显 肝硬化，手术切除率低，预后较差。

   
    ③弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝，伴 肝硬化，预后极差。这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期 肝癌。

    肉眼观察 原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为 肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出；也有人认为癌肿的发生是单中心的，即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来，不论 肝癌是以何种方式发生，显然结节型及弥散型的 肝癌更为严重，因为这种 肝癌的恶性程度很高，且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣。

    (2)奥田邦雄(日本)结合 肝癌的生长方式将 肝癌分为：

   
    ①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节，常伴有 肝硬化。

   
    ②浸润型：癌肿边界不清，多数不伴 肝硬化。

   
    ③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型 肝癌存在，同样分为单结节型和多结节型。

   
    ④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶，结节直径多在1cm以下，分布于整个肝脏。

   
    ⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区 肝癌的病理表现不同，如日本以膨胀型为多，北美以浸润型为多，南非的 肝癌常不伴有 肝硬化。

    (3)我国目前应用的 肝癌大体分类标准：全国 肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。

   
    ①弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与 肝硬化混淆。

   
    ②块状型：癌肿直径＞5cm，其中＞10cm者为巨块型。可在分为3个亚型。

    A.单块型：单个癌块，边界较清楚或不规则，常有包膜。

    B.融合型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。

    C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。

   
    ③结节型：癌结节直径＞5cm，可再分为3个亚型：

    A.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节。

    B.融合结节型：边界不规则，周围散在卫星结节。

    C.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

   
    ④小癌型：单个癌结节直径?3cm，或相邻两个癌结节直径之和?3cm。边界清楚，常有明显包膜。

    2.组织学分型  根据 肝癌的组织学来源，将其分为3型：

    (1) 肝细胞癌：最多见，多数伴有 肝硬化。一般相信系由实质细胞产生，占 肝癌病例之90%ｖ95%(我国占91.5%)，主要见于男性。癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显，胞浆呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或巢状，尤以后者为多见，有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1)。 肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一病例中有时可见结节性增生、 腺瘤和 肝癌等不同病变同时存在，且常伴有 肝硬化。

    (2) 胆管细胞癌：女性多见，约占女性 肝癌的30.8%。根据其来源可分为两种，一种来自小胆管，癌细胞较小，胞浆较清晰，形成大小不一的腺腔，间质多而血窦少，这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮，癌细胞较大，常为柱状，往往形成较大的腺腔，这一类较少见。 胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2)。 胆管细胞癌根据形态一般分为管状 腺癌、鳞 腺癌、乳头状 腺癌三种亚型。与 肝细胞癌相比， 胆管细胞癌往往无肝病背景，极少伴有 肝硬化，癌块质硬而无包膜，结缔组织较多，以淋巴道转移为主，临床表现为早期出现 黄疸、 发热，门脉高压症状少见，仅约20%患者AFP轻度增高。

    (3)混合型：较少见，其特点是部分组织形态似 肝癌细胞，部分似 胆管癌细胞，两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂，界线不清。混合型 肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型。

    (4)超微结构： 肝癌细胞超微结构特点有：
    ①细胞大，形态不规则。血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维，血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触。毛细胆管少，结构不清，管侧细胞间隙不规则增宽，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛。上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连；
    ②细胞器数量和类型与 肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留线粒体，有较多扩张的
【病因】

流行病学： 原发性肝癌是病死率很高的常见 肿瘤，在世界范围内，HCC居男性 恶性肿瘤的第7位，居女性的第9位。在西非、中非和东非，它是一种主要的 恶性肿瘤；在南亚和东南亚，是第二位常见的 恶性肿瘤。在我国则处于第三位。在欧美大部分地区、北非和中东地区则十分少见。但是最近几年世界各地HCC的发病率均有上升趋势，提示可能出现了新的致癌因素。HCC发病有明显的地区性，即使在HCC高发的国家(洲)，其各个地区的发病率并不一致，如莫桑比克和乌干达HCC发病率较其他非洲国家高得多。在我国东部和沿海地区的发病率则为内陆地区的9倍。广西的扶绥、广东的佛山、福建的同安和江苏的启东为高发区。启东的发病率最高，为55.63/10万。HCC的发病年龄因地理位置不同而异，值得注意的是，在那些高发区，一般患病年龄均较年轻，非洲撒哈拉一带，最高发生率出现在30多岁和40多岁，南非黑人往往发生在20多岁。莫桑比克的HCC患者最为年轻。50%小于30岁，平均33岁。从高发区至低发区，发病年龄逐渐向高龄组移动。在远东发生HCC一般年纪较大，平均年龄为52ｖ59岁。高峰年龄在我国台湾省为40岁，日本为50岁。在低发生率人群中，大多数为耉年人，最多发生在60多岁，平均55ｖ62岁。HCC罕见于儿童。在世界上，几乎所有地区HCC主要见于男性，在高发人群中，男女发生率之比为4ｖ8∮1。在低发区人群中，以男性患病为主的现象不太明显。在大多数人群中，HCC以男性高发的原因，可以用男性的易感性高、遗传或后天获得性的因素，或更多地接触与HCC发病有关的环境因素等来解释。

    2002年全球最新统计， 肝癌发病率在常见癌症中排行第6，而病死率则排第3位，每年发病人数为62.6万例，新增5.7%，共有59.8万例死亡，其中82%的病例在发展中国家，中国占55%。20世纪末10年，其发病率持续增长，在东亚和中非地区 原发性肝癌发病率是欧美的5倍以上，我国每年约有11万人死于 肝癌，其中男性8万，女性3万。占全世界 肝癌年死亡数的45%。 肝癌发病中位年龄朝年轻化方向变换，如非洲为30ｖ40岁，我国为40ｖ50岁，美国为55ｖ65岁。

    在我国，根据27个省(市、区)1990ｖ1992年抽样地区居民 恶性肿瘤死亡率分析， 肝癌死亡率占 恶性肿瘤死亡率的第2位，达20.37/10万(男性29.01/10万，女性11.21/10万)。在城市中仅次于 肺癌，农村中仅次于 胃癌。

诊断：从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来， 肝癌的诊断水平有了迅速提高，我国临床诊断的准确率已达90%以上，可以发现很多无临床症状的小 肝癌。但由于 肝癌早期症状不明显，中、晚期症状又多样化，AFP虽对原发性 肝细胞癌有特异性，但在临床上尚有20%ｖ30%的 肝癌患者AFP为阴性，因此，在 肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、 体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如 影像学检查)加以认真地分析，从而作出正确诊断。目前对 原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。

    原发性肝癌的诊断标准为：

    1.病理诊断  单凭发病史、症状和体征及各种化验 资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过
    ①肝脏穿刺，
    ② 腹水或 胸腔积液中找癌细胞，
    ③锁骨上或其他 淋巴结或转移性结节之活组织检查，
    ④腹腔镜检查，
    ⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

    2.临床诊断  2001年9月在广州召开的第8届全国 肝癌学术会议上正式通过了— 原发性肝癌的临床诊断标准―，介绍如下：

    诊断标准：
    ①AFP?400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性 肿瘤、活动性肝病及 转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或 影像学检查有 肝癌特征的占位性病变者。
    ②AFP＜400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性 肿瘤、活动性肝病及 转移性肝癌，并有两种 影像学检查有 肝癌特征的占位性病变或有两种 肝癌标志物(DCP、GGT?、AFU及CA19-9等)阳性及一种 影像学检查有 肝癌特征的占位性病变者。
    ③有 肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性 腹水或在其中发现癌细胞)并能排除 转移性肝癌者。

    3.常见临床类型  1977年全国 肝癌协会根据临床表现将 肝癌分为三个型：

    (1)单纯型：临床和化验无明显 肝硬化表现者。

    (2)硬化型：临床有明显 肝硬化表现和/或化验检查符合 肝硬化。

    (3) 炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性 发热或谷丙转氨酶明显升高者。

    4.临床分期

    (1)?期  无明显 肝癌体征，癌结节小于5cm。

    (2)?期  症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝。

    (3)?期  有恶病质， 黄疸、 腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。

鉴别诊断：在鉴别诊断方面，需要与 肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。

    1.甲胎蛋白阳性 肝癌的鉴别诊断  AFP＞500µg/L除 原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性 肿瘤、急 慢性肝炎、 肝硬化、 肝内胆管结石、 胃癌及胰 腺癌肝转移、前列 腺癌等，因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。

    (1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400µg/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。

    (2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性 肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科检查体检和 影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的 肿瘤。

    (3) 胃癌、胰 腺癌伴肝转移：有肝转移的 胃癌常见AFP升高，个别可大于400µg/L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示 转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及 影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定 肿瘤的原发灶来源。另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。

    (4)良性肝病：慢性活动性 肝炎、 肝硬化伴活动性 肝炎常见AFP升高，多在400µg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等 影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为 肝癌。AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在 肝癌中80%＞6VGHu/L。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。

    (5)前列 腺癌：多见于耉年男性，常无肝病病史，体检和 影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺 细胞学检查可以确诊。

    2.AFP阴性 肝癌的鉴别诊断  AFP阴性 肝癌占总数的30%ｖ40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性 肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。

    (1) 继发性肝癌：

   
    ①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为 结直肠癌， 胃癌及胰 腺癌亦多见，再次为 肺癌和乳 腺癌。

   
    ②多数无 肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。

   
    ③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑 继发性肝癌。

   
    ④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见—牛眼征―，且多无 肝硬化表现。彩超示 肿瘤动脉血供常不如 原发性肝癌多。

    
    ⑤ ^99mTc-PMT扫描为阴性。

    (2)肝 脓肿：多有 发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别；尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕；必要时可行穿刺。

   
    ①近期有 感染病史。

   
    ②无慢性肝病史。

   
    ③有畏寒高热、肝区 疼痛或叩击痛临床表现。

   
    ④ 影像学检查可见病灶内液平。

   
    ⑤肝动脉造影无 肿瘤血管及染色。

    (3) 肝囊肿：一般无症状及肝病背景。 超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。

   
    ①病程长，病情进展缓慢。

   
    ②常无肝病背景。

   
    ③一般情况良好。

   
    ④ 超声检查可见囊性结构和液平。

    (4) 肝脏血管瘤： 肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性 肝癌鉴别的疾病。 肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径＜2cm的 血管瘤在 超声检查时呈高回声，而小 肝癌多呈低回声。直径＞2cm的 血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为 血管瘤。MRI对 血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的—亮灯征―。

    肝脏血管瘤表现特点：
    ①病程长，进展缓慢。
    ②常无慢性肝病史。
    ③一般情况良好。
    ④女性较多见。
    ⑤ ^99mTc-RBC核素扫描呈—热―区。
    ⑥ 影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。
    ⑦肝功能及酶谱学检查正常。

    (5)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小 肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。

    (6) 肝腺瘤：女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与 肝癌区别，但如 ^99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因 肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的 肝癌。

    (7)肝 肉瘤：多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与 肝癌鉴别。

    (8)肝 脂肪瘤：少见，多无肝病背景。超声显像酷似 囊肿，但后方无增强。

    (9) 肝硬化结节：大的 肝硬化结节与小 肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。 MRI检查能显示 肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在 肝硬化的 腺瘤样增生结节中常已隐匿有小 肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。

    (10) 炎性假瘤：为类似 肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动
     原发性肝癌常需与 继发性肝癌、 肝硬化、肝 脓肿等疾病进行鉴别。

    (一) 继发性肝癌
原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、 乳房等处的癌灶常转移至肝， 大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。但少数 继发性肝癌很难与 原发性肝癌鉴别，确诊的关键在于病理组织学检查和找到肝外原发癌的证据。

    (二) 肝硬化
原发性肝癌常发生在 肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若 肝硬化病例有明显的 肝大、质硬的大结节， 或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则 肝癌的可能性很大，反复检测血清AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做正确诊断。

    (三) 病毒性肝炎
病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测AFP异质体及其他 肝癌标志物并进行分析，如：
    ① AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则 肝炎的可能性大；
    ② 二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400μg／L，而ALT正常或下降， 呈曲线分离现象， 则多考虑 原发性肝癌。

    (四)肝 脓肿
临床表现为 发热、肝区 疼痛、压痛明显，肿大肝脏表面平滑无结节。白细胞计数和 中性粒细胞升高。多次 超声检查可发现 脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

    (五)肝局部脂肪浸润
肝局部脂肪浸润多见于 肝硬化早期或 糖尿病脂肪浸润时，CT检查时肝局部密度减低，形似肿块，易与 原发性肝癌相混淆。肝动脉造影病灶内血管无扭曲变形，根据此点可以明确诊断，有时必须做肝穿刺活检方能确诊。

    (六)邻近肝区的肝外 肿瘤
腹膜后的 软组织肿瘤以及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的 肿瘤也可在上腹部呈现肿块， 容易混淆。 超声检查和AFP检测有助于区别肿块的部位和性质。

    (七)其他肝脏良 恶性肿瘤或病变
肝血管瘤、 肝囊肿、肝包虫病、 肝腺瘤及局灶性结节性增生、肝内 炎性假瘤等易与 原发性肝癌混淆， 可定期行超声、CT、MRI等检查帮助诊断，必要时在超声引导下做肝穿刺组织学检查有助于诊断。

预防：积极防治 病毒性肝炎，对降低 肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治 肝炎有效果，对 肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质，戒除饮酒嗜好亦是预防 肝癌的重要措施。在 肝癌的一级预防尚未完善之际， 肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在 肿瘤学上被称为—二级预防―则显得十分重要。自实施 肝癌筛查以来， 原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期 肝癌比例不断增高，5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对 肝癌的高危对象(35岁以上有 慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查，检出了许多早期 肝癌，经过早期诊断、早期治疗，有效地降低了 肝癌的病死率。

    1.人群预防  肝癌是我国最常见的 恶性肿瘤之一，每年新发病例约11万例，占全世界病例40%左右。控制 肝癌的发病率、降低死亡率，目前 肝癌防治已列入我国预防重点。 肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。

    肝癌的一级预防是指以预防 肝癌的发生为目标，是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据 肝癌的病因学方面的研究，我国在 肝癌高发地区采取了—管水、管粮、防 肝炎―的战略措施，或者说实行了—防治 肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水―的一级预防。具体如下：

    (1)治水管水、改善饮水卫生：饮水中有机物污染与 肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水，加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加，这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在 肝癌发病上有明显的协同作用。

    目前已查明 肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂，虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微，但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值，因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低 肝癌的发病率。近年来，启东县居民加强饮水 管理，大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准，调查表明 肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设，全县大面积改良饮用水，绝大部分居民饮用深井水和水利水，收到良好效果。

    (2)加强粮油食品防霉去毒：减少黄曲霉毒素摄入量，阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在 肝癌高发地区， 肝癌的发生率与粮食霉变，特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期，不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯，以水稻代替玉米，提倡食用大米，也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。

    对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。

    (3)阻断HBV 感染，积极防治 肝炎：乙型 肝炎 病毒感染是目前严重的公共卫生问题。 肝癌高发区，其乙肝病毒携带率也高，80%的 肝癌病人均有乙肝 病毒感染。在 肝癌病人中，发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV 感染是预防原发 肝癌的重要途径，而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区，所有婴儿都应接种疫苗，应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的 计划免疫中去。实践证明，对新生儿，特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种，免疫效果可靠。在启东市，至1990年底，已接种新生儿41717人，疫苗接种率达98.6%，5岁时抗HBS阳性率达82%，目前已观察到 慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防 肝癌的远期效果有待进一步观察证实。

    (4)对 肝癌高危人群进行药物预防：国内外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低 肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥，结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验，通过向农作物喷雾硒肥，结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高。动物实验提示，硒能显著抑制 肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的 癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明，4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂，人群 肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万，对照组发病率未见下降，二者差异显著。实践证明在 肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防 肝癌的价值和意义。

    国内外报道的对 肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等，我国中药和天然食物丰富，开发这一宝库预防 肝癌值得探索，最近研究较多的是绿茶。研究表明：绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠 肝癌有明显抑制作用，同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠 肝癌前期病变。 肝癌高发区的流行病学也提示，绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗 肝炎的中药，如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠 肝癌形成的作用。

    (5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施：一级预防是针对大规模人群的社会工作，范围广、花费大、阻力大，又难以在短期内显示出效果，执行难度大，因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育，增加公共的防癌意识，是保证 肝癌一级预防措施实行的重要条件，必要时应采取有关行政手段及法规。

    肝癌的一级预防是重要的，在降低 肝癌方面有很大的潜力，但当前仍应强调具有实际效果的?级预防。在人群预防中，实施 肝癌普查或筛检，早期发现 肝癌是二级预防的一个重要方面。

   
    ①普查的对象：80年代以前，我国的 肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾，即关于—耗费与效益―的矛盾。在自然人群中普查，即使是上海这样的
    积极防治 病毒性肝炎，注意食物清洁，预防粮食霉变，改进饮用水质， 减少对各种有害物质的接触，是预防 肝癌的关键。

治疗： 原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳；对不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法，使 肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓 肿瘤发展，延长生存期的目的；某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的；晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。对手术、 化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他 支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。

    1.肝癌的 化学治疗

    (1)全身 化疗：全身 化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛，可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。

    为了减轻全身 化疗的毒副作用，提高肝癌的治疗效果，临床上进行了许多药物应用研究发现，联合 化疗较单一 化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用 化疗药物有 氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星( 阿霉素)、 顺铂(DDP)、 丝裂霉素(MMC)等。

    氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗 消化系统 肿瘤最常用的药物，它在体内转变为5- 氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断 尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。但 氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5- 氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用 氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切，据报道， 氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下，患者生存期为2ｖ5个月。 氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物 替加氟(呋喃 氟尿嘧啶)，自60年代应用临床以来，发现其副作用为 氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7ｖ1/4， 化疗指数为 氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30%以上，患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对 原发性肝癌具有一定的疗效。 氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10ｖ12mg/(kg·d)，连用3ｖ5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6ｖ8g。 替加氟(FT207)为800ｖ1200mg/d，分四次口服，静脉给药15ｖ20mg/(kg·d)。

    多柔比星( 阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星( 阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星( 阿霉素)是治疗肝癌最有效的 化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度最高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。 临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效，显效和有效率多在10%ｖ30%，能使肝癌缩小或消退。多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美。另有报道认为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好，其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星( 阿霉素)的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性 心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时，应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物 表柔比星(表 阿霉素)与多柔比星(ADM)相比，具有高 化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m ²以上较容易出现心脏毒性反应，而 表柔比星(表 阿霉素)累积量一般在1000 mg/m ²以上才会出现心脏毒性的临床表现。 表柔比星(表 阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射，单次用量为60ｖ80 mg/m ²，每三周重复一次。联合用药时应减量。

    丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构，以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药。 丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用 丝裂霉素治疗肝癌无效，患者平均生存期仅34天；但来自日本的报道认为， 丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好的效果，患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化。 丝裂霉素(MMC
    1．手术切除手术 切除仍然是延长肝癌病人生存期的首选治疗方法。适应证：全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；无远处转移；肝功能Child分级B级以上； 影像学检查显示 肿瘤局限于肝的一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；术前判断术后剩余 肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则性 肝切除术和非规则性 肝切除术。规则性 肝切除术包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等，不规则性 肝切除术即局部切除。具体采取何种切除方法应根据 肿瘤的大小、部位、 肝硬化程度和病人自身情况等决定。
2．二期手术切除 术前 影像学检查或术中探查发现 肿瘤较大，剩余 肝脏偏小，一期切除困难，而又无 黄疸、腹水者，经肝癌综合治疗，如肝动脉结扎(HAL)、经动脉化学栓塞(TACE)等，使癌肿缩小而离开重要的血管或剩余 肝脏代偿性增大后，可行二期手术切除 肿瘤。
3．复发性肝癌手术再切除 首次 肝切除术后残留隐性癌灶或剩余 肝脏再发癌，病人全身情况允许且癌肿能切除者，可行手术再次切除甚至多次切除，能延长生存期。
4．肝癌破裂 出血的紧急处理 若病人全身情况允许， 肿瘤能够切除及技术条件许可，应在积极抗 休克的同时争取手术探查，行肝切除、HAL或纱布填塞止血，若判断 肿瘤不能切除或全身情况差者可试行TAE止血。
5．原位 肝移植术 伴有 肝硬化的小肝癌无血管癌栓且肝功能较差者，可行 肝移植术。
6．肝动脉结扎(HAL)、术中肝动脉栓塞(OHAE)及全植入式药物灌注置人泵(DDS) 肝癌巨大，术中估计切除后剩余肝不能代偿者，或 肿瘤破裂 出血不能切除者，或一期切除困难者，可行HAL或OHAE。DDS适用于术中探查肝癌不能切除者，术后可经DDS泵 化疗。
7．肝动脉 化疗栓塞术(TACE) 不能切除的大肝癌或肝内多发性肝癌，肝功能Child B级以上者适合行TACE。此法疗效仅次于手术切除。
8．经皮穿刺无水 酒精注射(PEI) 对小肝癌可每周注射1～2次，每次1～5ml，5年生存率与手术切除相仿。
9． 其他疗法对中晚期肝癌或不能切除者，可采用 放射治疗、全身 化疗、射频治疗、 冷冻治疗、微波治疗、超声聚能治疗等。

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    一、手术切除治疗
肝癌切除术是目前认为唯一可能根治肝癌的治疗方法，因此，手术切除是首选的治疗方法，但就总体病人而言，在作出诊断时，能接受手术切除的病人只占10%～15%。
肝癌切除术后，5年的生存率在2O%～50%之间，<5cm的肝癌，切除术后5年生存率可达60%～7O%。
肝癌的治疗首选手术切除，根据 肿瘤的大小、部位、有无 肝硬化、 肝硬化程度及手术中对 肝脏储备能力的估计，选择不同的切除方式。包括不规则切除和规则性切除，不规则切除包括 肿瘤剜出术、楔形切除、梭形切除等；规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除，肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。
传统的概念规则性肝叶切除被认为是 肿瘤外科必须遵循的原则，小肝癌的治疗实践表明，在伴有 肝硬化的情况下，局部切除代替传统的规则性肝叶切除，不仅明显提高切除率，而且明显降低了手术死亡率，并取得与肝叶切除相仿甚至更好的远期疗效；但对某些占据某一叶甚至半肝的大肝癌，仍宜采用规则性肝叶切除，甚至半肝、左或右三叶切除。肝癌根治性切除后一旦复发，过去认为不宜再手术切除，而近年实践提示，亚临床期复发及转移可以再切除。肝门区肝癌过去认为手术危险大，不宜切除，但近年来随着手术技术的进步，肝门区肝癌亦可手术切除，且可提高5年生存率。肝癌局限于半肝、单个、伴有 门静脉第一级分支或主干癌栓，可将肝癌连同癌栓一并切除，或切除肝癌后再取出癌栓，亦明显延长了此类肝癌病人的生存时间。

    (一)肝癌切除指征及术前准备
1．切除指征
(1)病人全身情况良好，无严重心、肺、肾功能障碍。
(2) 肝脏情况：无腹水，肝功能代偿，包括白／球蛋白不倒置，胆红素在正常范围(排除 肿瘤压迫肝门区胆管或胆管内癌栓引起的 黄疸)，谷丙转氨酶(ALT)<正常值的2倍， 凝血酶原时间为正常值50%以上。
(3) 肿瘤情况：各种 影像学检查提示 肿瘤位于肝的一叶或半肝，或3个以下的 肿瘤位于肝的一叶或左右肝，有可能切除者；肝癌无远处转移(单个肺转移可同时行肺叶切除)；肝癌较小，位于肝左或右叶，同时伴有第一级 门静脉分支或 门静脉主干癌栓，有可能切除者；根治性肝癌切除后复发， 肿瘤较小或局限。原先不能切除的肝癌经综合治疗后明显缩小者。
2．术前准备包括适当的营养、休息，术前全面检查心、肺、肾、及凝血功能，以了解病人的全身情况，有条件的情况下，了解 肝脏的储备能力，术前估计并确定安全的肝切除限量。术前二天补充适量的 葡萄糖、维生素K、抗生素；术前一日肠道准备，术前置胃管。肝功能异常，如轻度 黄疸(肝红素＜30mmol／L)，ALT>80u／L，可酌情延长术前准备时间，应给予保肝治疗。

    (二)麻醉、手术姿位与切口
1．麻醉术前估计 肿瘤较小且位于 肝脏周围，如：左外叶、VI肝段等可选择连续硬膜外麻醉；当 肿瘤较大或位于肝门区的肝癌，宜选用 全身麻醉。也可选用全麻加连续硬膜外麻醉。
2．手术姿位与切口 左叶肝癌可平卧位，右前叶肝癌可右侧垫高30°～45°，右后叶肝癌右侧垫高6O°，裸区或近下腔静脉右侧壁之右叶脏面肝癌可选用90°侧位，有利于显露手术 视野。常用右侧肋缘下斜切口，左叶肝癌可选用剑突下“人”字形切口，近年采用强力胸腹壁拉钩，可将 胸廓拉起，很好显露手术野，已无需进胸即可完成各类肝癌手术。

    (三)控制术中 出血的方法
肝脏具有复杂的管道系统，血流丰富，尽可能减少肝切除手术中 出血，同时使肝缺血时间尽量缩短，减少术后 肝脏功能损伤，是 肝脏切除手术成功的关键。 原发性肝癌病人近90%伴有不同程度的 肝硬化，对 出血及缺血的耐受程度均大大降低，因此要求外科医师在手术中根据 肿瘤部位、大小及 肝硬化程度，合理选择控制 出血方法，熟练掌握 肝脏的解剖和切除技术。切肝时减少 出血有肝钳法、交锁褥式缝扎法、第一肝门暂时阻断法、半肝血流暂时阻断法、解剖肝门分别结扎患侧血管法、常温下全肝血流阻断法等。由于近年切肝技术的进步，常用第一肝门暂时阻断法，既简单又省时且可彻底控制切肝时 出血。对合并 肝硬化者，肝门阻断一次不宜超过lO--15min，必要时可反复阻断，间歇3--5min。也有人切肝时采用阻断肝门方法，而采取边切肝边钳夹管道的方法控制 出血。国外亦有采用选择性肝内 门静脉分支阻断法，即在超声引导下，穿刺支配 肿瘤的 门静脉支，然后插入带小气囊的导管以阻断该区血流，然后注入美蓝，再沿蓝染区作所谓亚肝段切除。此法优点在于不需要解剖肝门，既减少术中 出血又可避免损伤 门静脉及其分支。

    (四)切除术式选择
当 肿瘤位于某肝段、肝叶或半肝，按解剖结构行相应肝段、肝叶、半肝或左、右三叶切除，此类手术一般统称规则性切除。凡各种原因未按前述解剖结构进行手术的，统称非规则 肝切除术。
1．非规则 肝切除术合并严重 肝硬化或估计肝功能储备能力较差，且主要位于肝右叶或肝中叶者，可行非规则 肝切除术，包括楔形切除术、梭形切除术及 肿瘤剜出术等。
(1)楔形切除术： 肿瘤位于 肝脏边缘，距 肿瘤旁1--2cm电刀楔形切开肝包膜及表浅肝实质，边钝性分离肝实质边钳夹、结扎肝内管道，完整切除 肿瘤，缝扎肝断面 出血点，对拢缝合肝断面。
(2)梭形切除术： 肿瘤位置距肝缘较远，或在肝实质内，距 肿瘤旁>2cm处用电刀梭形切开肝包膜及表浅肝实质，若 肿瘤位置深在，钝性分离肝实质，钳夹、结扎所遇管道，切除 肿瘤，缝扎肝断面 出血点，对拢缝合肝断面。
(3) 肿瘤剜出术： 肿瘤较小，包膜完整，深在且紧贴或压迫 门静脉、 肝静脉主干或下腔静脉，可沿 肿瘤包膜逐一分离人 肿瘤之血管，直至剜出 肿瘤，缝合创腔。
2．肝段切除术 自Couinaud将 肝脏分为8段以来，作单个肝段、两个肝段或两个以上联合肝段切除日趋增多。 肝脏
    Ⅱ、
    Ⅲ、
    Ⅵ和
    Ⅶ段切除比较容易，只要按解剖线切断即可；
    Ⅱ、
    Ⅲ段没必要分开单独切除某一段，可一并切除，即传统的肝左外叶切除术。
    I、
    Ⅳ 、V、
    Ⅷ段居中，与第
    一、第二肝门及下腔静脉关系密切，切除时难度较大，应熟悉肝门区的解剖结构，仔细分离 肿瘤周围的血管，尽量避免损伤 门静脉、 肝静脉及下腔静脉，否则将导致严重的大 出血。
两个肝段或两个以上肝段的联合切除称为联合肝段切除。 肿瘤位于相邻两个或3个肝段，可作相邻两个或3个肝段切除。如V、
    Ⅵ两段，
    Ⅶ、
    Ⅷ两段联合切除等。
(1) 肝脏
    Ⅳ段切除术：第
    Ⅳ肝段通常称为左内叶，其左界为脐切迹，右界为正中裂。第
    Ⅳ肝段的前下部位，亦称之为IVb段或肝方叶，临床上一般只切除第
    Ⅳb段，第
    Ⅳ段切除适用于较大的 肿瘤。
1)第
    Ⅳb段切除术或肝方叶切除术：此术式常用于切除第1Vb段较小的 肿瘤，或胆道手术时为了更好显露肝门区肝管而将第
    Ⅳb段切除。通常先切除胆囊，然后钳夹、切断肝圆韧带，结扎、缝扎肝圆韧带断端，切断肝镰状韧带，将近肝端的肝圆韧带向下牵拉，在紧邻镰状韧带右缘用电刀切开肝实质，所遇到的小管 道予以切断、结扎，再将肝圆韧带向上牵拉，离断肝圆韧带下方第
    Ⅲ、
    Ⅳ段间的桥状肝组织，再沿圆韧带右缘向纵深分离，此时可遇到来自肝左动脉的2----3根小分支和来自 门静脉左支角部或矢状部的3～4根小分支，均应逐一离断、结扎。在圆韧带末端深部为纤维组织，此处有2根细小胆管，应予以切断结扎。少数情况下，可发现一根起源于肝固有动脉或肝左、肝右动脉的肝中动脉穿入第
    Ⅳb段，因此，肝中动脉也需离断结扎。此时刀锋转入正中裂，自胆囊窝向下腔静脉方向作一连线，沿此连线切开。在正中裂中无 门静脉分支，唯一重要的血管为肝中静脉左侧的几根分支，需逐一切断、结扎，如切线略向左侧，则可避开肝中静脉主干。切开第一肝门处腹膜，手指钝性分离肝方叶与肝管和 门静脉左右分支，在第
    Ⅳb段表面作一横切口，将左右二侧切线汇合，由浅至深向后切开，可遇3～5根肝中静脉的小分支，切断、结扎，肝方叶即可移除。仔细检查肝断面有无 出血及胆汁漏，完全止血后，将肝断面上下缘对拢缝合，或用大网膜覆盖肝断面，并用丝线缝合固定，肝断面处放置一乳胶管，关腹。
2)完全性第
    Ⅳ肝段切除术：此术式适用于第
    Ⅳ肝段较大的 肿瘤，手术操作步骤与肝方叶大致相同，但切除范围扩大。两个肝切缘向上扩展，在下腔静脉前方汇合成八形，肝中静脉主干大部裸露，但肝中静脉可仅结扎其左侧分支，如肝中静脉与 肿瘤紧贴或横向穿过第
    Ⅳ段后方肝实质，则可将肝中静脉在其根部结扎切断。由于第
    Ⅳ肝段后方紧靠尾叶(第工肝段)，此2肝段间有时无明显界限，分离时应小心，如遇小的管道沟通，仍应分离结扎。第
    Ⅳ肝段完全切除后， 肝脏几乎被分割成两部分，为防止胃或肠管嵌入此大裂隙中，左右肝缘可对拢缝合，肝下放置引流管，为便于操作，此术式亦常先将胆囊切除。
(2) 肝脏第V段切除术： 肝脏的第V肝段实为右前叶的下半部，其左界为正中裂，右界为右叶间裂。位于第V肝段的小肝癌适合行 肝脏第V肝段切除术。先将胆囊切除。切断结扎肝圆韧带，离断镰状韧带、右三角韧带、部分右冠状韧带、右肝肾韧带及肝结肠韧带，以便充分显露第V肝段。沿正中裂及右叶间裂自下向上电刀切开肝包膜至二裂中点，再作横弧形线连接二裂中点，切开第一肝门右侧横沟上方之腹膜，沿此横沟上方术者用示指向深处钝性分离，使右侧Glis-son鞘与肝实质或肝 肿瘤分开。用乳胶管束扎肝十二指肠韧带，先钝性分离右叶间裂肝实质，遇有肝右静脉的左侧属支及所遇管道，逐一钳夹、离断、结扎，再内侧分离肝实质，沿正中裂离断肝实质，逐一钳夹、离断、结扎肝中静脉的右侧属支及所遇管道，分离至第V肝段深后方，所遇第V肝段的主要血管及胆管均予以钳夹、切断、结扎或缝合结扎，完全移除第V肝段，去除第一肝门阻断带，缝合肝断面的 出血及胆汁漏，检查肝断面无 出血及胆汁漏，对拢缝合肝断面。若对拢缝合有困难，可用部分大网膜或明胶海绵填塞，再轻轻对拢缝合或用丝线缝合固定大网膜。
(3) 肝脏第
    Ⅵ段切除术： 肝脏的第
    Ⅵ段即右后叶下段，其左界为右叶问裂，上界为右段间裂。位于此段的肝癌又称为外周型肝癌。先切断右三角韧带、肝结肠韧带，及右冠状韧带，充分游离第
    Ⅵ肝段。先自肝右缘中点至右叶间裂切开肝包膜及表浅肝实质，继而沿右叶问裂向下切开肝包膜及表浅肝实质，向深面钝性分离肝实质，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎，直至移除第
    Ⅵ肝段。缝合结扎肝断面 出血，检查无 出血及胆汁漏后，将肝断面对拢缝合，若留有创面，可用大网膜覆盖，丝线缝合固定。
(4) 肝脏第
    Ⅶ段切除术： 肝脏第
    Ⅶ段即右后叶上段，其左界为右叶间裂，下界为右段间裂。位于此段的 肿瘤可行第
    Ⅶ肝段切除术。由于第
    Ⅶ肝段位置偏深偏上，为便于显露，病人体位应置左侧斜卧位60°～9O°，上肝拉钩将左侧 胸廓向上悬吊。切断右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带及肝结肠韧带，并分离显露 肝脏裸区，以充分游离右半肝。自肝上下腔静脉右缘沿右叶问裂切开肝包膜及表浅肝实质，为便于肝断面的对拢缝合，可自肝右缘中点沿右段问裂偏向左下内切开肝包膜及表浅肝实质与左侧切线汇合，阻断第一肝门入肝血流，沿切线钝性分离肝实质，遇有管道，逐一钳夹、切断、结扎，至深面显露肝右静脉干，此时可见一支较粗的第
    Ⅶ肝段的肝右静脉属支，应予以钳夹、切断、结扎，分离右段间裂肝实质深部遇到的较为粗大的血管、胆管，逐一钳夹、切断、结扎，移除完整第
    Ⅶ肝段，缝扎断面 出血及胆汁漏，对拢缝合肝断面。但注意在缝合肝断面时不应缝扎过紧，以避免压闭肝右静脉根部而妨碍第
    Ⅵ肝段的静脉血回流。
(5) 肝脏第
    Ⅷ段切除术： 肝脏第
    Ⅷ段位于右肝膈顶部的前上方，肝右静脉与肝中静脉之间，其深部左下方为下腔静脉。此外， 门静脉、肝动脉、肝管的2～3级右前上分支在此攀连，构成一个丰富的血管网络区。由于第
    Ⅷ肝段解剖上的特殊性，位于此段的 肿瘤常嵌在大小血管之间，有时甚至还将 肝静脉推移、压弯，或使下腔静脉受压变形，使第
    Ⅷ肝段 肿瘤的切除成为非常困难的手术。为便于显露，病人应左侧卧位60°～90°，用肝拉钩将右侧 胸廓向上悬吊。切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、部分左冠状韧带，游离显露肝上下腔静脉段及肝后下腔静腔右侧，以充分游离右半肝，一方面有利于充分显露第
    Ⅷ肝段，另一方面则便于操作时控制 肝脏，当遇有大 出血时亦有利于控制 出血。沿正中裂及右叶间裂向下切开肝包膜及表浅肝实质，至相当于右肝缘中点，在二纵切线下端之间呈横弧形切开肝包膜及表浅肝实质，乳胶管阻断肝十二指肠韧带以阻断入肝血流。向下钝性分离肝实质，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎，显露肝中静脉，于肝中静脉右侧壁钳夹、切断、结扎第
    Ⅷ肝段属支，显露肝右静脉，于肝右静脉左侧钳夹、切断、结扎第
    Ⅷ肝段另一属支。继而向纵深分离肝实质，遇有血管和胆管逐一钳 夹、切断、结扎，至下腔静脉前、右侧壁时仔细分离肝实质及血管，直至完全切除第
    Ⅷ肝段。当遇第
    Ⅷ肝段基底较深在的 肿瘤时，切肝前可分别游离出第一肝门区、肝上和肝下下腔静脉，并于此三处分别绕以细乳胶管或纱带，但不束紧。切肝前先阻断第一肝门区，然后着手切肝，如 肿瘤紧贴或不慎损伤下腔静脉，此时再束紧肝下方和肝上方下腔静脉预置的乳胶管或纱带，此时全肝血流即阻断，快速切除肝段后修补下腔静脉，然后放松所有束带，恢复全肝血流。松除束带的次序为先松除肝上下腔静脉束带，再松除肝下下腔静脉束带，最后松除第一肝门区束带。第
    Ⅷ肝段切除后常遗留一大间隙，肝断面严密对拢缝合常有困难，为防渗血积聚其间，可用大块明胶海绵填塞，以封闭渗血点，然后松松地拉拢缝合几针，或用带蒂大网膜填塞；也可用一块游离的镰状韧带覆盖，四周用缝线固定，以加固切口，以免崩裂。
(6) 肝脏第I段切除术： 肝脏第工段切除即尾状叶切除。第I肝段深藏于 门静脉与下腔静脉之间，显露困难，其手术切除一直被认为难度高、风险大，手术方法迄今尚未定型。第工肝段左侧位置深，直接与下腔静脉的左侧壁接触，有时部分工段可绕至下腔静脉的背面，并有1～4支肝短静脉直接注入肝后下腔静脉，第工肝段的门脉三联( 门静脉、肝动脉和胆管)发自第一肝门，共有1～4根。第I肝段手术切除人路有3种，根据 肿瘤大小、位置不同，可采用左、中、右3种途径进入第工肝段。左侧人路法：为较常用的方法，分为先切除第
    Ⅱ、
    Ⅲ段或切除第
    Ⅱ、
    Ⅲ、
    Ⅳ段，再切除第工肝段及游离
    Ⅱ、
    Ⅲ肝段向右侧翻起，再切除第I肝段。先钳夹、切断肝圆韧带，断端结扎、缝扎，切断镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带、肝胃韧带，充分游离左半肝。将左半肝向右上方牵拉，显露第I肝段，剪开第一肝门横沟下方之肝包膜，沿左半肝血管、胆管蒂下方分离、钳夹、切断、结扎第1肝段 门静脉、动脉及胆管分支。仔细分离钳夹、切断第工肝段与下腔静脉问的肝短静脉，断端予以缝扎，以防滑脱导致大 出血。分离、钳夹、切断第工肝段与左右肝的肝组织，移除第工肝段。在左半肝明显增大，显露第1肝段十分困难情况下，可先切除第
    Ⅱ、
    Ⅲ肝段或左半肝，也可先切除第
    Ⅳ肝段从中央入路，再行第I肝段切除。若 肿瘤位置偏向第1肝段尾突，在 门静脉与 肝静脉之间，可从右侧入路。即病人左侧卧位9O。，先切断右三角韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带及右冠状韧带，充分游离右半肝，切断肝圆韧带、肝镰状韧带，将右半肝向上翻起，显露第I肝段尾状突，按上述方法切除第工肝段。术前及术中探查估计 肿瘤较大且
紧贴或侵及肝后下腔静脉，可预先游离肝上下腔静脉及肝下肾上方之下腔静脉，分别预置一细乳胶管或纱带，当分离第1肝段与下腔静脉之间肝组织及肝短静脉支而撕破下腔静脉或肝短静脉滑脱引起大 出血时，可先后束紧肝下下腔静脉及肝上下静脉，用无损伤线修复裂口止血。若 肿瘤侵犯部分下腔静脉壁，也可用 上述方法切除部分下腔静脉壁，再用无损伤线修补伤口。作者曾用该方法顺利切除2例侵犯肝后下腔静脉前壁之第1肝段肝癌。第工肝段切除后，缝合肝断面，于肝十二指肠韧带后方放置一引流管，关腹。作者认为，在无明显 肝硬化或下腔静脉受侵者，宜选择第1肝段全切或部分切除联合左、右或中央部肝切除，即先切除左半肝或右半肝或第
    Ⅳ肝段，再行第1肝段切除。
(7) 肝脏第V、
    Ⅵ段联合切除术： 肿瘤往往较大，位于第V、
    Ⅵ段，可行第V、
    Ⅵ段联合切除术。先切除胆囊。继而切断右三角韧带、右肝肾韧带、肝结肠韧带及部分右冠状韧带，于正中裂右侧0．5～1．Ocm，相当于肝右缘中点处向前下切开肝包膜至胆囊切迹，再在脏面向第一肝门方向斜切，于肝右缘中点向左横切与纵切线相汇合，沿切线向深处钝性分离肝实质，遇有进人到第
    Ⅵ肝段及第V肝段的静脉支、血管支及胆管支，分别予以钳夹、切断、结扎，直至切除第V、
    Ⅵ肝段，缝扎肝断面 出血及胆汁漏。肝断面彻底止血后，将肝断面对拢缝合(第
    Ⅶ肝段面与第
    Ⅳ肝段面)，亦可用大网膜覆盖肝断面，用丝线缝合固定数针。
(8) 肝脏第
    Ⅶ 、
    Ⅷ段联合切除术：当肝癌位于第
    Ⅶ段且累及第
    Ⅷ段时，可行第
    Ⅶ、
    Ⅷ联合切除术，病人左侧卧位6O°～90°，框架悬吊拉钩悬吊起右侧 胸廓，可充分显露 肝脏第
    Ⅶ 、
    Ⅷ段。先切断肝圆韧带、肝镰状韧带、右三角韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带、右冠状韧带、肝上下腔静脉前方及左侧3--4cm冠状韧带，充分游离右半肝，显露第
    Ⅶ 、
    Ⅷ肝段，于肝上下静脉右侧切开部分肝包膜及肝实质，向下分离肝实质，显露肝右静脉主干，予以结扎、切断。在第二肝门前方沿正中裂右侧约0．5～1．Ocm 向下切开肝包膜及表浅肝实质，继而于肝右缘中点处向左横行切开肝包膜及表浅肝实质与纵切线汇合，向深处分离肝实质显露肝中静脉主干，钳夹、切断、结扎第
    Ⅷ肝段的肝中静脉属支及第
    Ⅶ 、
    Ⅷ肝段之血管、胆管，直至整块切除第
    Ⅶ 、
    Ⅷ肝段。肝断面彻底止血及检查无胆汁漏，尽量对拢缝合肝断面(
    Ⅵ肝段面与第
    Ⅳ肝段)。若对拢缝合张力较大，妨碍第
    Ⅵ 、V及第
    Ⅳ段静脉回流，可用大网膜覆盖肝断面，用丝线缝合肝断面数针，放置一引流管于肝断面处，关腹。
3．肝叶切除术当肝癌较大，位于 肝脏某一叶或相邻的二叶时，在估计行肝叶切除后， 肝脏功能可以代偿情况下，可行肝叶切除术，包括左外叶切除术、左半 肝切除术、右后叶切除术、右半 肝切除术、肝中叶切除术，左三叶切除、右三叶切除术等。
(1)左外叶切除术：当探查发现 肿瘤仅限于第
    Ⅱ或第
    Ⅲ肝段时行左外叶切除术。先钳夹、切断肝圆韧带，继而游离镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带，于镰状韧带左侧0．5～1cm处电刀切开肝包膜及表浅肝实质，向深部钝性分离肝实质，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎，直至切除左外叶。注意仔细钳夹切断肝左静 脉及左 门静脉矢状段，缝扎肝左静脉及左 门静脉断端，上下对拢缝合肝断面，对扰缝合困难时，可用镰状韧带或肝胃韧带覆盖肝断面，缝合固定。
(2)左半 肝切除术：左半肝位于正中裂左侧，包括左外叶和左内叶。位于肝左叶的 肿瘤常行左半 肝切除术。若 肿瘤侵犯IVb段且近胆囊窝，应先切除胆囊，否则一般无需切除胆囊。钳夹、分离、结扎肝圆韧带、左三角韧带，钝性分离肝镰状韧带、肝胃韧带、左冠状韧带，充分游离左半肝。阻断入肝血流方法有两种：
    ①阻断全肝入肝血流方法：用一乳胶管束扎肝十二指肠韧带以阻断 门静脉和肝动脉人肝血流；
    ②左半肝人肝血流阻断方法：解剖第一肝门，分别分离出左肝动脉、 门静脉左干及左肝管，逐一钳夹、切断、结扎。沿正中裂即于肝上下腔静脉左侧至胆囊切迹左侧0．5--1cm，切开肝包膜及表浅肝实质，沿切线向深处钝性分离肝实质，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎，显露肝中静脉，结扎切断来自肝中静脉的属支，近第二肝门处，钳夹、切断肝左静脉，移除左半肝。断面对拢缝合，若无法对拢，则可用大网膜或镰状韧带覆盖肝断面，缝合固定数针。
(3)右半 肝切除术：右半肝位于正中裂右侧。当 肿瘤较大位于肝右叶，且无严重 肝硬化者可行右半 肝切除术。先切除胆囊。钳夹、切断、结扎肝圆韧带，锐性分离肝镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带及肝结肠韧带，钝性分离 肝脏裸区至下腔静脉，充分游离右半肝。阻断入肝血流方法与左半肝切除之人肝血流阻断方法相似，即全肝人肝血流阻断法和右半肝人肝血流阻断法。后一种方法在解剖第一肝门时辨认右肝管及其与左肝管的交叉处很重要，注意避免损伤左肝管或肝总管；f1静脉右支位置最深、最短，有时 门静脉的右前叶支和右后叶支直接来自 门静脉主干，因而 门静脉右干缺如，解剖时应予以注意。自肝上下腔静脉壁右侧至胆囊切迹即正中裂右侧0．5～1．0cm处切开肝包膜及表浅肝实质，钝性分离肝实质，所遇管道逐一钳夹、切断、结扎，显露肝中静脉，其右侧属支亦逐一钳夹、切断、结扎。分离肝实质至近第二肝门处，用长弯血管钳穿过肝右静脉后方，将其连同周围的肝组织一同钳夹、切断、结扎，移除右半肝，断端再缝扎一道。仔细缝扎肝断面 出血及胆汁漏，上下对拢缝合肝断面，若对拢缝合有困难，则用大网膜覆盖肝断面，用丝线缝合固定数针。
(4)肝中叶切除术：肝中叶即右前叶+左内叶，其右界为右叶间裂，左界为左叶间裂，它的脏面为第一肝门，膈顶部为第二肝门。位于肝中叶的 肿瘤可行肝中叶切除术。分离肝周韧带，游离左右半肝 分离、切断、结扎胆囊管、胆囊动脉，但不剥离胆囊床，胆囊留在原位，可将胆囊与肝中叶一并切除。剪开 肝脏脏面横沟处的纤维组织，用示指沿横沟左右分离肝组织与Glisson鞘之间的纤维结缔组织。在第二肝门前方偏左沿肝中静脉走向分离肝实质，向后分离2--3cm可见肝中静脉主干，予以结扎不切断。如 肿瘤大，不能先处理肝中静脉时，也可在切肝的最后阶段予以结扎、切断。注意不要损伤与其相会合的肝左静脉主干。在右叶问裂左侧0．5～1．Ocm处切开肝包膜，钝性分离肝实质，钳夹、切断、结扎肝右静脉右前叶的属支及右前叶的血管、胆管；继而沿肝镰状韧带右缘切开肝包膜及表浅肝实质，钝性分离肝实质，遇有通向左内叶的血管及胆管，逐一钳夹、切断、结扎。将肝中叶向上提起，钳夹、切断下腔静脉前方的肝组织及肝短静脉，最后切断肝中静脉，移除肝中叶，缝扎肝断面之 出血及胆汁漏，对拢缝合两侧肝断面。
(5) 肝脏右后叶切除术： 肝脏的右后叶即第
    Ⅵ、
    Ⅶ段交界处之较大 肿瘤适合行 肝脏的右后叶切除。分离肝右叶周围韧带，为便于操作，可切断肝圆韧带、镰状韧带，易使 肝脏能向左侧推移。沿右叶间裂右侧0．5～1．Ocm切开肝包膜及表浅肝实质，向深处钝性分离肝实质，所遇管道逐一钳夹、切断、结扎，注意只切断、结扎肝右静脉在肝右后叶的属支，保留肝右静脉主干。分离切除肝实质至下腔静脉右侧壁，仔细分离肝短静脉，逐一钳夹、切断、缝扎肝短静脉残端，移除肝右后叶，缝扎肝断面 出血及胆汁漏。因肝断面难以前后对拢缝合，可切除一片镰状韧带或用大网膜覆盖肝断面，丝线缝合数针固定。
(6) 肝脏右三叶切除术：肝右三叶切除术是将肝右后叶、右前叶、左内叶一并切除，是 肝脏的最大量切除，也称之 肝脏的极量切除。由于 原发性肝癌病人大多伴有不同程度的 肝硬化，除非 肝脏的左外叶有足够的代偿性增大，估计能维持正常的肝功能，否则不宜行肝右三叶切除术。因此， 原发性肝癌病人极少行 肝脏右三叶切除术。分离、钳夹，切断结扎肝圆韧带，锐性分离镰状韧带、肝结肠韧带、右肝肾韧带、右三角韧带及右冠状韧带至肝上下腔静脉左侧2--3cm，充分游离右半肝，将右半肝向左上轻轻翻起，沿肝后下腔静脉前壁自下向上分离、钳夹，切断肝短静脉，断端逐一缝扎。切除胆囊，在肝圆韧带右侧及第一肝门上缘剪开纤维结缔组织，于 肝脏膈面自肝上下腔静脉右侧斜向左侧至镰状韧带右侧切开肝包膜及表浅肝实质，阻断全肝入肝血流，自下向上分离肝实质，显露出 门静脉左支的矢状部及囊部，找出进入左内叶的血管、胆管，予以切断、结扎。注意勿损伤 门静脉左干及左肝管。沿肝门横沟上缘向右分开肝实质，至第一肝门右切迹处用刀柄尽量将肝组织向右侧推开，充分显露 门静脉右干、右肝管和肝右动脉，分别予以结扎、切断，将 肝脏向上翻起，自下向上沿肝后下腔静脉右前壁分离、钳夹，切断肝短静脉，断端逐一缝扎，至第二肝门处分离肝实质，显露出肝中静脉及肝右静脉，分别予以钳夹、切断、断端缝扎，移除右三叶。缝扎肝断面及胆汁漏，将镰状韧带向右翻下覆盖肝断面或用大网膜覆盖肝断面。
(7) 肝脏左三叶切除术：肝左三叶切除术是将左外叶、左内叶及右前叶全部切除，一般不包括尾状叶，亦称左侧极量切除术。决定行左三叶切除时，必须是右后叶能足够维持正常的肝功能。因此，合并有严重 肝硬化者，不宜作左三叶切除。 原发性肝癌位于左半肝且累及到右前叶无严重 肝硬化可行左三叶切除术。先切除胆囊，分离肝周所有韧带，充分游离 肝脏，在第一肝门横沟上缘向左至右纵沟剪开肝包膜，预先分离、钳夹、切断、结扎 门静脉左干、左肝管和肝左动脉，继而向左至右切迹处剪开肝包膜，分离推开肝实质，显露出 门静脉右支、右肝管和肝右动脉。沿右叶问裂左侧1cm切开肝包膜及表浅肝实质，显露出肝中、肝左静脉，分别予以结扎、切断。沿预切线向深处分离肝实质，钳夹、切断、结扎右前叶的肝右静脉属支及 门静脉、肝动脉、胆管支，将左三叶轻轻提起，沿下腔静脉前壁向上分离肝实质，遇有管道逐一钳夹、切断、结扎，移除左三叶。缝扎肝断面 出血及胆汁漏，对拢缝合肝断面前后缘，或用一片镰状韧带或大网膜覆盖肝断面，用丝线缝合固定数针。
总之， 肝切除术式的选择应根据病人全身情况， 肝硬化程度， 肿瘤大小和部位而定。目前，对肝癌手术切除原则是：
    ①对临床肝癌或大肝癌，如病人全身情况和肝功能代偿良好，规则性肝切除仍为主要术式；
    ②对合并 肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，局部切除仍为主要术式；
    ③对 肿瘤包膜完整者，倾向于局部切除；对 肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除；
    ④ 根据 肿瘤部位，左叶肝癌以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除；右叶肝癌，一般作部分肝切除，不强求右半肝切除，既要照顾根治原则，也要考虑安全性。

    (五)肝癌切除术后并发症
目前，由于手术切除适应证的准确掌握、经验的提高以及手术技术的进步，手术死亡率已经下降到10% 以下。但是，肝癌切除术后的并发症仍然有40%～60%。这些并发症包括：
1． 上消化道出血
2．手术断面 出血
3．肝功能衰竭
4．肾功能衰竭
5． 膈下脓肿
6．顽固性腹水
7．胆漏
8．切口 感染
9．胸水
lO．肺部 感染
11． 门静脉 血栓形成
12．体静脉 血栓形成l3．肺动脉栓塞
14．肠系膜动脉 血栓形成
l5． 弥散性血管内凝血
16．成人 呼吸窘迫综合征等
手术前对手术适应证的充分评估是减少手术切除术后并发症的关键，应充分评估病人的心、肺、肝、肾功能的代偿情况，以确定病人能否耐受手术切除；应尽量减少术中 出血；缩短阻断人肝血流的时间；术后注意纠正水、电解质紊乱。在关腹之前认真检查手术断面有无 出血和胆漏是防治术后断面 出血、胆漏的关键；对于有中、重度食管静脉曲张病人可在术后适当应用降低 门静脉压力、制酸等措施，以减少 上消化道出血的机会；对于 肝硬化严重的病人，术后应加强支持、保肝措施；保持腹腔引流管的通畅，鼓励病人早日下床活动，有助于减少 膈下脓肿的并发症；如临床上考虑有 门静脉、肠系膜动脉 血栓形成的可能性时，应及时做多普勒 超声检查，以及时治疗。

    二、不能切除肝癌的外科治疗
有手术探查指征但无法切除的肝癌仍占相当比例，既往这部分病人罕有5年生存者，因此，切除以外的外科治疗近2O年来得到不断发展。肝动脉结扎插管 化疗栓塞治疗，或肝动脉 门静脉双插管 化疗栓塞治疗、液氮 冷冻治疗、高功率激光气化癌结节等，术中瘤内无水 乙醇注射及术中微波固化等均为切除以外的外科治疗。目前的认识是，采用多种姑息性外科的治疗，使不能切除的肝癌5年生存率有所提高。

    (一)肝动脉结扎加插管灌注 化疗(HAL+HAI)和(或)栓塞治疗(HAE)
研究认为，肝癌的血供主要来自肝动脉，而 肿瘤周边来自 门静脉血供。肝动脉结扎后 肿瘤血供减少90% ～95%，正常肝组织仅减少35%，从而使 肿瘤产生缺血坏死。肝动脉结扎加插管术后局部灌注 化疗或栓塞治疗，可提高病人5年生存率，其中部分病人还可获得二期切除。
1．病人选择及手术适应证
(1)手术探查证实肝癌不能切除，包括肝内 肿瘤两侧多发， 肿瘤巨大且紧贴第一或第二肝门无法切除，肝癌破裂 出血又无法切除 肿瘤，且 出血难以控制； 肿瘤姑息性切除后的后续治疗等。
(2)无 黄疸，谷丙转氨酶(ALT)<80U／L，白／球蛋白比例≥1， 凝血酶原时间大于正常值的50%，无其他主要脏器的严重性病变。
2．手术方式及选择一般采用右肋缘下切口。分离出肝固有动脉、肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉，自胃网膜右动脉插入一埋入式导管，如 肿瘤仅位于肝左或右叶，则将导管插人肝左或肝右动脉，注入美蓝，显示 肿瘤及 肿瘤侧肝叶蓝染，结扎肝左或肝右动脉，以固定导管；若肝左右叶均有 肿瘤，则将导管插至肝固有动脉，注人美蓝后， 肝脏全部蓝染，可结扎肝总动脉，结扎肝固有动脉以固定导管；若 肝硬化严重， 肿瘤体积超过 肝脏体积的70%，可不结扎肝动脉及肝固有动脉，但结扎胃十二指肠动脉以固定导管。应注意近30%的肝癌病人存在副肝右动脉，直接发自肠系膜上动脉，肝右叶巨大 肿瘤者此副肝右动脉增粗，一般位于胆总管与 门静脉主干之间，往往注美蓝后肝右叶不被染色，遇此情况，可仔细分离出此副肝右动脉，将其结扎，当再注入美蓝后 肿瘤便会染色。有时还可将肝动脉导管直接插至副肝右动脉，并结扎固定导管，此时可结扎肝右动脉，将泵或贮液器埋人皮下。
3．术后导管维护及治疗
(1)导管维护：肝动脉结扎插管取得良好疗效的关键是导管位置正确，术后保持导管长期通畅，可定期进行 化疗，是取得良好疗效的关键之一。无抗反流装置的导管每周应用 肝素液(50U／m1 肝素钠)10ml冲管一次，近年应用带抗反流装置的导管可每隔2周用 肝素液冲管一次，以保持导管通畅。由于经3～4个疗程的 化疗栓塞后，易发生肝动脉内膜炎，导致肝动脉闭塞，可在一个疗程结束后，用 肝素液连续冲管3d，能延长导管通畅时间。如导管维护好，可长期保持导管通畅。
(2)术后导管灌注 化疗和(或)栓塞治疗：术后1周开始行 化疗栓塞治疗，用二联或三联 化疗药，可采用以下两种 化疗方案：
    ① 第一天经泵注入表 阿霉素20mg，第2～6天每天注入顺氯氨铂(CDDP)20mg，第7天再注入表 阿霉素20mg，第8天在X线透视下缓缓注入 碘化油(Lipiodo1)10--20ml，此为一疗程；
    ②第一天注入 氟尿嘧啶(5-FU)750mg， 丝裂霉素(MMC)4---8mg，第2、3天注人CDDP 40mg，第4天注入MMC 6mg+Lipiodol 10～20ml，此为一疗程，以后每隔1～2月重复一次，共3～4疗程，部分病人可增加疗程。经过上述治疗，部分病人可望得到二期切除。

    (二)液氮 冷冻治疗
1． 冷冻治疗肝癌的主要适应证
    ①合并严重 肝硬化，不能耐手术切除者；
    ② 肿瘤靠近大血管不宜手术切除者；
    ③ 主瘤切除后，余肝或切缘有残癌者；
    ④复发性肝癌，因余肝小，切除后肝功能可能失代偿者。
2．冷冻方法剖腹显露 肝脏，位于表浅的肝癌，采用直径3．5cm或5cm盘形冷冻头接触冷冻。位于肝深部的肝癌，用针形冷冻头插入瘤体内冷冻。术中B超监测冷冻头位置和冷冻范围。冷冻头温度可达-180℃ ，肝表面可降温至-155℃ ，lcm深处降温至-120℃ 。冷冻范围与冷冻头大小、冷冻时间、冻融 次数及组织供血有关。用直径3．5cm盘形冷冻头接触冷冻，其冷冻表面积最大直径为7cm，直径8mm、长7cm针形冷冻头插入冷冻，其冷冻柱最大直径达7cm。盘形冷冻头接触冷冻产生半球状冷冻区，其深度与表面直径比为1：2；针形冷冻头其冷冻深度则随冷冻头插人深度而定。单次冷冻一般为15min，待组织冰块在肉眼下完全融化后重复冷冻一次。对 肿瘤较大者，采用分区重复冷冻，使冷冻区包括全部 肿瘤。冷冻毕，冷冻区表面如有渗血可用明胶海绵或止血胶覆盖。如用针形冷冻头插入冷冻，拔除冷冻头后留下的组织内腔道，可用明胶海绵填塞后压迫数分钟，必要时可缝合止血。冷冻之要点为：
    ①冰球力求覆盖整个癌结节；
    ②2次冻一融的疗效明显优于1次较长时间的冻一融；
    ③合并HAL可提高疗效。
3． 冷冻治疗的主要反应
(1) 发热：多数病人有 发热反应，可能系 肿瘤坏死组织吸收所致，常较单纯剖腹探查者稍高，但很少超过39℃ 。
(2)肝功能变化：冷冻后有暂时性的 血清谷丙转氨酶升高，但一般低于手术切除者，平均2周内降至正常，其升高程度和持续时间与术前肝功能及冷冻范围有关。冷冻前后血清胆红素、 直接胆红素、 凝血酶原时间一般无明显变化。
4． 冷冻治疗肝癌的优点
(1)能在特定区域内快速达到极低温度，造成一个周边明确、范围可预测的冷冻坏死区，然后坏死区吸收，仅留薄层疤痕组织。
(2) 冷冻治疗不需切除大量周围正常肝组织，从而能最大限度地保存足够的肝组织，维持正常的肝功能。
(3)靠近大血管如 门静脉、下腔静脉、 肝静脉等处的 肿瘤，冷冻 肿瘤的同时即使上述血管被冷冻，解冻后一般仍可复通而不破裂 出血。
(4)肝癌根治性切除术后复发病人，部分病人因余肝小，无法行再次切除，可行 冷冻治疗。
(5) 冷冻治疗安全、简便、可行。
(6)冷冻有可能诱发机体免疫功能，起到抑制 肿瘤生长的作用。

    (三)高功率激光气化治疗
激光束的高热效应和压力效应能使蛋白质变性，凝固坏死，或使生物组织炭化及气化。因此高功率激光具有对生物组织切割、气化和凝固封闭较小血管的作用。使用高功率Na：YAG激光可在几分钟内将一个不大的癌结节完全气化而达到相当于手术切除的结果。具有 出血少、止血性能好，亦可用作肝癌姑息性切除，无严重并发症等优点。

    (四)微波治疗肝癌微波热凝固疗法主要是应用插入式微波针辐射或局部高温固化，使 肝脏局部温度高达60--120℃ ，使肝组织或 肿瘤组织产生凝固性坏死，小血管血液凝结或闭塞，减少手术 出血，提高切除率。其优点为：
    ① 有好的止血作用。凝血块不发生炭化和脱落，从而避免术后继发性 出血之可能；
    ②能杀灭切缘癌细胞。对不适合作规则性肝癌切除的病人，应用微波技术贴近肝癌边缘切除，有可能减少切缘残癌和术中癌细胞扩散，并能最大限度地保留正常肝组织；
    ③ 微波热凝固治疗，可作为不能切除肝癌综合治疗的一种手段；
    ④微波手术安全可行。

    (五) 肝移植
1963年Starzl首先成功地进行人 肝移植以来， 肝移植研究进展迅速。到目前为止，全世界已有200个具一定规模的 肝移植中心，已经有100 000例，手术死亡率降至10 以下，6年存活率升高至7O%以上。对肝癌 肝移植已有多个中心的大系列的报道，对于TNM分期I，
    Ⅱ期的病人，5年生存率达60%，复发率10%左右。
肝移植主要适于 肿瘤直径<10cm，病灶数在3个以下，无血管侵犯，无远处转移，无恶病质，HBV-DNA阴性的病人。

    三、肝动脉 化疗栓塞
肝癌的动脉 化疗栓塞是指经动脉灌注术(transarterial Infusion，TAI)及经动脉栓塞术(transarterial Embolization，TAE)，为治疗肝癌的主要非手术方法。

    (一)TAI及TAE的理论基础
1．局部动脉 化疗灌注的优点 与全身静脉 化疗相比，局部动脉 化疗灌注具有如下优点：局部 肿瘤组织浓度明显提高，全身体循环浓度明显降低。超过2／3的药量在靶器官内，仅不到1／3的药量在全身其他部位。有报道 肝脏浓度为全身的100--400倍，肝 肿瘤组织与正常组织的浓度比达(5～20)：1。全身不良反应明显降低，但局部脏器反应相对较重。 化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高，如 阿霉素(ADM)、 博来霉素(BLM)、 甲氨蝶呤(MTX)、 氟尿嘧啶(5-FU)局部动脉灌注的疗效分别较全身用药提高2．1O、2．50、4．17、22．67倍。
2．肝动脉栓塞的理论基础肝癌血供的95%～99%来自肝动脉，而肝组织血供的7O%-75%源于 门静脉，肝动脉血供仅占25%～3O%。栓塞肝动脉可以阻断 肿瘤的血供、控制 肿瘤的生长，甚至使 肿瘤坏死缩小，而对肝组织血供影响小。此外，有的栓塞剂还同时具有 化疗、放疗等作用，因而除了阻断血供外还能
直接杀伤 肿瘤。

    (二)肝动脉 化疗栓塞的适应证与禁忌证
1．适应证
主要适于手术不能切除的肝癌。病期越早，治疗效果越好。
2．禁忌证
(1)严重的肝功能失代偿，重度腹水； 门静脉高压，近期曾有 上消化道出血；
(2) 肿瘤病变已超过整个 肝脏体积的4／5以上；
(3) 门静脉主干癌栓；
(4)严重的骨髓抑制；
(5)凝血功能障碍；
(6)其他器官严重功能衰竭或不能合作的病人。

    (三)术前准备
1．常用器械所用器械与 肝动脉造影术所需相同。对于病灶较小或动脉明显变异、难以超选择插管的患者，如可能应准备微导管系统，必要时可采用同轴导管原理进行超选择插管。
2． 化疗药肝癌常用的动脉 化疗灌注药品及剂量为： 氟尿嘧啶(5-FU)／FUDR 500--1 000mg、 顺铂(PDD或CDDP)60～100mg、 卡铂300--500mg、多柔比星(ADM)40--60mg、 表柔比星(EADM)60～80mg、 吡柔比星(THP)60---80mg、 丝裂霉素(MMC)16--20mg等。通常是三药联用，如 氟尿嘧啶+CDDP／ 卡铂+ADM／EADM，或用MMC代替ADM／EADM。 化疗药的种类及剂量各地不尽相同，如病人情况相当好，也可以四药联用，反之，如病人一般情况较差，则可以减量，甚至仅用半量。
3．栓塞剂 尽管栓塞剂种类很多，但能为临床接受用于肝癌介入治疗的较成熟的栓塞剂不多。常用的有碘油及明胶海绵。不锈钢圈、无水 酒精等使用较少。
(1)碘油(1ipiodol，LP)：为液态栓塞剂，具亲 肿瘤性，属末梢性栓塞，为肝癌最常用的栓塞剂。常与 化疗药如 丝裂霉素(MMC)、 阿霉素(ADM)、表 阿霉素(EADM)、 吡柔比星(THP)等混合成乳剂使用，这样可增加栓塞部位的药物浓度并延迟药物释放，形成化学栓塞。也可单独使用，但疗效不如前者。常用剂量为10～20ml，但如病灶较大，且栓塞时碘油几乎都在 肿瘤内沉积，则也有用至30--40ml者，但此时应相当小心。宜缓慢推注，以便碘油有足够的时间进入 肿瘤组织，对 肿瘤血管细小之病灶更应如此。目前常用的制剂有40% 碘化油(LP)及48% 乙碘油(1ipiodol ultra-fluide，LUF)。碘油可直接与 阿霉素类的粉剂充分乳化，并可加入适量造影剂来调节粘稠度。加入适量的 利多卡因可减少栓塞所引起的 疼痛不适感。
(2)明胶海绵(gelfoam，geltin sponge)：即临床上外科用作填塞止血的明胶海绵，具有安全、无毒、价廉的特点，常用于控制 出血。虽然7--21d可吸收，但当和碘油联合使用时，由于继发血栓的形成，有时可致血管永久性闭塞。明胶海绵有多种用法：
    ①剪成条状，用手压实揉至约长1cm、粗lmm后插入注射器头端注人。
    ②剪成1----2mm大小的块状。
    ③ 经多次高压消毒后使用。
    ④ 当导管无法超选择至肝固有动脉时，临床上常用明胶海绵条暂时栓塞胃十二指肠动脉，以免注射碘油栓塞时碘油进入胃十二指肠动脉。

    (四)操作方法
1．选择性肝动脉插管与造影 选择性 肝动脉造影是TAI及TAE的第一步，根据造影结果对 肿瘤病灶大小、数目、边界、有无 动一静脉瘘及癌栓等作出全面评估，并制定出动脉 化疗栓塞的具体方案。
2． 化疗栓塞 肝动脉造影后根据造影所见，作相应的治疗。通常将 化疗药稀释至100--200ml左右，然后经导管缓慢推注入靶血管。如要用 碘化油栓塞，则通常留1～2种 化疗药与之混成乳剂，如 卡铂、MMC、ADM、THP、EADM等。 化疗灌注完毕后，可根据情况进行栓塞治疗，通常先用末梢类栓塞剂(如碘油乳
剂、PVA等)栓塞，再用明胶海绵条增强栓塞作用。
肝动脉 化疗栓塞时，应注意以下几点
(1)应尽可能使用复合类栓塞剂，碘油应尽可能和抗癌药混合成碘油乳剂；
(2)先用末梢类栓塞剂作周围性栓塞，再行中央性栓塞，使用末梢类栓塞剂时应缓慢推注，以使其有足够的时间进人 肿瘤组织；
(3)对于较小的病灶或 肿瘤染色不明显而确疑有病灶者，应争取作“超超选择”插管以取得更好的疗效。必要时可使用微导管以深入到很细的动脉分支作造影及栓塞治疗；
(4)不要将肝动脉完全栓塞，应尽可能保留肝固有动脉，以便于下次TAE治疗，但如有明显动一 门静脉瘘者则例外；
(5)如有两支动脉供应 肿瘤，可将其中一支闭塞，使其 肿瘤血供重新分布，以便于治疗；
(6)有小范围肝动脉一 门静脉瘘仍可用碘油栓塞，但大范围者应慎重；
(7)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。

    (五) 术后处理
1．术后应保持股 动脉穿刺的下肢制动，加压包扎24h，包扎过程中应反复检查穿刺点有无 出血以及下肢动脉的搏动情况。
2．术后应及时复查肝、肾功能，并给予适当的支持、保肝措施。
3．栓塞后综合征是术后最常见的反应，包括：恶心、呕吐、 发热、 腹痛、谷丙转氨酶升高等。上述反应多为一过性，对症处理即可，但应密切观察，如发现并发症应及时处理。

    (六)并发症及处理
肝癌 化疗栓塞术后的常见并发症有胆囊炎、 胃肠道粘膜糜烂溃疡、脾栓塞、 上消化道出血等，少见的有 肝脓肿、肝肾功能衰竭、肝癌病灶破裂、 胰腺炎等。
术前进行造影，准确了解 肿瘤供血的靶动脉，尽可能地进行超选择，减少误栓塞其他的器官，是减少 化疗栓塞术后并发症的关键。如考虑有胆囊炎，应及时进行超声的随访，给予抗 感染、解痉等处理；伴有寒战的持续高热应考虑有 肝脓肿的可能，应及时进行 超声检查，并给予引流、抗 感染等处理。对于体积较大的 肿瘤，应注意掌握栓塞剂的用量，防止肝、肾功能衰竭的发生。

    (七)影响治疗效果的因素
1． 肿瘤细胞类型与血供 富血管及多血管 肿瘤较少血管 肿瘤治疗预后好，肝细胞癌多属前者，胆管细胞癌则多为后者，故肝细胞癌疗效相对较好。
2． 肿瘤边界及包膜边界清且有包膜者较好。
3． 肿瘤大小越小越好，5cm以下 肿瘤预后较5cm以上者好。
4． 肿瘤范围局限者较好。
5．有明显 动一静脉瘘者较差，范围越大越差。
6． 肝硬化程度越轻越好，肝功能正常者较好。
7．全身状况较好者相对好。
8．有 门静脉癌栓的效果差。

    (八) 化疗栓塞间隔时间与综合治疗
肝癌 化疗栓塞通常需3～4次，每次间隔时间为2～3个月。应根据每个患者的全身情况和 肿瘤内碘油的廓清，来安排其治疗间隔，原则上既要让正常组织得到最大程度恢复，又能保持治疗效果。对于已作有效栓塞， 肿瘤内碘油沉积良好的患者，其治疗间隔理应延长。 化疗栓塞间隙宜采用保肝、提高免疫等治疗。

    (九) 化疗栓塞术后的随访
由于目前肝癌 化疗栓塞在很大程度上取决于碘油在病灶内沉积是否完整，为此CT很适宜用在肝癌患者介入术后的随访复查。CT能清楚地显示病灶内碘油的沉积情况，为今后的治疗提供依据。但由于容积效应的影响，有时对碘油沉积较好的病灶难以反映其内部真实情况。为此，对碘油沉积良好的大病灶应加摄骨窗片，以显示 肿瘤内部情况，此时便可发现有些“碘油沉积良好”的病灶其内部仍有部分碘油沉积很少。由于MRI受碘油影响较小，故可用作判断有无存活 肿瘤组织，为制定下一步治疗方案提供了较CT更多更明确的信息。为此，对于有下列情况者最好能作 MRI检查：
    ①CT检查示碘油充填良好的病灶；
    ② 疑部分病灶无碘油沉积但 血管造影无 肿瘤征象，随后的碘油CT未能发现有新碘油沉积的病灶。

    四、局部毁损治疗
随着诊断技术的进步，及在肝癌高危人群中进行筛查，许多病人可以在早期被发现，然而，由于我国的肝癌病人多数合并有严重的 肝硬化，有些病人不能接受手术切除治疗。对于这些病人，局部毁损治疗则可以发挥重要的作用，在对肝功能影响较小的情况下，经过注射无水 酒精或射频治疗，可导致 肿瘤坏死，部分病人可能获根治性的效果。

    (一)经皮瘤内注射无水 乙醇治疗肝癌(percutaneous ethanol injection，PEI)
PEI对肝癌的治疗作用机制主要有：
    ①无水 乙醇的脱水作用；
    ②无水 乙醇的蛋白凝固作用；
    ③无水 乙醇对血管的栓塞作用。鉴于现代超声显像技术的迅速发展，PEI以其定位准确，简单易行，疗效确切和并发症少，得到广泛应用。
1．适应证
(1)肝癌直径≤3cm 和总数≤3个为PEI治疗的最佳适应证。
(2)当 肿瘤直径>3cm或总数>3个，可合并肝动脉栓塞 化疗(TACE)或其他非手术疗法。
2．禁忌证
(1)肝功能严重失代偿、 出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌证。
(2) 酒精和局麻药过敏者。
(3)肝癌病灶超声显示不清者及病灶过大者。
(4)肝包膜下 肿瘤为PEI相对禁忌证。
3．器械准备
(1)超声仪和穿刺探头：宜选用高分辨力实时超声仪，穿刺探头种类较多，一般可用扇扫、凸阵或线阵穿刺探头。也可用常规探头加穿刺支架，熟练操作者也可不用穿刺支架。
(2)穿刺针和引导针：目前常用21G~22G穿刺，最好为圆锥形针尖带多个侧孔，长度15--20cm。
4．术前准备
(1)每个疗程开始前常规查 血小板计数、出凝血时问、肝功能、 甲胎蛋白(AFP)；第一个疗程开始前，建议做CT检查和彩超，主要了解 肿瘤有无彩色血流、阻力指数(RI)及整个 肿瘤回声情况。
(2)向病人说明穿刺步骤，解除紧张情绪。
5．操作方法
(1)一般取仰卧位或根据穿刺部位取侧卧或俯卧位。
(2)常规 超声检查 肝脏，确定穿刺点。
(3)穿刺区域常规消毒，铺盖灭菌巾。
(4)用无菌的穿刺探头，再次确定穿刺目标和 皮肤至穿刺取样点的距离。
(5)用0．5% 利多卡因局麻。
(6)超声引导下，穿刺针进入目标内。
(7)根据需要调整针尖位置和无水 乙醇用量。
(8)注射完毕，为防止 乙醇沿针道反流至腹腔或皮下引起 疼痛，穿刺针可在 肿瘤内留置1--2min，亦可在穿刺针退至肝包膜下时注射少量 利多卡因。
6． 术后处理穿刺点压迫5min，加盖无菌敷料，静卧1h左右，即可。
7．注射剂量和次数多点，多向，多平面及缓慢分层注射，有利于无水 乙醇在整个 肿瘤区的完全弥散。对于 肿瘤直径<2cm者，一般注射无水 乙醇3～6次； 肿瘤直径2--3cm者，6～1O次； 肿瘤直径3--5cm者，12---15次，通常每周进行PEI1--2次，每次 乙醇注射量由肿块大小、 乙醇浸润弥散程度及是否有 乙醇
外溢和患者主诉而定。关于无水 乙醇总量可由如下公式估算：
V=4/3 (ν ₁+O．5)(ν ₂+O．5)(ν ₃+O．5)
其中， 是 乙醇注射总量(m1)，ν是 肿瘤三维半径(cm)，0．5是提供一个保险系数，使 肿瘤及其周围的少量肝组织完全坏死。因无水 乙醇扩散至全身循环，故也有提出需2～5倍用量，认为这样可降低原位复发率。近来认为PEI结合TACE有助于疗效提高，尤其对于大肝癌和多发性肝癌。
8．疗效观察和评定
(1) 甲胎蛋白(AFP)：AFP阳性的病人可根据AFP的升降判定疗效。
(2)彩色多普勒超声：可根据 肿瘤内的血供情况判定疗效。
(3)动态增强CT，或增强MRI可判定疗效。如无增强，则可认为是完全坏死。
9．并发症
(1)穿刺部位的一过性 疼痛，尤以肝包膜下 肿瘤为著。
(2) 发热，文献报道发生率为53．9%～88．9%，多见于 肿瘤较大、注入无水 乙醇量较多者，可对症处理。
(3)部分病人治疗期间可有轻度肝功能异常，需适当保肝治疗。
(4)严重的并发症非常少见，主要有腹腔内 出血， 肝脓肿等，需及时对症处理。偶见针道种植。
10．随访
(1)术后半年内应每1～2个月复查AFP和超声。
(2)半年以后每2～3个月复查AFP和超声。

    (二)超声引导下经皮肝 肿瘤射频消融法(radiofrequency ablation，RFA)
随着射频技术的发展，尤其是射频电极的改进，使得热凝范围较前有明显的扩大。初期传统单极射频针产生的凝固坏死区最大直径仅为1．6cm，近年研制出的集束射频针，利用放射状针群(10根电极，展开呈伞状、直径达3．5cm)，一次凝固坏死区可达约5cm。由此，射频消融逐渐应用于实体 肿瘤的局部治疗，近年来成为肝癌临床治疗中一种重要的治疗方法。经皮肝穿刺射频消融(percu-taneous radiofrequency ablationg，PRFA)是一种不需要剖腹手术、治疗时间短、微创、无需输血、比较安全、对小肝癌疗效显著的局部治疗。
肝 肿瘤射频治疗途径可分为：B超引导下经皮肝穿刺，CT引导下经皮肝穿刺，腹腔镜直视下或(及)腹腔镜B超引导下经皮肝穿刺，开腹术中直视下或术中B超引导下进行。根据 肿瘤不同部位、不同大小及是否联合原发 肿瘤的其他治疗而采用不同的治疗途径。对于 肿瘤仅局限于 肝脏，多采用B超引导下经皮
肝穿刺射频热凝方法。
1．适应证
(1)＜5cm 的无手术指征或估计手术困难、疗效欠佳的 原发性肝癌。
(2)再次手术切除困难的复发性小肝癌。
(3)原发灶已根治的继发性小肝癌，瘤灶数不多于3个。
(4)对于无手术指征的大肝癌应先予肝动脉 化疗栓塞，再行PRFA。
2．禁忌证
(1)肝功能为Child—Pugh C。
(2)严重 出血倾向。
(3)有腹水。
3．术前准备
(1)术前检查：首先应详细了解病人有无心、肺等全身性疾病，有无上消化道静脉曲张 出血的病史。术前应检查肝功能、肾功能、 凝血酶原时间、 肿瘤标记物、 胸部X 摄片、心电图、CT或MRI。术者在术前应亲自观察B超，以了解 肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要血管的关系，根据病灶大小和部位，考虑进针路线。
(2)术前治疗：
1)有凝血功能障碍者改善凝血功能，如给予维生素K ₁，使 凝血酶原时间术前检查与对照相差不超过3s。
2)提高 肝脏储备功能，对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。
3)对于阻塞性 黄疸，如有2级胆管堵塞可给予胆道内置管引流， 黄疸缓解后
给予PRFA。
(3) 基础麻醉：术前可给予 阿托品或 山莨菪碱预防迷走神经 反射， 吗啡可镇静止痛。但是对有 阿托品类药物禁忌证的患者，应禁用。
4．手术步骤
(1)麻醉：
1) 局部麻醉：对于位于肝实质中央的小 肿瘤，可用2 利多卡因在穿刺点逐层浸润麻醉；
2)持续硬膜外麻醉：这是我们目前采用最多的麻醉方法，其优点是镇痛效果好， 血压、 脉搏等生命体征平稳，不受手术时间限制；
3)静脉麻醉：有报道给予静脉麻醉也可取得良好的麻醉效果。
(2)全部治疗过程均应在严格无菌操作下进行。
(3)操作步骤：将电极板贴覆于患者腰背部，连接好电极导线。患者体位应根据B超定位穿刺点选择平卧位或左侧卧位。常规消毒胸腹术野，切开 皮肤约2mm，在B超或CT引导下，射频电极针刺人 肿瘤，根据 肿瘤大小释放电极，开启射频。初始功率为30～50W(根据释放电极大小确定)，以后每隔lmin增加
10W，渐增至90W，待阻抗升至300Ω以上，射频功率自动降至10W以下，即可停止。为了尽可能避免1O根电极尖端部位之间热凝不完全，出现凝固坏死漏空区域，予原位收回电极但不拔出射频针，旋转少许角度，再次如前热凝，可重复1～2次，以尽可能减少 肿瘤热凝不完全的情况。国外有报道在瘤内注人生理盐水、无水 乙醇有助于扩大热凝范围。
对不同大小的 肿瘤采用不同的热凝方式：
    ①对于＜2cm的 肿瘤，射频电极针刺人病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据 肿瘤的大小而定。
    ②对于3cm左右的病灶，射频电极针刺人病灶中央近底部后释放电极，如前原位热凝2～3次后，射频针拔出lcm后，如前重复治疗。这样可使直径约5cm的球形状组织
凝固坏死，凝固坏死范围可争取超过 肿瘤边缘约lcm，以达到根治 肿瘤的目的。
    ③对于5cm左右的 肿瘤，可根据患者肝功能状况，先给予肝动脉 化疗栓塞，一方面可能使 肿瘤坏死缩小，另一方面可栓塞 肿瘤血管，减少 肿瘤血流将热量带走，以扩大热凝范围。
(4)术中注意事项：
1)动态监测生命体征：由于治疗过程中可能出现迷走神经 反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和 血压变化。
2)热凝治疗结束前可根据患者凝血功能给予止血药物如立止血，加强凝血功能。
3)治疗结束，应予患者腹带胸腹部加压包扎，预防 肝脏穿刺部位 出血。
(5)术后治疗：术后6h密切监测呼吸、 血压、 脉搏和注意腹部体征的变化，同时还应注意：
1)术后常规吸氧(4L／min)6h。
2)加强保肝治疗，特别对肝功能欠佳、热凝范围较大的患者尤应注意。一般术后一周每日常规保肝治疗和支持治疗。对于肝功能显示白蛋白<35g／L者，应短期内补充适量的白蛋白。
3)术后5d常规给予广谱抗生素，以预防 感染。
4)对于合并有 肝硬化的患者，术后当天即可开始予静脉内输注 法莫替丁20--40mg／d，如有中或重度食管静脉曲张的患者，应改用洛塞克20mg口服1／d，有助于预防因 肝硬化引起门脉高压上消化道静脉曲张破裂 出血，或术后发生的 应激性溃疡 出血，或门脉高压性 胃炎 出血。
5)术后给予抗 肿瘤、免疫、支持等综合治疗。
5．随访与疗效观察术后定期复查肝功能、血清 肿瘤标记物、B超检查，治疗后一个月复查MRI或CT。射频治疗后一个月螺旋CT或MRI增强扫描及彩超照影均能较客观反映坏死范围。以后可根据病情变化每3个月复查MRI或CT。
RFA治疗达到根治的标准：血清 肿瘤标记物阳性者术后转阴；MRI或CT显示 肿瘤完全凝固性坏死。
6．并发症的防治
(1)迷走神经 反射：术前可给予 阿托品0．5mg或 山莨菪碱10mg预防迷走神经 反射。术中动态监测心率、心律、 血压和氧饱和度。如术中出现心率减慢、心律不齐、 血压下降，应考虑为迷走神经 反射引起，可给予 阿托品或 山莨菪碱治疗。
(2)损伤肝内~,blH管：对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。对于第一肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。
(3)损伤肝周空腔脏器：对于曾有手术史或影像检查发现 肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不能为了完全热凝 肿瘤而伤及空腔脏器，造成内或外瘘等严重并发症。如出现损伤空腔脏器出现内漏或外漏，应给予胃肠减压、静脉高营养、抗 感染，并根据胃肠造影、瘘管造影、漏出液的性质明确瘘的部位，并根据胃、小肠、结肠的不同部位采取引流、手术修补、手术切除等相应治疗措施。
(4)内 出血：对于紧靠肝表面或突出肝外的肝 肿瘤， 肿瘤表面的血管丰富，一旦 出血不易止血。所以，穿刺时不可从 肿瘤表面刺人，而应从无瘤肝组织穿人瘤组织。对于患者血小板<30×10 ⁹／L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处 出血，拔除射频针前常规给予立止血1U静注、1U肌注，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。
(5) 气胸：术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔，术后注意观察呼吸是否平稳，如有 呼吸困难，应予急诊胸片明确诊断，如有少量 气胸但呼吸较平稳，可待其自行吸收，如肺压缩超过20 或 呼吸困难明显，应立即给予胸腔闭式引流。
(6) 肝脓肿：术后5d常规给予广谱抗生素，对于有 糖尿病等易感者尤应加强抗 感染。如发现 肝脓肿，可给予穿刺引流脓液、抗生素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏试验结果，给予敏感的抗生素。

    (三)氩氦刀 冷冻治疗肝癌
氩氦刀靶向冷冻损毁术(targeted cryoablation therapy)是近年开展的 冷冻治疗新技术，是用冷冻的方法摧毁 肿瘤组织，使一些无法耐受 肝脏手术的病人可以得到治疗。该疗法除用于治疗 肝脏恶性 肿瘤外，并正研究广泛用于治疗多种良I生及恶性疾病。由于多种影像手段的应用以及多个冷冻刀的组合应用，使得较大 肿瘤可以行经皮穿刺治疗，而>10cm的 肿瘤则可寻求开腹直视或术中B超引导下行冷冻毁损术。由于氩氦刀 冷冻治疗创伤小、恢复快、疗效较好，正成为 肝脏微创外科治疗的一种重要手段。
1．氦刀 冷冻治疗的原理早在20世纪60～70年代，超低温手术就已应用于医学临床，而至80年代已有国产LD-2型喷射式液氮冷冻机和进口LCS-2000型液氮冷冻机。但由于条件所限，超低温手术常造成较严重的并发症，而且治疗效果亦欠佳。随着超低温冷冻损毁组织细胞机制的阐明以及手术器械的不断改
进，至20世纪90年代末以来一种新型氩氦超导手术系统氩氦刀进入医疗临床， 冷冻治疗在 临床应用的前景日渐光明。
组织细胞的低温坏死始于细胞内冰晶的形成，在癌细胞的低温致死作用中，有4个因素起着关键作用：最低温度、结冰温度、冷冻时间、冷冻次数。另外冷冻速度亦很关键。在温度降低过程中，如果结冰速度慢，先在细胞组织间隙形成的冰会从细胞内部吸收水分。组织内部的失水会妨碍内部结冰，从而在某种程度上保护了细胞免于坏死。因此细胞内部结冰是这个阶段的关键，一旦发生，结晶会通过细胞之间的桥梁延伸到所有细胞组织，产生“多米诺骨牌效应”。在冷冻过程结束时，化冻也能对组织细胞造成损害。在温度从-40℃ 逐渐回升到-20℃的过程中，冰晶会发生膨胀现象，使在冷冻过程中形成的冰球膨胀爆裂，造成组织细胞结构破坏，从而导致细胞坏死。
氩氦刀(endocare surgical system)有4或8个能单独或组合应用的热绝缘超导刀，超导刀中空，可输出高压常温氩气，并藉氩气在刀尖急速膨胀作用而使病变组织在lmin内降至-140℃，而超导刀输出氦气时，可使冰球在数分钟内解冻及升温至20--45℃。由于氩氦刀制冷或加热作用均局限于超导刀尖端一定区域，刀杆有良好冷热绝缘性，因此不会对穿刺路径上的组织产生损伤。氩氦刀的温差电偶直接安装于刀尖，可连续监测刀尖的温度。另有4～8个独立测温探针可实时监测冷冻区域边缘的温度，以便于控制冷冻速度及范围。
2．经皮穿刺B超引导下氩氦刀 冷冻治疗肝癌术的适应证
(1)全身情况：
1)病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状况良好。
2)肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能分级属Child A级。
(2)局部情况：
1)单个 肿瘤，或3个以内的 肿瘤， 肿瘤直径<5cm。
2) 肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次切除或射频、TAE等其他治疗。
3)TAE术后单个或多个 肿瘤缩小到直径<5cm， 肿瘤数目在3个以内而不宜行手术治疗者。
4)TAE疗效不显著而 肿瘤直径<5cm， 肿瘤数目在3个以内者。
5) 肿瘤直径>5cm的大肝癌多刀组合冷冻与TACE或局部放疗相结合仍能取得良好效果，甚至根治。
3．开腹(术中)行氩氦刀治疗肝癌的适应证
(1)全身情况
1)病人一般情况良好，无心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2)肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Child A级，或经短期护肝治疗后有明显改善，恢复到Child A级。
(2)局部情况：
1)术中发现 肿瘤靠近大血管，无法行根治性切除者。
2)术中发现在左半肝或右半肝的大肝癌，边界不清，影像学显示无瘤侧 肝脏组织明显代偿增大，达全肝50%以上，无法行根治性切除或判断切除效果不佳者。
3) 转移性肝癌，原发灶可切除，肝内癌灶数目在3个以内者。
4．氩氦刀 冷冻治疗操作方法(1)氩氦刀冷冻系统主要部件：cryocare surgical system有一个可控制4或8支超冷刀的控制器。每支超冷刀均内置热电偶以测量刀尖的温度。此系统也可控制4或8支相互独立的测温探针，以监测测温探针周围组织的温度。控制器是高度集成的，使用氩气、氦气两种惰性气体。机器内还有一个兼容IBM486的计算机作为主机。系统通过遥控键盘控制。一个26cm的平面显示器装于机箱顶部，并可自由旋转，从任何角度观察屏幕上的数据。CRYO-20型拥有8个超导刀接口。CRYO-24型则有4个接口。系统通过特制管线与氩、氦气钢瓶连接。另外，尚需配备一台带凸型探头的小型高清晰度超声波仪器。
(2)B超引导下经皮肝穿刺氩氦刀 冷冻治疗术的术前准备工作：
1)常规检查肝肾功能， 凝血酶原时间、AFP血糖、心电图、胸片、腹部B超或CT、MRI，血、尿、粪三大常规。
2)保肝、改善凝血功能。根据病人肝功情况予以保肝治疗。如有 黄疸及低蛋白血症、贫血等，均应予以纠正。
3)向家属及病人解释 冷冻治疗的 优缺点，客观评价 冷冻治疗的疗效及并发症等风险，做好谈话签字工作，避免医疗纠纷。
4)术前12h禁食。
5)术前用药： 阿托品0．5mg或654-2 10mg，度冷丁100mg。
6)麻醉选择：选用 连续硬膜外阻滞麻醉或局麻+ 基础麻醉，由于穿刺或冷冻造成 肝脏包膜迷走神经 反射易致心率减慢、 血压降低，严重者甚至可致心跳骤停，故尽量选用 连续硬膜外阻滞麻醉。并应全过程监测心电图、 血压、 脉搏及氧饱和度。
7)术前B超定位检查：术前B超的定位检查是非常重要的，由于B超技术的局限性，尚应结合CT及MRI等影像资料，对病灶性质、大小、数目及三维立体定位有非常清晰的了解，从而术前就设计好进针路线、进针数目、冷冻范围、周边结构及应注意的问题等。
(3)B超引导下经皮穿刺氩氦刀 冷冻治疗肝癌操作方法：
1)麻醉成功后，根据需要摆体位，按上腹部手术常规消毒铺单。
2)B超探测已定位好的 肿瘤，设计进针路线。选好进针点，切开 皮肤约1cm。
3)以18G带内芯穿刺针穿刺 肿瘤接近底部，去芯引入导丝，去针沿导丝引入带外鞘的扩张管，到位后拔除扩张管，去除导丝，沿外鞘引入氩氦超导刀，根据 肿瘤大小将外鞘从超导刀尖位置后移3--5cm。
4)开启cryocare surgical system冷冻系统，确认刀尖温度在lmin内降至-120～-140℃ ，通过B超观察这 肿瘤组织的回声改变及冰球的边界。
5)冷冻15--20min后开启氦气加热系统，使刀尖温度回升至20℃ 以上，再重复以上循环。
6)通过B超从各个层面及角度观察冰球范围与 肿瘤范围的整合程度，理想的治疗应使冰球超过 肿瘤范围lcm以上。
7)对于较大 肿瘤可以同时或逐次使用多根超导刀联合 冷冻治疗。
(4)术中氩氦刀：术中氩氦刀即在开腹下，直视或B超引导下直接将氩氦刀刺人瘤体，并按最佳角度排列以确保整个瘤体被冷冻，在 肿瘤周边可置入测温探针，确保 肿瘤边界达到-40℃ 。由于开腹下暴露较好，B超探测条件好，可以使用5mm及8mm等较粗的超导刀，因此冷冻范围较大。
5．并发症与局限性
(1)术后 出血：术后 出血多发生在术后48h内，主要有经冷冻穿刺道 出血和肝包膜冷冻破裂 出血两种，严重者可出现失血性 休克。较轻者可通过保守治疗使 出血得到控制。
(2)术后 上消化道出血：术后 上消化道出血，多发生于氩氦刀冷冻术后2周，临床上表现为 便血等 消化道出血症状。发生率很低，具体原因不明，可能与肝功能较差而冷冻范围较广有关。
(3)肌红蛋白尿：部分中晚期肝癌患者在冷冻后1～3d内出现酱油色小便，发生肌红蛋白尿，严重者可有肾功能不全、尿量减少，常与冷冻范围过大，肝功损害明显有关。予碱化尿液、利尿剂、观察尿量、复查肾功及尿常规等，多恢复良好。
(4) 休克：肝癌氩氦刀术中如范围过大亦可出现冷 休克，常由于全身体温过低引起，可予输注加温液体，手术台铺电热毯等预防。
(5)邻近脏器的损伤：氩氦刀术中 冻伤其他脏器如胆道、胃肠。
(6)肝功能衰竭：由于术前肝功较差，冷冻范围过大导致术后肝功能衰竭等。
6．疗效及评价氩氦刀 冷冻治疗 肿瘤始于20世纪90年代，目前在美国已广泛用于 前列腺癌、肝癌、 肺癌、 胰腺癌等恶性 肿瘤的治疗。国内亦有多家医院开展了这一 冷冻治疗新项目。据报道，经皮穿刺氩氦刀治疗肝癌<3cm的 肿瘤术后一周CT复查全部坏死，而直径>3cm的 肿瘤则显示绝大部分被损毁，氩氦刀术后病人的免疫指标包括CD3+、CD4+、CD8+及NK细胞均有明显上升，提示 冷冻治疗原位灭活 肿瘤可刺激机体增强免疫功能。经皮穿刺氩氦刀治疗≤5cm 的 肿瘤疗效确切，尤其是多刀组合应用，可以使 肿瘤彻底毁损，而对于>5cm的 肿瘤则应多种治疗方式相结合，如TACE结合氩氦刀常能明显提高疗效。另外开腹行术中氩氦刀由于暴露好，术中B超监视清晰，冷冻范围易于监测，可以使用较粗的冷冻刀等，常使能耐受开腹手术的病人获得良 好的疗效。
由于氩氦刀 冷冻治疗肝癌应用于临床时间并不长，术后病人随访时间亦较短，故远期疗效尚难下结论。但氩氦刀 冷冻治疗 肿瘤创伤小、恢复快，对机体免疫力无明显抑制则是肯定的。

    (四)经皮微波治疗
20世纪70年代末8O年代初，微波技术最初应用于临床是以辅助外科手术的方式出现，微波刀主要用于各种术中止血或为 肿瘤切除设定安全的凝固边界。2O世纪90年代发展起来的经皮微波凝固治疗肝癌技术则与之截然不同，它将传统的微波技术赋予了新的生命，实现了经皮穿刺导入微波电极直接凝固治疗肝 肿瘤。为发展这项技术， 自20世纪90年代初国内外学者几乎同时开展了大量的研究。1994年，日本学者Seki等报道了超声引导经皮穿刺微波凝固治疗小肝癌(直径≤2cm)获得成功。1996年董宝玮等对辐射电极进行了改进，使电极的组织匹配性、抗粘性、耐高温性及机械强度等技术指标大大改善。该技术单电极，在功率为60W 作用时间为300s条件下，可形成稳定的3．7cm×2．6cm× 2．6cm的凝固体，多电极(2～4支)可形成直径6cm的凝固体，并且可调控有效高温区的形状，实现了对5cm以内肝癌
的适形凝固灭活。作者报道用该方法治疗234例339个结节，这些病人大部分因种种情况不宜手术切除。微波治疗结果， 肿瘤完全坏死率达92%，随访最长达7年零7个月，其1、3、5年累积生存率分别为92．2%、72．2%以及56．7%，取得了堪与根治性治疗相媲美的疗效。此外， 日本学者Seki、我国学者吕明德等的报道，其基本结论与作者上述是一致的。都证明了 超声引导微波治疗肝癌具有 肿瘤坏死率高、远期疗效好、副作用小、严重并发症罕见，并且能增强机体抗 肿瘤免疫功能等特点。该方法已经在临床推广应用，并取得公认的较好疗效。
1．适应证和禁忌证超声引导下经皮微波治疗肝癌，作为非手术治疗的一种新的介人方法，既有微创及直接造成 肿瘤坏死的优点，又有其方法所固有调控能力的局限性。临床肝癌病人，实际上 肿瘤的形状、大小不同，浸润性及血流状态各异， 肿瘤的位置及毗邻条件等等都差别较大。 肿瘤病灶的这些具体情况的差别，对介入治疗的难度及效果均会有明显的影响。因此，基于该治疗系统的技术性能，根据临床病人的实际情况来确定适应证和禁忌证的范围是十分必要的，以使不同病情甚至不同病期的肝癌病人都能尽可能得到积极有效的治疗。
(1)适应证：基于病情，根据治疗目的的不同，适应证可分为3类：根治性治疗组、亚根治性治疗组以及姑息性治疗组。
1)根治性治疗组：本组病人，采用微波治疗要求达到 肿瘤完全性坏死，即原位适形灭活。

    ①单发 肿瘤， 肿瘤最大直径≤5cm。

    ②多发 肿瘤， 肿瘤最大直径≤4cm， 肿瘤数目≤3枚。

    ③无 门静脉癌栓或肝外其他脏器的转移灶。

    ④ 肿瘤距肝门部总肝管、左右肝管和胃肠管的距离至少5mm。

    ⑤ 肝脏的良性 肿瘤：如肝 血管瘤、 肝腺瘤等。
2)亚根治性治疗组：病人条件要比根治性治疗组差，一般需要多电极、组合热场进行多点、多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到 肿瘤的完全性坏死。

    ①单发 肿瘤， 肿瘤最大直径>5cm，但一般≤8cm。可先行肝动脉插管 化疗栓塞，阻断 肿瘤供血血管，再行微波治疗。这有助于提高热效率，增大凝固范围。

    ②多发 肿瘤： 肿瘤最大直径≤5cm， 肿瘤数目≤4枚。如血供不丰富，可直接行微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉插管 化疗栓塞，再行微波治疗。

    ③有 门静脉癌栓，但癌栓局限于 门静脉三级分支以下，通过微波可以直接阻断该段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。

    ④肝转移癌无论单发或多发 肿瘤，需与全身 化疗或内分泌治疗(对 前列腺癌或 乳腺癌等内分泌依赖性 肿瘤)等联合应用，并应始终注意原发灶的情况。

    ⑤ 肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防微波高温区造成上述结构的损伤，或 肿瘤靠近下腔静脉或 肝静脉时，为预防大血管将热量带走，形成局部“冷区”，可先行 肿瘤局部注射 酒精治疗，再行微波治疗。
3)姑息性治疗组：主要针对那些既无法手术治疗，而采用其他方法如肝动脉 化疗栓塞又无明显效果且符合以下任意一项的病人。治疗的目的主要是降低 肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。

    ①单发 肿瘤： 肿瘤最大直径>8cm，但以 肿瘤最大直径<15cm或 肿瘤所占的体积不超过全肝体积的2／3为宜。

    ②多发 肿瘤： 肿瘤最大直径>5cm， 肿瘤数目> 4枚，但以 肿瘤最大直径 肿瘤结节数≤6枚为宜。

    ③合并有I～
    Ⅱ级 门静脉癌栓或肝外其他脏器的转移的肝 肿瘤。
需说明的是，由于肝 肿瘤的复杂性和个体对治疗反应的差别，上述3种治疗方式没有绝对的区分界限。如有些治疗前为根治性治疗组的病人在治疗中发现新的转移病灶，即可能转为亚根治性治疗，这在肝转移癌的治疗中并非少见。而随着各项技术手段和方法的改进，如通过改进微波凝固治疗系统或通过三维超声引导多电极组合技术等方式，使微波凝固适形调控的能力进一步增强，今天是亚根治性治疗的病人明天可能变为根治性治疗的对象。
(2)禁忌证
1)严重的凝血功能障碍：血小板<3．0万， 凝血酶原时问>30s， 凝血酶原活动度<4O%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。
2)腹水，经保肝、利尿等治疗后肝前仍有腹水。
3) 肝性脑病、神志恍惚者。
4) 肿瘤最大直径~15cm或 肿瘤所占的体积超过全肝体积的2／3。
5)肝内广泛转移， 肿瘤最大直径>5cm或结节数>6个。
6)有全身任何部位的急性或活动性的 感染病变，待 感染控制后方可治疗。
2．术前准备
(1)病史和 体格检查：注意有无 高血压、 糖尿病、心脏病、 消化道出血及既往手术史，注意有无浅表 淋巴结的肿大。
(2)血、尿、便三大常规检查。
(3)血液各种化验检查：肝功能、肾功能、血糖、凝血五项、乙型或丙型肝炎血清标志物、 肿瘤标记物(AFP、CEA、CA199等)。
(4) 影像学检查：超声记录 肿瘤的大小、数目及血流的分布，术前增强CT或MRI进一步证实诊断。常规拍胸片。如可疑有骨转移，应作骨扫描或PET检查。
(5)心电图检查
(6) 肿瘤的病理组织学诊断：治疗前需对治疗的病灶行超声引导下活检，明确诊断后方可进行治疗。
3．治疗方案 经皮微波凝固治疗肝癌，术前需要根据每位病人的情况、每个 肿瘤的特点，制定适宜的治疗方案，这是保证良好疗效的前提。
首先根据病人术前各项检查结果，进行基本评估，确定该病人应作根治性、亚根治性或姑息性治疗，并拟定出具体治疗方案。
(1)进针部位的选择：仔细阅读超声、CT或MRI片，根据 肿瘤所在的部位决定进针的部位，即从肋问或肋缘下进针，一般选择在穿刺人路上至少有1cm的正常肝实质，且避开大血管、胆管和胆囊的前提下，以最短的路径穿刺 肿瘤。同时尽可能地垂直 皮肤进针，利于穿刺操作和微波电极的摆放和固定。
(2)微波输出功率、作用时间的选择：主要依 肿瘤的大小和部位而定。微波凝固 肿瘤所用的功率一般4O～60W，一般临床常用有3种能量组合，为60W300s、50W lOmin及40W 20--30min。应用的原则是当肿块较小，周围条件较好(不靠近胆管、肠管或需要保护的大血管)，一般用60W 300s或50W lOmin，以
求短时高效完成；反之，如 肿瘤较大或周围条件较差，则用低功率长时间，有利于扩大凝固范围及调控凝固形体。微波阻断 肿瘤血管多采用高功率短时间，常用70--80W lO0--200s，彩色多普勒超声可以实时监测 肿瘤血管阻断的情况。
(3)植入电极的数目：依 肿瘤的大小、进针的方向和给定的微波能量而定。如采用60W 300s形成的最大凝固横径为27mm，考虑到需设定凝固 肿瘤的安全边界， 原发性肝癌需至少凝固 肿瘤外缘5mm，肝转移癌需至少凝固 肿瘤外缘lOmm。因此，对于直径≤17mm的 原发性肝癌或直径≤7mm的肝转移癌，如穿刺准确，可一针灭活。而对于直径≥17mm 的 原发性肝癌或直径≥7mm 的肝转移癌，则需多针组合。一般17～30mm 的 原发性肝癌或7～20mm的肝转移癌需2针，更大的 肿瘤则需3----4针同时作用，两电极之间的间距一般应<20mm。
(4)每次治疗的间隔：较大的 肿瘤需综合考虑病人的承受能力和微波热场一次覆盖的范围，一般直径>4cm 的 肿瘤需多次治疗，两次治疗的间歇一般3～7d，如病人身体可以耐受，3d为宜。
(5)麻醉方式的选择：分静脉麻醉和 局部麻醉。局麻病人意识清醒，整个治疗中能配合医生的要求，医生也易于观察病人的反应。但随微波辐射作用时间延长，一些病人出现 疼痛症状，特别是当 肿瘤位于靠近膈、肝包膜、胆囊、 门静脉主要分支时，病人常 疼痛难忍，甚至难以坚持治疗。因此近年来静脉麻醉被广泛采用。静脉麻醉需请麻醉科医师操作，在摆放好穿刺针至 肿瘤预定部位启动微波辐射前，由麻醉师给病人静脉推注异丙酚和 氯胺酮，基础剂量异丙酚按2．5mg／kg体重给药，追加剂量根据病人治疗中的反应而定。病人在治疗中应无意识和 疼痛反应。麻醉监护仪连续监测病人的生命体征，包括 血压、心率、呼吸和 血氧饱和度。
(6)近膈面 肿瘤的治疗：位于
    Ⅶ或
    Ⅷ段的 肿瘤，若 肿瘤位置较高超声难以显示，或即使声像图上勉强显示但经皮穿刺仍较困难时，可采用右膈下注生理盐水的方法，形成透声窗，显示 肿瘤全貌，便于穿刺行微波治疗。
4．操作步骤和注意事项
(1)操作步骤：病人常规建立静脉通道后，进入 介入超声治疗室。如采用静脉麻醉，应连接麻醉监护仪。局麻者则需治疗前20～30min肌注度冷丁50mg、安定lOmg。操作前再次测量病人的 血压、 脉搏。确认微波仪处于工作状态(高压灯已亮)，并按治疗前确定的方案设定输出功率和作用时间。
病人的体位以 超声检查时能在穿刺引导线上清楚地显示 肿瘤为原则，病人可选用平卧位或右前斜位。 超声检查显示肝 肿瘤的部位和 肿瘤血管的分布，确认进针的途径，测量沿穿刺引导线上 表皮至 肿瘤底部的距离，并在引导针相应的部位作标定。操作区常规 皮肤消毒，铺无菌巾，无菌探头和穿刺导向器连接好后再次确认进针点，1% 利多卡因 局部麻醉，尖刀在 皮肤上切开2mm的小口(如需放 皮肤保护套管应将切口延至8～10ram，并用血管钳分离 皮下组织)，超声引导下14G微波引导针穿刺至预定的 肿瘤部位，拔出针芯后按预定的标记，将微波电极送至引导针尖端，退出引导针至少30mm，使微波辐射电极作用的前端充分裸露。
测温针根据需要放置。治疗性测温，应将测温针置于设定的 肿瘤灭活的边界上；保护性测温可将测温针置于肝门、肠管、胆囊等需要保护的部位。穿刺针和测温针放好后， 局部麻醉者可直接进行微波治疗。需静脉麻醉者，可给予静脉麻醉药让病人安静人睡后进行微波治疗。声像图上监测微波辐射后回声的改变，同时观察肝前和肝周有无异常积液，测温针动态监测温度的变化，可根据温度的变化适当调整治疗方案。
治疗中麻醉医师通过监护仪连续监测病人的 血压、 脉搏、呼吸和 血氧饱和度，及时调整麻醉药。完成微波辐射后，将微波电极与引导针一并退出，深部 肿瘤退针时需微波凝固针道，以防 出血，也减少针道种植的机会。待病人清醒后，经麻醉师同意，抬下手术床。将患者在恢复室观察30min，生命体征平稳，平车送回病房。
(2)注意事项
1)准确地穿刺 肿瘤，将微波电极放在预定的部位，是保证疗效的关键。这需要引导者和操作者熟练的配合。
2)应尽可能避免病人在深吸气或呼气状态下穿刺，最好是在平静呼吸过程中的吸气一半时屏气不动。此刻穿刺，所贯通形成的腹壁腹膜孔与肝表面孔在其后的正常呼吸状态下移动错位较小，并且肋间已展开，有利于声像图的观察。
3)电极的摆放和凝固的次序：在微波辐射前应先将本次治疗所有穿刺引导针摆放在预定部位，否则组织受热时声像图上形成的强回声区使得再次穿刺难以辨别针尖的位置。同样道理，应先凝固 肿瘤深部，然后退针凝固 肿瘤的浅部。
4) 皮肤保护：肝表面 肿瘤或 肿瘤距肝表面小于1．0cm时，为预防针道处 皮肤的烫伤，需放置 皮肤保护套管。
5)微波引导针为14G粗针，外径1．6mm，穿刺不满意时，禁止反复试穿，这样极易引起 出血。如穿刺中发生引导针偏移预定点，仍应放入微波电极进行针道凝固，辐射100s左右后方可退针。或是设计进第二针，达到互补凝固作用。
6)微波电极在放入预定的部位后，引导针应向后退至少30mm，以保证微波电极作用的尖端充分裸露。 7)引导针穿刺中沿针道 出血或发生肝被膜下或肝实质 出血时，应立即放人微波辐射电极进行辐射凝固，必要时可提高功率(70～80W)辐射，直至 出血停止，同时可静脉滴注立止血一支(1KU)。为预防 出血导致的引导针尖端与微波电极之间的粘连，微波辐射中应适当旋转微波电极和引导针。
8)引导针保持锋利，是保证准确地穿刺 肿瘤和减少 出血并发症的重要条件。
9)微波电极的头部裸露端较软，治疗中要保持微波电极不发生扭曲，需要操作者沿穿刺方向扶持稳定好微波电极，同时请麻醉医师配合，尽可能减少病人大的呼吸动作。
5．随访与疗效观察病人按预定的治疗方案完成微波治疗后，需3～7d观察康复情况。 超声检查的目的是观察治疗后 肿瘤区的变化，特别是瘤区有无血流信号，凝固区周围或肝被膜下有无异常，穿刺部位切口愈合情况。若按预定计划完成治疗，血液化验肝功能各项指标基本恢复，体温正常，病人即可出院，进入随访观察期。
肝癌为高复发转移的恶性 肿瘤，随访的主要目的是判断治疗后的 肿瘤是否完全性坏死，尽早发现复发或新的肝内外转移病灶，以及有否并发症出现，以便及时处理治疗。随访中主要是以 影像学检查为基本依据，血液化验指标，尤其是一些特异性的 肿瘤标记物为重要参考，同时结合病人的临床症状和体征。对高度可疑复发而各项检查不明确者，可行超声引导下活检，以明确诊断。
(1) 影像学检查：病人于完成微波治疗后的第1、3个月，行超声和增强CT或 MRI检查，以后每3个月复查一次超声，如果 超声检查无明确复发或转移征象，则每6个月复查一次增强CT或MRI；如果 超声检查可疑或发现任何部位的复发或转移征象，应立即行增强CT或 MRI检查。瘤区无强化表现，是影像学判断治疗后的 肿瘤坏死的重要标志。在仔细检查肝内有无 肿瘤复发、转移的同时，应注意对肝外的检查。 原发性肝癌最常见的肝外转移部位为沿肝门部、肝十二指肠韧带和腹腔分布的 淋巴结以及 肾上腺、肺和骨。而肝转移癌每次复查时应首先检查原发 肿瘤部位有无局部复发，周围 淋巴结有无肿大。如 结肠癌应定期复查肠镜，检查腹腔及大血管周围有无肿大的 淋巴结，同时注意有无肺转移。因此对于来源于消化道或腹腔的 肿瘤， 影像学检查应包括腹腔和盆腔的检查。 原发性肝癌和肝转移癌的病人每半年应进行一次 胸部CT检查，以除外肺转移。
(2)血清学检查：病人于完成微波治疗后1个月、以后每2～3个月作一次各种血液化验检查，包括血常规化验、肝功检查，应特别注意ALT、AST、ν-GT、总蛋白和白蛋白及胆红质的检查。动态观察各种 肿瘤标记物在判断 肿瘤复发上有重要意义。 原发性肝癌动态观察AFP的变化，如呈持续性升高，且>200ng／ml，应高度警惕有肝癌复发转移的可能。而对于肝转移癌，如消化道来源的 肿瘤应注意查血CEA、CA199等，动态观察呈持续性升高，应立即进行全面的检查。
(3)症状、体征的改变：微波治疗后好转的病人多感到不适的症状缓解、体力恢复，有些病人体重增加；反之，治疗后如病人感觉体力差、逐渐消瘦，则应及时进行血液化验和 影像学检查，以确定有无复发转移。
(4)声引导下活检：在微波治疗肝癌临床工作的早期，对临床高度可疑的肝内复发病灶一般采用超声引导下活检明确诊断。近年来，随着CT和MRI技术的发展，大量的国内外研究结果表明，增强CT或MRI可作为判断热疗后 肿瘤是否坏死的可靠的标准。由于其假阴性率和假阳性率均较低并且无创，因此在
随访中多首先使用。超声引导下活检仅用于CT或 MRI检查未见明确复发征象，但病人出现 肿瘤特异性标记物，如AFP明显升高或 超声检查高度可疑有复发的病人。
6．并发症及其处理超声引导下经皮微波治疗肝癌为微创手术操作，总的来说并发症的发生率不高，尤其是严重并发症的发生率很低，这也是微波治疗能在临床广泛应用的主要原因之一。依并发症的严重程度，可分为一般并发症和严重并发症。
(1)一般并发症：
1)腹部 疼痛：是最常见的症状，其发生率为60%～80%。发生于治疗中并可持续于治疗后数天。 疼痛多为轻到中度，一般不需治疗，l周左右自行消失。1O%～2O%的病人 疼痛需给予止痛药治疗。特别是当 肿瘤靠近膈、肝包膜、胆囊、 门静脉主要分支时，治疗后病人的 疼痛较重。 疼痛多发生于穿刺进针的部
位，近膈面的 肿瘤常引起右肩部 疼痛。近胆囊区的肝 肿瘤治疗后部分病人可出现胆囊炎的症状，表现为右上腹 疼痛，局部压痛，一般不需治疗，2～3周可自愈。
2) 发热：50%～75%的病人于治疗后的1～3d出现 发热，可持续3～10d。但体温超过38．5℃的仅有15%左右的病人。 发热的原因多由于 肿瘤坏死导致机体的吸收热。因此病人 发热的程度常与 肿瘤灭活的范围有关，大范围的灭活、坏死可能引起高热。一般 发热不需处理，当体温超过38．5℃ 时，可给予物理降温。如体温持续3d超过38．5℃ ，应进行血培养，查明是否存在 感染，同时给予抗生素治疗。
3)恶心：于麻醉后出现，多由于治疗中给予镇痛药所致，对症处理后多很快缓解。
4)肝功异常：治疗后l～2d出现转氨酶升高，可达到治疗前的2～10倍，升高的程度与 肝脏基础的状态相关， 原发性肝癌病人多合并有 肝硬化，治疗后更易出现转氨酶升高，部分病人还可出现轻度的胆红质、球蛋白和白细胞升高，一般无需治疗，于微波治疗后7～lOd降至治疗前水平。少数肝功能差、腹水的病人可给予保肝、利尿治疗。
5)胸水：多数为反应性胸水，由于 肿瘤靠近膈面微波凝固对膈肌和胸膜的刺激所致；少数由于损伤膈肌，病人可出现血性胸水。无症状的胸水无需治疗，于治疗后1～3个月自行吸收。如因大量胸水病人出现 呼吸困难，胸片显示 肺不张，则应进行胸腔引流。
6)肝被膜下血肿或腹腔 出血：发生率很低，可能与微波治疗的高温有凝固止血的作用有关。解放军总医院对367例肝癌微波治疗的结果表明，肝被膜下 出血12例(3．27%)，腹腔 出血仅2例，均不严重，不需输血或手术止血；8例病人给予止血药，4例少量的 出血未作治疗；所有病人于微波治疗后7～20d血肿完全吸收。
7)针道 皮肤烫伤：多发生于 肿瘤近肝表面的病人，没有或不正确地使用 皮肤保护套管，微波电极没有充分的裸露(微波引导针后退的距离不够)及微波输出功率较高，是导致针道 皮肤烫伤的主要原因。解放军总医院统计的微波治疗肝癌后 皮肤烫伤的发生率为1．91%。充分切开 皮肤和 皮下组织，放置 皮肤保护套管，沿穿刺进针处 皮肤表面采用冰袋降温，浅表 肿瘤采用低功率(40--45W)治疗，必要时皮下放置测温针监控，可有效地降低 皮肤烫伤的发生率。对 皮肤烫伤的病人，沿烫伤针道切开 皮肤和 皮下组织，彻底清除烫伤坏死的组织，充分引流，一般需3～8周伤口可完全愈合。
8)合并 感染脓肿：发生率很低。解放军总医院微波治疗367例肝癌，仅4例发生 感染，占1．O9%，其中两例为 糖尿病病人，因此对 糖尿病病人控制治疗前后的血糖，预防性地应用抗生素是必要的。脓肿一旦形成，需充分引流，清除坏死组织，即可治愈。
(2)严重并发症：目前尚没有由微波操作本身致死的病例报道。
1)瘘：极少见。解放军总医院对367例肝癌行微波治疗，2例发生胆瘘，2例病人 肿瘤直径均>5cm。且靠近肝门。治疗后1--2个月形成胆瘘，l例经引流清除坏死组织，逐渐愈合；另1例因 肿瘤包绕肝门部胆管，微波造成胆管损伤，为预防胆管狭窄，内镜下放置了胆道内引流管。
2) 肠瘘：目前尚未见微波治疗导致 肠瘘的文献报道。 肠瘘一旦发生，需手术治疗。
3)针道种植：目前未见微波治疗导致针道种植的报道。
7．需进一步研究的问题
(1)改进微波仪和微波电极，进一步扩大微波凝固区的范围，并增强适形调控能力。同时，简化微波治疗仪的操作程序，实现数字化、自动化温控调节。因此，生产智能化微波治疗仪势在必行。
(2)当前超声引导下微波介入治疗是应用二维图像引导来完成操作，当 肿瘤稍大(如>3cm)或是欠规整时，要求有效热场准确覆盖整个 肿瘤则难免不出现偏差。因此，应用三维超声成像，显示肿块三维特征并指导治疗，可望能提高一次原位灭活之效果。
(3)微波治疗肝癌的有效热场预设和治疗中的监测是保证疗效的关键。虽然已应用计算机模拟和实测相结合的方法，建立了一套行之有效的系统，但是，由于各个 肿瘤的组织结构和电学参量都不可能一样，特别是血流状态的差异较大，对热场的影响较大，因此对于治疗中的热场准确监测仍然是一个实际问题。当前能有效解决的方法，仍然是在治疗中的多点实测，发展方向则是非损伤性的能直观显示的监测方法。
(4)关于肝癌微波治疗后，判断坏死区的部位和范围，特别是有否残癌是决定疗效的关键。目前公认，增强CT或MRI具有很高的价值，然而多在治疗后进行，难以作为现场的指导方法。谐波成像技术和新型造影剂的发展，使得超声显像对于组织的血流灌注状态显示能力大大提高，对于识别 肿瘤坏死区和非坏死区将有重大价值。由此，对于现场指导微波治疗肝癌将会发挥重大作用。
(5)微波热凝固治疗和机体抗 肿瘤免疫反应。我们的研究初步证明了局部微波凝固治疗肝癌在主灶被灭活之后，机体外周血及 肝脏治疗区细胞免疫功能明显增强。这是杀灭残癌，获得较好疗效的重要因素。然而目前尚不清楚这种细胞免疫增强效应是如何被激活的，与温度是否有关，在抗 肿瘤上是否具有特异性，其反应强度与维持时间与何种因素相关等等。总之，对局部微波热凝固治疗引起细胞免疫反应之机制和规律性尚需深入探索，以提高治愈率和远期疗效。
(6)肝癌治疗后的高复发率问题始终是影响其远期疗效的重要原因之一。微波治疗肝癌的复发率虽然接近或略低于手术治疗，但探讨微波治疗后转移复发的规律，对提高远期疗效是十分必要的。
相信通过对上述问题的深人研究，超声引导下微波治疗技术必将在肝癌的临床治疗中取得更好的疗效，发挥更大的作用。

    五、 放射治疗
肝癌的放射治疗是肝癌综合治疗的重要手段之一，尽管自20世纪50年代起就有肝癌 放射治疗有效的报道，但放疗在肝癌治疗中的价值一直存在争议，主要涉及到两个问题：一是肝癌的放射生物学问题；一是临床如何进行肝癌 放射治疗的问题，包括放射方法、适应证的掌握等。
关于肝癌的放射生物学问题，由于缺乏类似人的肝病背景下的肝癌模型，至今仍有许多亟待解决的问题，但在肝癌的放射敏感性方面已取得较为一致的意见，有作者指出其敏感性相当于低分化鳞癌。现在普遍认为， 肝脏是放射敏感的器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾，它属于后期反应组织，即放射损伤出现在放疗结束后的数月中，而不像早期反应组织发生在放疗开始后的几天甚至几个小时内。
临床治疗当然不能等待所有问题解决后再开始进行，事实上，差不多在开始放射生物学研究的同时，临床上已在进行肝癌(原发性或继发性)的 放射治疗工作，也是随着临床治疗经验的积累，发现 肝脏有一定的放射耐受性，且与每次分割剂量的大小成反比。目前普遍接受的全肝放射耐受量为2Gy／次，分割13～15次，估计的耐受量为26～30Gy，若给予 肝脏局部放疗，则耐受量可提高到55Gy。值得提醒的是，上述全肝耐受量均来自于人转移性肝 肿瘤放疗的经验，这些 肝脏的基础是正常的，因此对 原发性肝癌 肝脏的放射耐受量进行估计时，需考虑许多影响因素：第一是 肝硬化，不过至今仍无法对 肝硬化使 肝脏耐受量降低的程度作一个定量分析；第二，放疗同时进行 化疗会使 肝脏的放射损害增加；第三，儿童的 肝脏对放射的敏感性较高；第四，肝叶切除术后的残余 肝脏对放射的敏感性可能提高；第五， 肝脏受照容积大小。
20世纪90年代以来， 肝癌的放射治疗在国内国外普遍开展，病例数不断增加，事实证明确实有相当疗效，包括癌肿的控制、症状的改善和生存率的提高。近年来，放疗与多种方法的综合治疗，明显改善了肝癌患者的预后。

    (一) 放射治疗的指征
1．根治性放疗的适应证一般情况较好，Karnofsky(KPS)评分在70以上；肝内病灶单个且直径9cm以下或一个大的和几个小的病灶局限在一叶，总体积占 肝脏体积50%以下；影像学诊断中无明显癌栓存在；以及肝功能在正常范围， 肝硬化不明显，无其他晚期表现——有可能达到肝内病灶控制，甚至完全
缓解(CR)，甲胎蛋白下降至正常，全身情况好转，有较长的生存期。
2．姑息性放疗的适应证肝内病灶>9cm或多个癌灶占 肝脏总体积50%以上；门脉主干或左、右支内有癌栓，可针对癌栓作放疗；肝门区附近癌肿，有阻塞性 黄疸存在；不论原发灶有无控制，存在肺、骨、 淋巴结转移或已有压迫症状；手术或介入治疗后，癌灶残存、未控制或有肝内播散， 放射治疗可达到肝内病灶稳定(SD)或部分缓解(PR)，改善症状，控制转移灶的姑息作用。
3． 放射治疗的禁忌证
(1)相对禁忌证：
    ①有大量的腹水存在，如果经内科治疗后腹水能被控制，仍有放疗的指征；
    ②有 黄疸存在，如果经中、西医治疗后 黄疸消退，仍可适应放疗；
    ③肝功能不正常，如ALT升高、白蛋白低于35g／L、 凝血酶原时间延长，经治疗能恢复正常者，仍可考虑放疗。
(2)绝对禁忌证：
    ①有 上消化道出血者；
    ② 有 出血倾向者；
    ③ 肝硬化明显，脾功能亢进，三象血象均低于正常者；
    ④全身情况极差，KPS评分40以下者；
    ⑤肝内病灶巨大或广泛，伴有 黄疸、腹水或多处转移者；
    ⑥有肝 昏迷表现者。

    (二) 放射治疗原则
放射野只包括局部的 肿瘤，不必包括 肝脏的淋巴引流区域。对巨块型肝癌，只作局部治疗，若照射面积>150cm ²，副作用就增大，可用移动条照射野技术；对于巨块型肝癌伴有肝内播散的患者，先用全肝照射，播散的 肿瘤有消退，则可再作局部肿块照射；对于弥漫型的病灶，一开始就用全肝照射，若小的病灶消退明显，也可对较大而又比较集中的病灶再作局部加量照射。全肝照射是将全部 肝脏包括在内，设前后各一个野相对穿照射，其缺点是：将相当一部分非癌肝组织包括在照射野内，因而使肝癌组织达不到足够的剂量；对肝功能影响较大；全身的副作用较大，大多数的肝癌患者几乎都无法耐受这种放射方式。近年国内已很少应用此方法。可采用一种全肝移动条照射技术。对因肝门区受 肿瘤压迫而引起 黄疸和腹水者，先照射肝门区以缓解症状。门脉主干或其左、右分支有癌
栓形成，可针对癌栓作放疗。
放疗尽可能给予较高的剂量，因为放射的疗效直接与放射的总剂量有关。但是，所给予的放射总剂量以不超过正常 肝脏的耐受量为标准。放射剂量给予的速率不能太快，一般用常规的每日一次，每周5次的照射方法。

    (三) 放射治疗的实施
1．放疗前准备放疗前必须明确诊断，对放射可能引起的疗效、副作用和并发症作一个权衡，以决定是否放疗。对准备作放疗的病人，首先要评估其 肝脏的功能，特别是 肝硬化的严重程度和 肝脏的代偿功能，作为在设计 放射治疗计划时的参考；其次要作双侧肾功能的检查，因为。 肾脏，特别是右肾不可避免地要受到照射，所以左侧肾功能的完好就显得十分重要。对原发肝癌的病人应该作甲胎蛋白的定量测定，以作评定疗效的参考指标。
2．放射技术外放射是常用的放疗方法，常用。。钴和直线加速器。
(1) 肿瘤定位：肝内病灶的大小及范围的确定，对于已经手术探查的患者，可能会有比较明确的了解。手术切除后有残存者，则可在术中留置标记。对于多数未经手术的病人，可通过影像诊断如超声、CT、MRI、PET及 血管造影等来确定肝内 肿瘤的靶区以设置放射野。若 肿瘤未被完全包括在放射野内，在 放射治疗期间， 肿瘤仍可继续生长，这是肝癌 放射治疗失败的主要原因之一。
(2)设野：除了尽可能包括全部 肿瘤外，注意保护 肾脏也是很重要的。两肾同时照射的放射耐受量是23Gy／4--5周，低于 肝脏的放射耐受量，在放疗中，至少要保护左肾，或1／2的双肾总体积，使其所受剂量不超过单肾照射的放射耐受量28Gy／8周。可采用斜野照射或楔形成角照射，或在前后相对野照射中，在后野照射时用2～4个半价层的铅遮挡 肾脏，以减少 肾脏的放射剂量。
    ①局部 肿瘤照射：仅适用于病灶＜10cm×10cm者。一般使用前腹和后背两野相对照射，按 肿瘤大小，适当扩大l--2cm的范围设野。若病灶部位靠前，可使用右前野加右侧野成角照射，两野呈90。，加用适当的楔形滤片，这样也可以减少对右肾的放射剂量。
    ②全肝移动条照射：由于肝癌多数均为较大肿块，或为多个，占 肝脏总体积在50%以上，局限设野不合适，需全肝或次全肝照射。这十多年来，更多采用移动条照射技术。设野方法是：先将 肝脏的整个外形垂直投影在前腹和后背的 皮肤上，以2．5cm宽为一条，将整个 肝脏分成若干条带(沿纵轴方向依次编号)。放疗开始之日照射前后野第一条，以后逐日扩大照射野，每日扩大一条，照至4条时(即1、2、3、4条)，不再扩野，之后就以4条为一个放射野单位(10cm宽)，向一侧移动照射，移动幅度为每日前后各一条，移至最后4条时，又逐日缩野，每日缩一条，直至终末一条。剂量计算必须用体模对移动条方法照射进行实测，获得不同前后径的肝中平面百分深度量，然后才能得到肝中平面放射剂量。移动条照射的优点是全肝受量均匀，对局部 肿瘤而言，在短期内获得较高的剂量，这样对 肿瘤杀灭的放射生物效应较强，而对正常 肝脏来说，因为放射野是在移动的，每日仅照射一部分 肝脏，而未照射的那部分正常的 肝脏就有增殖的机会，以修复放射性损伤，因而能提高正常 肝脏的放射耐受性。对较大的 肿瘤，在用移动条放疗而使肿块缩小后，可根据肿块范围缩野，给予局限野照射，以增加放射剂量。
(3)放射剂量：放射的总剂量不宜超过肝的耐受量，还要考虑到能降低肝放射耐受量的有关因素。一般采用常规分割照射方法，每日一次，每周5次的照射方法，局部小野照射2Oy／次，全肝大野照射1～ 1．5Gy／次，全肝移动条照射1．5--2Gy／次。 肿瘤总量，或肝中平面量达到25Gy以上。若全肝移动条野照射后需加局限野，则全肝移动条野的肝中平面量达到22～24Gy后加局限野总量达到50Gy。照射野面积愈小，则放射总量可愈高，高者可达到60--80Gy。
肝硬化愈明显，肝功能有损害，肝癌体积愈大，则每日照射剂量相应减少，总量亦相应降低，否则，将导致严重的肝损害，可造成非肝癌因素而导致的严重后果。
对于肝癌伴有远处转移者， 放射治疗也有一定疗效：
    ①骨转移：转移灶局部可予姑息性放疗，放射剂量可常规2Gy／次，总剂量40Gy／4周，或快速3Oy／次，30Gy／2周，止痛效果明显，可提高生存质量；
    ②原发灶已控制，有孤立性肺转移灶：除了手术切除方法外，可采用放射疗法，设病灶局部野，常规2Gy／次，总剂量50～60Gy／5～6周，可使病灶因坏死而消失；对弥散性的肺转移，给予全肺放疗，也有一定的缓解效果，延长生存期。
    ③有 门静脉癌栓存在：受侵犯的 门静脉可局部放疗30--50Gy，若有效。则对缓解腹水等症状及减少 上消化道出血的发生有益。
    ④原发灶已控制，有腹腔 淋巴结转移：可采用受累及 淋巴结局部给予 放射治疗50～60Gy／5～6周，可使 淋巴结缩小或消失，从而延长生存期。
3．肝癌 放射治疗新进展
(1)立体定向 放射治疗：包括伽玛刀( ν-刀)、X刀、适形放疗及调强放疗。这种技术在国外的 临床应用结果令人鼓舞，已应用于 肝脏 肿瘤治疗中。立体定向 放射治疗可实现小野集束(聚集)到病灶局部，使照射野内剂量明显提高，而周围正常组织受损减少，进而提高 肿瘤局部控制率，也减少 肿瘤引起的远处转移，从而提高生存率，并减少放疗并发症及提高患者治疗后的生存质量。立体定向 放射治疗是当代放疗技术上的重大革新，代表着放疗发展的方向，在肝癌的综合治疗中有很大的发展前途。
(2)质子治疗：为进一步提高远期疗效，近年有作者采用质子治疗。质子治疗有聚集放疗作用，使非靶区放射量明显下降，而靶区能得到较高的放射剂量，提高了局部控制率，减少了周围正常组织的损伤。
4．放疗中注意事项
(1)密切随访患者的甲胎蛋白、肝功能、局部 肿瘤的退缩和病人一般情况的改变，对治疗期间病人一般情况恶化， 肿瘤增大，甲胎蛋白升高者，不必要求患者勉强继续放疗，因为这类病人从放疗中得到延长生命的机会不多，有弊无利，故以中止放疗为宜。
(2)保肝治疗是最重要的辅助治疗，可每日给予B族维生素、维生素C、较大剂量的维生素E和益肝灵等口服药，必要时静脉滴注保肝药物。
(3)密切随访血常规，尤其是白细胞和 血小板计数的变化。

    (四)放疗与其他治疗的综合应用
1．与手术相结合对于孤立病灶，当病灶较大或因 肿瘤过于贴近下腔静脉等大血管，估计单纯手术切除 肿瘤不彻底或无法切除的病人，可行术前放疗。一般局部病灶区给予30Gy／3周，放疗后3～4周手术，由于病灶缩小，有的病例因此重新获得手术机会。
2．与介入治疗相结合 介入治疗很难使 肿瘤完全坏死，术后 肿瘤周围残存的 肿瘤细胞较多，容易引起复发和转移，因此介入治疗后放疗具有重要意义。放疗与介入治疗相结合的文献报道较多，均认为综合治疗较单纯介入治疗能明显提高疗效。
3．其他综合治疗是目前 肿瘤治疗的趋势，放疗除了可与手术、介入相结合外，也可与经皮 酒精注射(PEI)、静脉或口服 化疗及中医中药相结合，应用得当也能提高放疗疗效。

    六、 化学治疗
化疗是治疗肝癌的传统方法，但由于客观缓解率低， 化疗不是肝癌的首选治疗方法，不过，随着局部 化疗和新的 化疗方案的发展，以及新的 化疗药物的开发和应用，肝癌的 化疗效果较过去有了明显的提高。
由于肝癌不属于对 化疗敏感的 肿瘤，因而，对肝癌而言， 化疗还只是一种非根治的姑息性治疗。因此，在考虑应用 化疗之前，应权衡利弊，决定取舍。

    (一)常用于肝癌 化疗的药物
1． 氟尿嘧啶(5-FU) 是治疗肝癌的常用药物，单独应用无效，常和其他的 化疗药物组成联合的 化疗方案，经肝动脉灌注或外周静脉滴注。持续动脉灌注或静脉滴注可提高疗效，与甲酰四氢 叶酸(1eucovorin)合用有增效作用。常见的副作用有 腹泻、粘膜炎和骨髓抑制，其他少见的毒性包括手足综合征、 神经系统、心脏、肺等毒性反应。喃氟啶(tegafur)是5-FU的前体药物，在体内经酶的代谢转化为5-FU，为口服制剂，骨髓抑制较5-FU小，但神经学毒性增加。氟铁龙(doxifluridine)为另一种可口服的5一FU前体药物，具有较高的抗 肿瘤活性，而且临床前期研究表明具有相对的 肿瘤选择性，主要的毒性反应为恶心、呕吐、 腹泻。
2． 阿霉素(ADM) 具有广谱的抗 肿瘤活性，与目前常用的抗 肿瘤药物合用时多无拮抗作用，在较宽的剂量范围内都有抗 肿瘤活性，因此多和其他的 化疗药物组成联合的 化疗方案，用于实体瘤的 化疗。常用的剂量是45～60mg／m ²，每3～4周为一个疗程。持续滴注比静脉冲注抗瘤活性增强而心脏毒性减小。常见的毒性反应为骨髓抑制、粘膜炎、脱发和心脏毒性，其中心脏毒性最严重，常为不可逆性。在静脉注射的过程中，如发生药物血管外渗或漏出，可引起局部 皮肤和 皮下组织的坏死。表 阿霉素(EADM)为 阿霉素的衍生物，其心脏毒性较 阿霉素小。
3． 顺铂(cisplatin) 能和DNA形成分子内或分子问形成共价交联，在复制的过程中导致DNA链的断裂。抗瘤谱广，用于各种实体瘤和 淋巴瘤。常用剂量为每疗程80～160mg／m ²，将该剂量分为每天静脉滴注，比一次性静脉滴注能使病人对该剂量的耐受性提高。肌酐清除率＜60ml／min时，应减少剂量。 肾脏和外周神经损害限制了剂量的提高，骨髓抑制作用不明显。恶心、呕吐常见。 卡铂(caboplatin)是 顺铂的衍生物，其肾毒性和消化道反应较 顺铂轻，骨髓抑制作用较 顺铂大。
4． 丝裂霉素C(mitomycin C) 属于抗 肿瘤抗生素，抑制DNA和RNA合
成。常用于 胃癌和 胰腺癌，也可用于肝癌。常用剂量为每6～8周10～20mg／m ²，骨髓抑制作用比较明显，为剂量限制性，用药4周后，白细胞降低最明显，完全恢复需要6～7周的时间。恶心、呕吐、厌食为常见的副作用。少见的副作用为 肝脏静脉阻塞性疾病、溶血、间质性 肺炎。
5．其他用于肝癌治疗的 化疗药物尚有羟基 喜树碱等。

    (二)全身 化疗
全身化疔无论是单药或是联合 化疗，以往的临床试验结果多无明显的效果，客观缓解率少有超过20%者。近年来一些临床试验的效果似较过去有所提高，但多为单中心的结果，有待进一步重复验证。
全身 化疗主要用于因有 门静脉癌栓或有远处转移而不适合做动脉栓塞或局部治疗的病例，或用于手术切除后的辅助 化疗。
就单药 化疗而言，几乎所有上市的 化疗药物都曾用于肝癌的 化疗，但临床试验结果均不理想。 阿霉素治疗肝癌曾得到79%的客观缓解率。可惜未能再重复出类似的结果。因此，多不主张单药静脉 化疗。近年来，一些新上市的 化疗药物用于肝癌的临床试验，如 吉西他滨(gemcitabine)
    Ⅱ期临床试验显示，1 250mg／m ²，iv 30min，每周一次，连用3周，休息1周，为一个疗程；用6个疗程。治疗肝癌的部分缓解率为17．8%。出现3～4级的毒性反应包括：贫血(14．3%，白细胞减少(10．7%)，血小板减少(10．7%)，肝毒性(14．3%)。表 阿霉素(epirubicin)：20mg／m ²，iv，dl、8、5；4周为一个疗程，重复使累积剂量达到1 000mg／m ²。治疗44例，1例(2．3%)完全缓解，3例(6．8%)部分缓解，16例(36%)稳定。
理论上讲，联合 化疗应该比单药 化疗好，但临床试验的结果未能获得理想的效果。近年来，一些新的 化疗方案应用于肝癌，客观缓解率似较过去有了提高，但尚未有重复性的研究进一步验证其效果。如Patt等的方案：5-FU，200mg／(m ² d)×21，持续静脉滴注，28d为一个疗程，合并皮下注射 干扰素α-2b，400万U，每周3次。治疗36个病人，有9例获客观缓解(CR+PR)。Boucher的方案：表 阿霉素40mg／m ² ，第l天，鬼臼乙叉甙(VP-16)120mg／m ²，dl、3、5，28d为一个周期。治疗36个病人，1例(3%)完全缓解，13例(36%)部分缓解，11例(31%)稳定。

    (三)肝动脉灌注 化疗
肝动脉灌注 化疗是基于能使 肿瘤受到高浓度的 化疗药物的作用，同时降低 化疗药物的全身毒性。用于肝动脉灌注 化疗的理想药物是有较高的 肝脏摄取率、较快的全身清除率、能较快地使之转化为低毒性的生物转化率，以及杀伤 肿瘤的较陡直的剂量一效应关系。
对于局限在 肝脏的 肿瘤，多用肝动脉 化疗栓塞，肝动脉灌注 化疗主要用于因合并 门静脉主干或主要分支有癌栓，而不能行动脉 化疗栓塞的病人。
肝动脉灌注 化疗可通过开腹或经皮放置埋藏式导管进行，一次性的动脉冲注很少奏效，持续的动脉灌注效果较好。以下的 化疗方案可供参考。
方案1： 顺铂10mg，lh动脉灌注，dl-d5；5-FU 250mg，5h动脉灌注，dl～5，7d为一个疗程，连续3～4个疗程。客观缓解率(CR+PR)33%。治疗术后复发病人的缓解率为42．9%。
方案2： 顺铂10mg，lh动脉灌注，d1～5；甲酰四氢 叶酸钙12mg，10min动脉灌注，d1--5；5-FU 250mg／m ²，5h动脉灌注，dl-5，7d为一个疗程，连续4个疗程，治疗9个病人，2例完全缓解，3例部分缓解。
方案3：5-FU 450--500mg／d，动脉灌注，共2周； α 干扰素500万U，皮下注射，每周3次，4周为一个疗程。治疗8例病人，2例完全缓解，3例部分缓解。

    (四)疗效的判定
疗效判定根据生存指标(surviva1)及客观缓解指标(objective response)。
生存指标包括中位生存期和生存率，通常采用Kaplan-Meier方法估计。生存曲线之间的差别常用log-rank方法检验。
客观缓解包括完全缓解、部分缓解、稳定和进展。
1．完全缓解可见的 肿瘤完全消失，并持续4周以上；
2．部分缓解 肿瘤两个最大垂直直径乘积缩小50%以上，无新病灶出现，并持续4周以上；
3．稳定 肿瘤两个最大垂直直径乘积缩小不足50%，增大不超过25%，无新病灶出现，并持续8周以上。
4．恶化 肿瘤两个最大垂直直径增大超过25%，或有新病灶出现。

    七、生物治疗
肿瘤生物治疗是指通过刺激或恢复 肿瘤宿主的防御机制或生物制剂的作用，以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或排除 肿瘤的治疗，已成为 肿瘤治疗第四大疗法。肝癌的生物治疗已有多年尝试，获得了一定经验，也有新的进展。

    (一)传统的生物疗法
过去几十年曾试用肝癌瘤苗、胚肝细胞、卡介苗、混合菌苗、短小棒状杆菌、胸腺素(牛)、 转移因子、 免疫核糖核酸、 左旋咪唑、OK432等，因疗效不够理想，已很少用。 香菇多糖等多糖类可提高免疫，改善症状，目前仍有 临床应用。近年来人工合成的α族胸腺素因高纯度、高生物学活性及不良反应少而受关注，据报道与肝动脉 化疗栓塞合并治疗可明显提高肝癌病人近期生存率。常用的有胸腺素，1．6mg／次，皮下注射，2～5次／周。现已有国产制剂。

    (二)细胞因子疗法
1． 干扰素(interferons，IFNs) 临床主要用IFN-α，常用3--5MU每周2～3次皮下或肌注3～6个月或更长。近年实验研究发现IFN-α能抑制肝癌血管，也有临床试验表明，有助于预防肝癌切除术后的复发，但需要进一步的多中心临床试验所证实。也有临床研究证实肝癌根治术后以TACE联合IFN-α(500万U，每周3次，维持3个月)显著降低一年复发率。另一组临床 随机对照试验发现，根治术后长期大剂量给予IFN-α(5MU，每周3次治疗l8个月)，可降低早期复发率。近年有关IFN-α(6MU每周3次治疗3～6个月)通过抑制HBV和HCV阻断临床肝癌发生和复发的作用也引起重视。
2．白细胞介素-2(interleukin 2，IL-2) 主要经肝动脉内局部连续灌注(总量可达数千万单位)或与肝动脉 化疗栓塞联合应用治疗中晚期肝癌。临床多与LAK或TIL细胞联合进行过继免疫治疗，尤适用于预防术后复发转移。也有报道每日或隔日皮下小剂量(10万～2O万U)应用，可扩增体内NK细胞，而无明显毒性。
3． 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors，TNF) 临床常用TNF-α。多主张瘤体内直接注射或肝动脉内灌注(如1M-1．5MU)，疗效好且易耐受。但有实验发现TNF有促转移作用，故有待进一步探索。
4． 其他细胞因子 如IL-12等正进行临床试验中。集落刺激因子可改善肝癌病人放、 化疗后的骨髓造血功能。

    (三)免疫活性细胞的过继治疗
主要有I AK细胞(淋巴因子活化的杀伤细胞)，需合用IL-2，多经肝动脉内应用，以提高疗效，减少毒副作用。也可静脉滴注。单用或合并TACE对降低术后复发转移有一定价值。用法常为：IL-2先输注4～5d再停1～2d，以激活体内 淋巴细胞和增加外周血 淋巴细胞数；然后采集外周血 淋巴细胞，体外经4～5d大剂量IL～2激活并大量扩增后回输患者，再注射IL一2维持LAK细胞活性。回输细胞数应>1×10 ⁹／次。
TIL( 肿瘤浸润 淋巴细胞)的抗瘤活性是LAK的50-100倍，因其有一定 肿瘤靶向性。现有临床资料表明，TIL与IL-2联合经肝动脉灌注，对治疗肝癌、预防术后复发有一定价值。具体办法是从切除的肝癌标本中分离TIL，在体外培养和扩增，然后回输到病人体内，回输细胞数需达1O ⁹。
此外，有报道用病人自身 单核细胞与自身肝癌细胞共同培养5d得到的自身 肿瘤特异性细胞毒性T 淋巴细胞(CTL)过继治疗晚期肝癌获得比普通LAK细胞治疗更长的中位生存期。研究还发现，粘附性LAK、CD3AK的扩增能力和抗瘤活性均明显强于LAK细胞，是有潜力的新型抗肝癌免疫活性细胞。

    (四) 肿瘤疫苗
此疗法属特异性主动免疫治疗，利用 肿瘤细胞或 肿瘤抗原物质诱导出机体的特异性抗瘤活性，以阻止 肿瘤的生长、扩散或复发。传统理化方法处理的肝癌瘤苗疗效不佳。近年以 肿瘤相关抗原为基础的肝癌新型瘤苗研究取得了一定进展，有前景的有用肝癌细胞与激活的B细胞融合制成的杂交瘤苗，免疫基因瘤苗，编码 肿瘤相关抗原MAGE-1等的树突细胞瘤苗等。但要进入 临床应用还有待时日。

    (五)单克隆抗体及交联物与导向治疗
利用单抗与 肿瘤细胞的特异结合，把与其交联的杀伤性药物(放射性核素、 化疗药物、生物毒素或其他生物制剂)导向 肿瘤，以更多杀伤 肿瘤而较少损害机体。已作肝癌临床试验者有 ¹³¹I-抗人肝癌单抗、 ¹³¹I-抗HBx单抗、 ¹³¹I-铁蛋白抗体、 ¹³¹I-AFP抗体等，结果肝动脉内给药合并肝动脉结扎综合治疗者疗效优于单一治疗，并可提高二期切除率，使5年生存率高于肝动脉结扎加插管 化疗。尚在研究的带抗人肝癌单抗和 丝裂霉素单抗的双功能抗体，抗CD3和抗HBX的双特异抗体，及基因工程人-鼠抗HBX嵌合抗体在增加 肿瘤对标记抗体摄取率、减少抗体产生等临床导向治疗的关键问题上有重要意义，但其临床疗效尚需要进一步的评估。

    (六)诱导分化治疗
诱导分化剂可使 肿瘤细胞发生分化，出现类似正常细胞的表型，甚至恢复正常细胞的某些功能。全反式维甲酸在体外可逆转人肝癌细胞，阻断或延缓肝癌发展。临床病人服后部分AFP下降、肝癌缩小或稳定。通常口服10～20mg／次，2---3次／d，服一个月，停一个月交替。还需要研究的是如何进一步提高疗效，减轻毒副作用。

    (七)基因治疗
肿瘤基因治疗是将外源基因导人体内，修复和纠正 肿瘤相关基因的结构和功能缺陷，或增强宿主的防御机制和杀伤 肿瘤的能力来治疗 肿瘤。肝癌基因治疗研究主要在抑癌基因(如p53基因)、转移抑制基因(如nm23-H1基因)、反义基因(N-ras基因)、自杀基因(胞嘧啶脱氨酶和胸苷激酶前药基因等)及免疫基
因(如细胞因子、共刺激分子、主要组织相容性分子基因等)几方面获得进展，近来在抗血管形成基因方面也有一定结果。目前虽仍在实验阶段，但前景诱人。

    (八)抗 肿瘤血管治疗
阻断了 肿瘤血管的形成，也即阻断了 肿瘤的“供应线”而抑制 肿瘤。近年有学者将该疗法也归于生物治疗。这类生物治疗剂有血管抑素、内皮抑素、抗血管内皮细胞生长因子、IFN-α等，基础研究结果为 临床应用提供了依据。
为提高疗效，通常需要一种生物治疗剂多次反复并尽可能局部应用、多种生物治疗剂的联合应用及与 其他疗法综合应用等。另外生物治疗的时机也很重要，在手术、介入、放 化疗消灭 肿瘤大部分后，以及在上述治疗后至少2周至1个月左右，待免疫抑制基本恢复后应用，对消灭残癌、预防 肿瘤复发转移或延长生存期有重要意义。晚期病人的效果差。

    八、并发症的治疗
肝癌绝大多数发生于 肝硬化基础上， 肝硬化的并发症在肝癌病人中皆可出现，肝癌本身也有癌破裂等并发症发生。常见的并发症有：

    (一)上消化道大 出血
上消化道大 出血的原因主要有食管胃底静脉破裂、 消化性溃疡和急性胃粘膜病变。临床表现有 呕血、黑便和周围循环衰竭等。发生上消化道大 出血后，应密切观察 血压、 脉搏、尿量及周围组织灌注情况，并正确估计 出血量。
1．立即给予补充血容量，并输入新鲜血，注意输入胶体液和全血但不宜过多，以免加重 门静脉高压，引起再 出血。
2．血管 加压素0．4U／min，持续静脉滴注， 出血停止后减量维持0．1U／min。近年采用 生长抑素( 奥曲肽)250／μg静脉注射，继之以25～50μg／h维持静滴。
3．冰盐水200ml+ 去甲肾上腺素8mg，经胃管注入，保留30min后抽出，如仍有 出血，可重复l～3次。
4．食管胃底曲张静脉破裂 出血可应用三腔管压迫止血。
5．急诊内镜止血。食管胃底曲张静脉 出血可经内镜注射硬化剂止血。对于 消化性溃疡或急性胃粘膜病变可局部喷洒5 碱式硫酸铁溶液或电凝、激光止血。
6．制酸剂应用， 西咪替丁400mg，iv，q6-8h。洛赛克40mg，iv，qd。
7．对于肝癌尚可手术切除的病人，在纠正 休克的基础上，可考虑手术切除肝癌，同时行分流术。

    (二) 肝性脑病
多因大量进食蛋白质、 消化道出血、 感染、不适当应用镇静剂、强烈利尿、呕吐、 腹泻、低血钾等因素诱发 肝性脑病，也可无明显诱因，但多为肝癌的终末期。早期表现为思维和性格异常，进而出现昏睡和 昏迷，多有 血氨升高。治疗应在纠正诱因的基础上采用下列措施：
1．限制蛋白摄人每Et进食3--6g必需氨基酸，饮食以碳水化合物为主，并给予足量的维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40--60g／d。
2．降低氨吸收 乳果糖30～100ml／d或30--100g／d，分3--4次口服。
3．降低 血氨 谷氨酸钠和 谷氨酸钾4支／d，iv，二者的比例视血钾和血钠水平调整； 精氨酸10--20g，1次／d，iv。
4．支链氨基酸14 氨基酸注射液80O，250ml／d，和10%的 葡萄糖串联静脉点滴。
5．纠正酸碱平衡、水电解质紊乱， 头颅置冰帽降低颅内压，防治脑 水肿，防治 感染等。

    (三)肝癌破裂 出血
因 肿瘤的张力过高，可在外力作用下或自发发生破裂，表现为突发 腹痛或肝区痛，如破人腹腔可出现周围循环衰竭的表现。B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血液，可诊断为肝癌破裂 出血。一旦确诊，应密切观察 血压、 脉搏、尿量和周围组织灌注情况，并采取下列治疗措施：
1．补充血容量，纠正 休克。
2．卧床制动，肝区多头带加压包扎。
3．止血 凝血酶原复合物2O0U／次，1～2次／d，iv；维生素K ₁40--80mg／d，iv；立止血1KU，1次／d，静脉或肌内注射；止血芳酸0．4～0．6g／d。
4．肝动脉栓塞在纠正 休克的基础上，可行 肝动脉造影，证实 出血部位后，可行肝右、肝左或肝固有动脉栓塞，栓塞剂可用 碘化油、明胶海绵、不锈钢圈，也可同时行肝动脉栓塞 化疗。
5．外科手术如肝癌可切除，纠正 休克后可行肝癌切除术。

    (四) 肝肾综合征
肝癌病人如发生肝功能不全，特别是有大量腹水，可发生 肝肾综合征。常因大量放腹水、强烈利尿、呕吐、 腹泻、 感染而诱发。表现为少尿、低 血压和氮质血症。肝癌病人发生 肝肾综合征后处理非常棘手。因此，防治各种诱因非常重要。如发生 肝肾综合征，应在积极改善肝功能的前提下采用下列措施：
1．消除诱因。
2．避免使用损害肾功能的药物。
3．输注 右旋糖酐、血浆、白蛋白，提高有效循环血容量，改善 肾血流量。
4．腹水浓缩回输。
5．适当应用血管活性药物如血管 加压素、 多巴胺，可改善 肾血流量，增加肾小球滤过率。

    (五) 感染
原发性肝癌患者由于抵抗力低下，容易发生各种 感染。有腹水的病人近期腹水突然增加，有 腹痛，腹水穿刺液白细胞增多，应考虑有自发性腹膜炎存在。 其他感染如 肺炎、肠道 感染、 败血症也可发生。在得知药敏结果之前可先应用广谱抗生素，以后可根据药敏结果采用敏感抗生素。

    九、治疗方法的选择与综合治疗
在决定肝癌的治疗方案之前，详细地评估 肿瘤位置，大小，累及范围，有无远处转移，肝功能的代偿情况，以及全身的情况是必要的。
了解肝内 肿瘤的大小，位置，数目，有无肝门 淋巴结侵犯，主要依赖实时超声、CT及MRI。肝癌常见的远处转移部位为肺、 肾上腺、骨骼等。通过胸片检查通常可以发现肺部的转移，因此， 原发性肝癌病人应常规做胸片检查；CT或MRI可以发现 肾上腺转移，同位素骨扫描一般不做常规检查，但有骨骼 疼痛等怀疑有骨骼转移时，应做全身同位素骨扫描。
通过 体格检查、 影像学检查以及实验室的检查，通常能够判定 肝脏的代偿功能，如根据病人的营养状况、有无肝掌及蜘蛛痣、有无腹水和 水肿；CT显示的 肝脏的体积；有关血清胆红素、谷丙／谷草转氨酶、 血清白蛋白、 凝血酶原时间等评估肝功能的代偿情况的Child-Pugh的分级。

    (一)各种治疗方法的选择
根据 肿瘤以及肝功能的情况决定选用手术切除，局部毁损治疗，动脉 化疗栓塞， 放射治疗，全身 化疗等。
1．手术切除因为手术切除是目前唯一被认为可能根治肝癌的方法，因此，对于确诊为肝癌的病人，应该首先考虑能否手术切除 肿瘤以及病人能否耐受手术的问题。对于局限性的 肿瘤，无肝外转移，肝功能为Child—Pugh A级或B级的病人，应争取手术切除。手术切除治疗肝癌术后5年生存率在20%～50%。对于孤立的直径<5cm的肝癌，术后5年生存率达60%～70%。如术中发现无法切除，可做动脉结扎和或埋置动脉导管以备以后行灌注 化疗。
2．局部毁损治疗(射频治疗、瘤内无水 乙醇注射等) 适合于 肿瘤直径<3cm、 肿瘤数目在3个以下病人。特别适合于因 肝硬化严重而不能耐受手术切除的肝癌病人。PEI治疗合并 肝硬化的肝癌，3年生存率50% ～60%。在一个前瞻I生的非随机的研究中，PEI治疗后虽然复发率高于手术切除组，但3年生存率和手术切除组无显著差别。射频治疗是近几年开展的局部治疗，初步的研究显示是一种有效、安全的治疗方法。
3．肝动脉 化疗栓塞适合于巨块型或多发的、无远处转移、局限于肝内的 肝癌病人。对于有 门静脉主干癌栓的病人，不宜做栓塞治疗，但可行动脉灌注 化疗。3年生存率约30%左右，疗效和 肿瘤的分期以及肝功能的代偿程度有关。
4． 放射治疗 全肝 放射治疗因容易引起严重的放射性肝炎而很少应用，主要应用局部 放射治疗无法手术切除的局限性肝癌，适形 放射治疗是新的更有效的 放射治疗方法。作为姑息性放疗，也可以治疗 淋巴结转移，或孤立的远处转移病灶如骨转移等。
5．全身 化疗 因肝癌不是对 化学治疗敏感的 肿瘤，全身 化疗主要用于不能用局部治疗控制的有远处转移的病人。

    (二)多模式的综合治疗
各种治疗方法的优势互补、有机结合，可提高治疗效果。如手术切除术后，如怀疑肝内有残留癌，可行辅助性动脉 化疗栓塞。巨块型的肝癌经动脉 化疗栓塞缩小后，可行手术切除。动脉 化疗栓塞术后，可辅助应用瘤内无水 酒精注射或射频治疗，有助于扩大 肿瘤的坏死范围。亦可考虑应用局部 放射治疗，减少局部复发的机会。生物治疗主要用于手术切除 肿瘤的病人。中药治疗主要用于年迈或 肝硬化严重失代偿的病人。

    (三)按不同临床分期考虑的综合治疗
肿瘤现代治疗的趋势是综合治疗，即综合采用各种治疗方法以争取最佳的治疗效果。肝癌的分期则是选择 肿瘤治疗方案的依据。现就2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会拟定的肝癌分期，建议考虑综合治疗的意见如下：
1．分期属于Ia、Ib期的病例及
    Ⅱa与
    Ⅱb期中 肿瘤局限于半肝者，应争取手术切除，术后宜做肝动脉 化疗栓塞一次，以消除肝内残留的病灶，并检出残癌。如有残癌，则考虑再次行手术切除或局部毁损治疗。如无残癌，可合用生物治疗并随访数年。多发的残癌，无法行手术切除或局部毁损治疗者，可考虑行肝动脉 化疗栓塞治疗。上述病例，如 肝硬化严重、而HBV-DNA阴性者，若有条件可考虑做 肝移植。
2．对于属于
    Ⅱa、
    Ⅱb期中病灶涉及两叶的病例，宜先作肝动脉 化疗栓塞，若动脉造影证实 肿瘤病灶确系<3个及最大 肿瘤直径<3cm者，可加用局部毁损治疗，否则，则宜继续做 化疗栓塞治疗，并辅以生物治疗。
3．对于属于
    Ⅲa期的病例，若病灶大或局限，可考虑做肝动脉 化疗栓塞或 放射治疗；若病灶小且<3个，可考虑做局部毁损治疗；若病灶>3个，可考虑行肝动脉 化疗栓塞；对于远处转移的病灶，在 肝脏病灶控制的基础上，可考虑行姑息性 放射治疗。
4．对于属于
    Ⅲb期的病例，如条件许可，可行 肝移植；不能行 肝移植的病例，则以保肝和支持治疗为主，如肝功能改善，方可考虑应用各种抗 肿瘤治疗。
    随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。

    (一)手术治疗
手术切除仍是目前根治 原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：
    ① 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第
    一、第二肝门和下腔静脉者；
    ② 肝功能代偿良好， 凝血酶原时间不低于正常的5O%；
    ③ 无明显 黄疸、腹水或远处转移者；
    ④ 心、肺、。 功能良好，能耐受手术者；
    ⑤ 术后复发，病变局限于肝的一侧者；
    ⑥ 经肝动脉栓寒 化疗或肝动脉结扎、插管 化疗后，病变明显缩小， 估计有可能手术切除者。
由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。

    (二)局部治疗
1．肝动脉 化疗栓塞治疗(TACE) 为 原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在x线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗 肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和 碘化油。 碘化油能栓塞0．05mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，可以持久的阻断血流。目前多采用 碘化油混合 化疗药， 注入肝动脉，发挥持久的抗 肿瘤作用。TACE应反复多次治疗，一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另外，肝癌根治性切除术后TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞， 降低复发率。但对播散卫星灶和 门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移。
2．无水 酒精注射疗法(PEI) PEI是在B超引导下，将无水 酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死， 属于一种化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可使 肿瘤明显缩小，甚至可以达到 肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制 肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。目前已被推荐为 肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有 肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法。
3． 物理疗法 局部高温疗法不仅可以使 肿瘤细胞变性、坏死， 而且还可以增强 肿瘤细胞对放疗的敏感性， 常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外 冷冻疗法和 直流电疗法也可以达到杀伤肝癌细胞的作用。

    (三) 放射治疗
由于放射源、设备的进步和定位方法的改进，使 放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高。一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受4OGy(4000rad) 以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用 放射治疗联合 化疗， 如同时结合中药或其他 支持疗法，效果更好。

    (四)全身 化疗
对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选，常用的 化疗药物还有： 阿霉素、5-FU、 丝裂霉素等，一般认为单一药物疗效较差。

    (五)生物和免疫治疗
近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展，如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移相关的某些癌基因或酶的作用机制、糖蛋白研究、肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导、抑制肝癌复发和转移的治疗、抑制肝癌新生血管治疗、特异性的主动和被动免疫治疗等，这些研究为肝癌的治疗提供了新的前景。目前单克隆抗体(monoclonal anti-bodies，MAbs)和 酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)类的各种靶向治疗药物等已被相继应用于临床，基因治疗和 肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。

    (六)综合治疗
由于患者个体差异和 肿瘤生物学特性的不同， 治疗过程要根据患者具体情况制定可行的治疗计划，合理地选择一种或多种治疗方法联合应用，尽可能去除 肿瘤， 修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能。综合治疗目前已成为中晚期肝癌主要的治疗方法。

出版社：人民卫生出版社
作者：吴在德（华中科技大学同济医学院）
】描述为：">    早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。
1．手术治疗
(1)肝切除：目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为3O％～4O ％，微小肝癌切除术后5年生存率可达9O％左右，小肝癌为75％左右。任何其他方法都不可能达到这样的治疗效果。
手术适应证(中华医学会肝外科学组，2004)：
1)病人一般情况：
    ①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
    ②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或属B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到A级(肝功能分级见表42-1)；
    ③肝外无广泛转移性 肿瘤。

2)下述情况可作根治性肝切除：
    ①单发的微小肝癌；
    ②单发的小肝癌；
    ③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受 肿瘤破坏的肝组织少于30％；
    ④多发性 肿瘤，但 肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
3)下述情况仅可作姑息性肝切除：
    ①3～5个多发性 肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的5O％以上；如 肿瘤分散，可分别作局限性切除；
    ②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第
    一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的5O％以上；
    ③位于肝中央区(肝中叶，或
    Ⅳ、V、
    Ⅵ、
    Ⅷ段)的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的5O％以上；
    ④ I或
    Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；
    ⑤肝门部有 淋巴结转移者，如原发肝 肿瘤可切除，应作 肿瘤切除，同时进行肝门部 淋巴结清扫； 淋巴结难以清扫者，术后可进行 放射治疗；
    ⑥周围脏器(结肠、胃、膈肌或右 肾上腺等)受侵犯，如原发 肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性 肿瘤(如单发肺转移)，可同时作原发肝癌切除和 转移瘤切除术。
肝癌合并 胆管癌栓、 门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发 肿瘤较局限，应积极手术。切除 肿瘤，取出癌栓。
伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者，切除 肿瘤同时切除脾，并作断流术。
(2)对不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情况，术中采用肝动脉结扎、肝动脉 化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗，都有一定的疗效。
(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等 影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除。
(4)肝癌破裂 出血的病人，可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或 冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对 出血量较少， 血压、 脉搏等生命体征尚稳定，估计 肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。
原发性肝癌也是行 肝移植手术的指征之一，但远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发。
近年来，有经腹腔镜切除位于边缘部位的微小或小肝癌的报告，其实用性及疗效有待进一步观察。
2．B超引导下经皮穿刺 肿瘤行射频、微波或注射无水 酒精治疗，以及体外高能超声聚焦疗法等。这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是 肝切除术后早期 肿瘤复发者。它们的优点是：安全、简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。
3．化学药物治疗 原则上不作全身 化疗。经剖腹探查发现癌肿不能切除；或作为 肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和(或) 门静脉置泵(皮下埋藏式灌注装置)作区域 化疗栓塞；对未经手术而估计不能切除者，也可行放射介入治疗，即经股动脉作超选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂(常用如 碘化油)和抗癌药行 化疗栓塞，常用 化疗药物为 氟尿嘧啶、 丝裂霉素、 顺铂、 卡铂、表 阿霉素、 阿霉素等，有一定姑息性治疗效果，常可使 肿瘤缩小，部分病人可因此获得手术切除的机会。
4． 放射治疗 对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有 肝硬化，无 黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
5．生物治疗 主要是免疫治疗。常用的有 免疫核糖核酸、 干扰素、白细胞介素-2、 胸腺肽等，可与 化疗等联合应用。还有应用 肿瘤浸润 淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但多在探索之中。
6．中医中药治疗 多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与 其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻 化疗、放射不良反应等。
以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
随着 原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科的进展，我国的肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率大大降低，总体疗效显著提高。但总体上讲，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60％～7O％的病人出现转移复发，故肝癌病人治疗后应坚持随诊，术后用AFP检测及超声波检查定期观察，以早期发现转移复发病人。有资料表明，根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达53．2％的。

并发症： 原发性肝癌的并发症可由 肝癌本身或并存的 肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。

    1. 肝癌结节破裂 出血  肝癌自发性破裂 出血是 肝癌最常见的并发症之一，发生率约为5.46%ｖ19.8%。 肝癌破裂 出血的临床表现为上腹部 疼痛。 出血量较大者可在短时间内出现 低血压、 休克、 腹水等表现；如 出血缓慢，临床症状可不明显，仅表现为 贫血症状，直到 影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人，以 腹痛等类似 急腹症的临床表现作为首发症状，其中许多已发生 肝癌结节破裂，所以，临床上遇到既往有慢性肝病病史，无明显原因的突发性 腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液，能够排除其他内脏 出血，应考虑到 肝癌结节破裂 出血的可能。对已明确诊断的 肝癌患者，诊断自不困难。B超、CT等 影像学检查可以提供 肝癌破裂 出血的直接证据。

    肝癌破裂 出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%，因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。

    (1)手术适应证：

   
    ①诊断明确的 肝癌自发性破裂 出血伴 休克或短期内血红蛋白迅速下降者。

   
    ②估计能行 肝癌切除或其他有效治疗者。

   
    ③不能排除其他原因的内脏 出血。

   
    ④肝功能代偿良好，无 肝性脑病、大量 腹水或其他重要脏器功能障碍者。

    (2)手术方法有：

   
    ①局部填塞缝合术。

   
    ②肝动脉结扎术。

   
    ③肝 动脉栓塞术。

   
    ④微波高温固化止血法。

   
    ⑤肝叶或段切除术。

    2. 肝性脑病  肝性脑病是由于 肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现，是 肝癌常见的一种严重并发症，也是 肝癌死亡的重要原因之一。 肝性脑病的临床表现主要包括两大方面：一是肝病功能损害表现，二是脑病表现。脑病表现可归纳为两类：一类是精神错乱，如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降，书写错误，不能完成简单运算和智力动作，睡眠改变，后期可出现木僵、嗜睡、最终发生 昏迷，部分患者有欣快感和幼稚行为，酷似 精神分裂症；第二类是动作行为异常，常出现运动、共济一平衡失调表现，以扑耄样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波。

    根据患者临床表现将 肝性脑病分为四期。

    ?期为前驱期，患者出现轻度性格改变。

    ?期为 昏迷前期，出现精神错乱、意识模糊，肌张力增高，腱 反射亢进，可出现扑耄样震颤，脑电图出现?波。

    ?期为昏睡期，患者以昏睡为主，可有扑耄样震颤，脑电图出现明显的?波和三相慢波。

    ?期为 昏迷期，患者处于 昏迷状态， 反射消失，脑电图出现?波。

    根据其 临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型。 肝癌所致的脑病多属中间型。

    肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对 肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止 感染和 消化道出血的发生。在治疗上应消除 肝性脑病的诱因，控制 感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。

    3. 消化道出血  大多数因 肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底 静脉曲张破裂而 出血。患者常因 出血性 休克或诱发 肝性脑病而死亡。此外晚期 肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。 肝癌病人合并 消化道出血的原因有：

    (1)食管胃底 静脉曲张： 肝癌患者常合并有 肝硬化， 肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底 静脉曲张，而 肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压，使食管胃底 静脉曲张破裂 出血。

    (2)门脉高压性胃病：由于门静脉高压，导致胃黏膜血流减少，黏膜下层广泛 水肿，黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。

    (3)凝血功能障碍： 肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少，纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常，导致凝血障碍，一旦发生 消化道出血，常常不易自行停止。

    (4) 肝癌结节破裂 出血，血液可自胆道系统流出，排入肠道。

    (5) 肝癌转移，直接浸润胃肠道黏膜血管，引起 消化道出血。

    肝癌合并 消化道出血的治疗主要为止血和抗 休克，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的 出血可采用不同的止血措施。食管胃底 静脉曲张破裂 出血可采用三腔二囊管压迫止血，硬化剂多点注射或圈套套扎止血；门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术，因此尽可能在手术中采取 肿瘤局部治疗。

    4.其他并发症  原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种 感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下，更易出现 肺炎、 败血症、肠道及 真菌感染等并发症。靠近膈面的 肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性
    
    (一) 肝性脑病
常是 原发性肝癌终末期的最严重并发症，约1／3的患者因此死亡。一旦出现 肝性脑病均预后不良。

    (二) 上消化道出血
上消化道出血约占 肝癌死亡原因的15%， 出血可能与以下因素有关：
    ① 因 肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底 静脉曲张破裂 出血；
    ② 晚期 肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛 出血。大量 出血可加重肝功能损害，诱发 肝性脑病。

    (三) 肝癌结节破裂 出血
约占1O%的 肝癌患者发生 肝癌结节破裂 出血。 肝癌破裂可局限于肝包膜下，产生局部 疼痛；如包膜下 出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起 急性腹痛和腹膜刺激征。大量 出血可致 休克，少量 出血则表现为血性 腹水。

    (四)继发 感染
患者因长期消耗或化疗、放射治疗等，抵抗力减弱，容易并发 肺炎、 败血症、肠道 感染、 褥疮等。

预后： 原发性肝癌是一种进展较快的 恶性肿瘤，20世纪70年代以前，一般症状出现至死亡时间平均为3ｖ6个月，少数病例在出现症状后不到3个月死亡，也有个别病例生存1年以上，生存5年以上者罕见。1971年Curutchet总结了1905ｖ1970年全世界的文献，仅有45例生存5年以上的 肝癌病人。其预后与临床类型和病理类型有直接关系。一般临床病型中单纯型预后最好，硬化型次之， 炎症型最差。换言之，临床有明显 肝硬化者预后较差，如肝功能有严重损害者预后更差。癌细胞分化程度越好其预后也较好，单结节、小 肝癌、包膜完整、无癌栓或癌细胞周围有大量 淋巴细胞浸润者，预后较好；行根治性切除、术后AFP降至正常值者，预后也好。总之，决定 肝癌预后的主要因素是 肿瘤的生物学特性和宿主的抗病能力，这两方面均随着病程的发展而有所变化。因此，如能对 原发性肝癌进行早期发现、早期诊断和早期治疗，一定会进一步改善 肝癌的预后。近年， 肝癌病人生存率明显提高。上海医科大学 肝癌研究所1958ｖ1990年间住院病人的1450例 肝癌中已有125例生存5年以上。这一结果在很大程度上依赖于外科手术对 肝癌的根治性切除、二期切除、手术后复发再切除。外科治疗的进步也总是建立在诊断技术、综合治疗等基础之上。甲胎蛋白的检测、B超、CT的应用是早期发现小 肝癌的前提，根治性切除小 肝癌又是提高 肝癌总的5年生存率的重要途径。上海医科大学 肝癌研究所统计资料显示：1958ｖ1993年共有514例小 肝癌，其中474例行手术切除，手术死亡率为1.7%(死因主要为 肝性脑病、肝肾功能衰竭)，5年生存率63.8%，10年生存率46.8%，生存最长者达36年。小 肝癌切除疗效最好，不能切除 肝癌缩小后再切除，可获得60.8%5年生存率，可切除大 肝癌病人手术死亡率低于5%，根治切除术后5年生存率为40%。影响预后的因素如病期的早晚、 肿瘤位置、治疗方式、病理类型和 肿瘤的生物学特性等等。在此仅讨论与切除相关的影响预后的因素。

    1.切除范围  根治性切除术后显著优于姑息性切除。癌细胞经过门静脉系统造成肝内转移，如果沿Glisson系统广泛规则切除 肿瘤，会减少复发，预后较好。实际上，大多数病人伴有 肝硬化，切除范围过大势必引起肝功能难以代偿，增加手术死亡率，因此，在此情况下外科医生提出限量肝切除，即切除 肝癌连同癌周1cm的无癌肝组织。但也有人认为肝切线离癌边缘1ｖ2cm则才算根治性切除。Yoashida发现切除无癌肝组织1cm或不到1cm即够，术后复发与切缘距离无关；当癌肿大于4cm时即使离开癌缘1cm切肝，仍不能防止复发。

    2.门静脉瘤栓  作为影响预后的重要因素是无可争议的。伴癌栓病人切除术后复发率高于无癌栓者，预后差。

    3.围术期输血  一般认为对病人预后有不良影响。输血组住院时间长，肝酶紊乱较严重， 发热率和并发症较高，这种影响可能是输血的免疫抑制结果。Sitzmann研究认为输血造成的不良影响与输血的量有关，输血4.0个单位的病人无并发症，输血4.0个单位以上者才有并发症。Yamamoto随访252例 肝癌切除病人发现，144例发生 肝癌复发，其中74.3%(n=55)为输血组病人，明显高于未输血组(50.5%，n=89)，故有人认为围术期输血易促进 肝细胞癌术后复发，这一问题还待更多的研究证实。

    4. 肿瘤部位  肝门区(中央型) 肝癌切除术后较周围型预后差。上海医科大学 肝癌研究所的资料显示肝门区 肝癌切除术后1，3年生存率分别为65.7%、45.3%、38.3%，明显低于同期周围型 肝癌切除术1，3，5年生存率(93.8%、86.1%、80.1%)，可能因肝门区 肝癌贴近大血管，癌细胞较早随血循环而在肝内扩散，此外，因紧邻大血管，切除范围亦有限。

    5. 肿瘤大小  大 肝癌切除术后总的预后不如小 肝癌。可能大 肝癌在生长过程中常早已突破包膜， 肝癌细胞亦早已向肝内扩散所致。

    对于合并严重 肝硬化的小 肝癌，采用局部根治性切除代替传统的肝叶切除可有效地提高手术切除率、降低手术死亡率，取得较好的远期疗效。术后利用AFP和B超长期随访,以发现早期的 肝癌复发灶，及时采取有效的治疗措施，延长患者的生存期。动脉化疗栓塞等治疗,使 肿瘤缩小后再行二期切除。手术治疗、化疗、放疗、中医治疗、免疫生物治疗相结合的综合治疗模式可以提高患者的生存期。尽管如此，但目前还存在很多问题，如 原发性肝癌发病原因还不清楚。缺乏有效的预防措施；AFP阴性小 肝癌的早期诊断还没有完全解决；合并 肝硬化和多中心发生 肝癌尚没有很好的治疗办法；术后复发率还很高，远期疗效仍不满意；目前还没有发现对患者全身反应小而对 肝癌又有特效作用的药物；综合疗法如何科学合理应用； 肝癌侵犯血管导致肝内播散等等，这些问题都影响着 肝癌的预后，有待尽快研究解决。