作者: 武汉大学人民医院骨科  费文勇

肩袖损伤是中老年人常见的肩关节疾患，在正常人群中，肩袖损伤占肩关节疾患的5% ～ 40%，而在60 岁以上人群中占17% ～ 41%。随着医疗技术水平的提高，越来越多的肩袖损伤患者得到了治疗，虽然肩袖修复技术已经有了明显的进步，但术后仍存在38% ～ 94%的再撕裂率，特别是退变性肩袖损伤的腱－ 骨愈合程度较低，因此需要从修复方法及技术方面进一步加强研究。本文对肩袖损伤修复技术的研究现状综述如下。

单排技术

单排锚钉固定，将锚钉的线沿着肩袖矢状面固定，是关节镜下最早应用的缝合锚钉固定技术，适用于撕裂较小或部分撕裂的患者。改良Mason-Allen交叉缝合法修复技术是近年来广泛用于肩袖修复的一种单排技术，该技术用带双线锚钉对肩袖止点进行重建，其中1 根线的2 根尾线对肩袖进行褥式缝合，另1 根线的2 根尾线对单线穿过肩袖褥式缝合的区域对肩袖进行向外侧牵拉固定，其具有操作相对简单、生物力学稳定等优点。

Lichtenberget al对53 例肩袖损伤患者进行关节镜下Mason-Allen 缝合技术的修补，术后平均随访26. 4 个月，结果显示再撕裂率为24. 5%，术后患者在满意度方面均达到一定的提高。自肩袖足印区的概念被提出以来，越来越多的学者认识到修复肩袖的腱－ 骨接触面积的重要性，由于单排修复技术无法从腱－骨接触面积上做到完美，中等撕裂及以上撕裂的肩袖修复逐渐过渡到双排技术上。

双排技术

近年来双排锚钉缝合肩袖受到了越来越多术者推崇，特别是当肩袖撕裂较大时。该技术内排锚钉置于肱骨头关节面的外缘，外排锚钉沿肩袖外层止点植入，从而加大了修复肩袖腱－骨接触面积。因紧邻肱骨头软骨缘处的锚钉抗拔出力最强，越靠近大结节外侧强度越差，因此应用双排固定甚至多排固定时，内排、前侧锚钉应首先被固定。自双排修复技术发明以来，大量研究对单排及双排修复技术从临床效果、生物力学及足印区重建等方面进行了详细的分析。

Carbonel et al将160例全层肩袖损伤患者随机分为2 组，分别予以单排、双排技术进行修复，术后随访显示双排技术较单排技术具有明显的优势，尤其当撕裂＞ 3. 0 cm 时优势更为明显。Shahet al在人肩关节标本上对模拟撕裂大小为1. 5 cm 的肩袖损伤分别用单排及双排技术进行修补，并对标本进行循坏负荷试验，试验结果显示这2 种技术在循坏负荷及肩关节动态外旋方面无明显差异。但是Prasathaporn etal针对2009年以前的单排、双排修复技术对比文献的Meta 分析显示，虽然双排修复比单排有着较高的愈合率及较大的外旋角度，但在肩关节的肌肉力量、前屈和内旋角度以及患者满意度方面无明显差异。Lapner etal进行一项多中心随机对比研究，认为这两种技术在患者术后肩关节的功能或者生活质量方面无明显差异，但是随访MRI 或B 超发现较小的撕裂及双排技术修复与较高的愈合率有着明显的相关性。

Nelsonet al对6 对羊的冈下肌肌腱标本进行单排、双排技术修补，术后测量显示，腱－骨接触面积双排修复组为258. 2 mm ± 69. 7 mm，单排修复组为148. 1 mm ± 75. 5 mm，两者比较具有明显差异，但是两者在最大负荷力量上无明显差异。Wall et al对2009 年以前的15篇相关生物力学研究进行了归纳总结，其中9 篇显示双排技术在生物学力量、最大失效力量、腱－ 骨界面间隙形成方面较单排具有明显的优势，但有3 篇显示无明显优势，其中5 篇直接比较了足印区的重建提示双排修复在解剖重建方面具有明显的优势。

因目前大多数术者相信双排技术较单排技术有着较大的腱－骨界面，可以获得较好的足印区重建，当修复中撕裂及以上肩袖损伤时，双排技术正逐渐代替单排技术。

穿骨固定技术

穿骨隧道固定技术将缝线固定肌腱后再穿过骨隧道，这种修复技术可以尽可能的重建肩袖足印区的止点，曾作为开放技术中肩袖修补技术的“金标准”，特别是适合老年骨质疏松患者，缺点是存在着缝线对线－骨界面的切割，对此有学者在隧道外增加了袢( Button) 或者一些加强技术，以减少缝线对大结节骨质的切割效应，增加固定强度，减少再撕裂的概率。相对于带线锚钉技术，穿骨固定技术具有费用低、不存在锚钉拔出、线结撞击征以及因为无锚钉当肩袖再撕裂后可以再次手术的优点。Gerberet al( 1994 年) 首次报道开放下改良Mason-Allen缝合法经骨隧道修复肩袖，其生物力学明显优于传统的简单缝合或褥式缝合。

随着关节镜技术的发展，经骨隧道固定技术同样也可以在镜下完成。Kuroda et al对475 例患者采用关节镜下穿骨固定技术修复肩袖，术后随访显示: 肩袖术后再撕裂率小撕裂( ＜ 25px) 为4%( 4 /96) ，中撕裂( 1 ～ 3 cm) 为5% ( 11 /219) ，大撕裂( 3. 1 ～ 4. 7 cm) 为13%( 9 /69) ，在撕裂＞ 4 cm 的26 例患者中，有6 例( 23%) 术后出现再撕裂，他们用同样术式对其中4 例进行了二次手术。Klinger etal用羊为实验模型，将经骨隧道联合Mason-Allen技术与双线锚钉联合Mason-Allen 技术进行生物力学实验，显示后者较前者具有较高的即刻稳定性及较大的失效负荷。Tuoheti et al在人肩关节标本上对单排锚钉、双排锚钉以及经骨隧道固定( 无锚钉) 技术进行了腱－ 骨界面接触面积、接触压力对比分析，结果显示，双排锚钉技术具有最大的接触面积以及第2 位的接触压力，单排锚钉技术提供了最大的接触压力以及最少的接触面积，经骨隧道固定技术具有最少的接触压力以及第2 位的接触面积。

虽然也有生物力学研究认为经骨隧道固定技术与带线锚钉技术比较具有较高的即刻接触压力、较低的腱－骨界面的微动，但是这些研究均未考虑循环负荷在实际临床中的作用因素。Mantovani etal经循环负荷实验证实，传统的经骨隧道固定技术对大结节骨密度特别依赖，当骨密度减少时，腱－骨界面特别容易形成一定的间隙，因而影响腱－骨愈合。由于经骨隧道固定技术始终存在着缝线对骨的切割以及无法达到理想的腱－ 骨接触压力，目前临床上更多的学者选择带线锚钉技术来修补肩袖。

缝线桥技术

缝线桥技术由传统的经骨隧道固定及双排固定技术演变而来，内排由1 ～ 2 颗锚钉的缝线以水平褥式穿过肌腱并打结，将缝线尾部穿过外排压线钉后，将外排钉在肩袖外侧止点位置打入肱骨大结节，从而完成“线桥”对肩袖的均匀挤压。该技术因内排采用带线锚钉固定故具有传统双排技术较大的抗失效力量，同时因“线桥”对肩袖产生一定的挤压从而获得了较高的腱－骨界面接触压力。

Park et al使用人肩关节标本对传统双排技术及缝线桥技术进行了生物力学对比分析，结果显示，内排2 枚锚钉( 4 根线桥) 缝合技术可以使有效腱－骨接触面积达到足印区的77. 6%，内排1 枚锚钉( 2 根线桥) 缝合技术为62. 3%，而传统双排只有达到39. 6%。Gartsmanet al对＜ 2. 5 cm 的肩袖损伤分别采用单排、线桥技术缝合，术后B 超随访显示，单排技术缝合获得了75%( 36 /40) 的愈合率，而线桥组获得了93%( 40 /43) 的愈合率。Park et al对36 例巨大肩袖损伤患者予以线桥技术进行修补，术后随访2年，显示愈合率达75%( 27 例) ，9例发生再撕裂，其中5 例小于术前撕裂大小，4 例等于或大于术前撕裂大小。

近年来一种由Arthrex 公司设计的内排非打结的线桥技术在临床上得到应用，该技术内排锚钉为旋入式免打结锚钉，操作更加简便，术中无需打结，缝线由较宽的缆带所代替，可以达到更大的腱－骨接触力量。Hug et al采用该技术对22 例肩袖损伤患者予以修补，术后随访2 年显示，患者获得了良好的肩关节功能，再撕裂率为22. 7%。但Mall etal对内排非打结及打结的线桥技术的生物力学5篇文章进行了系统回顾，其中4 篇认为后者较前者在最大失效负荷、腱－ 骨界面间隙的形成以及接触面积方面均具有一定的优势，但他们认为临床结果方面还需进一步的研究。Boyer et al对这两者进行了临床观察，通过MRI 随访，打结与非打结线桥技术在术后肩关节功能、肩袖再撕裂率方面无明显统计学差异。目前，更多的文献提示，线桥技术可以较传统单排、双排技术获得较高的愈合率，而关于线桥技术的各种研究仍在进行中，相信会有更多的改进及成果出现。

边－边缝合技术

该修复技术针对巨大的、严重挛缩的、不能移动的肩袖损伤，手术中对U 形或倒L 肩袖的边缘实施聚拢缝合以达到修复缺损对肩袖止点覆盖的目的。Loet al ( 2004 年) 首次描述了该技术，他们对9 例患者实施了该技术缝合肩袖，术后平均随访17. 9 个月，8 例患者对手术满意，UCLA 评分由术前的10. 0分提高到术后的28. 3 分，平均前屈、外旋角度分别由术前的108°、24. 4°提高到术后的146.1°、35. 0°。Wolf et al对42 例巨大肩袖撕裂患者实施了单纯的边－ 边缝合( 手术中不使用腱－ 骨固定) ，随访4 ～ 10年，平均UCLA 评分为33 分，其中优秀23 例，良好18 例，差1 例。Rousseauet al针对该技术的一项2 年临床随访显示，Constant评分由术前的40%提高到术后的91. 7%，术后44%的患者出现了再撕裂，但88%的患者对手术结果表示满意。

肌腱转移术

目前随着修复器械的改进及修复技术的提高，大量的肩袖损伤可以进行腱－骨缝合，但仍有部分肩袖因撕裂巨大以及组织挛缩不能得到修补，因此临床上出现了一些通过转移肌腱技术来修复肩袖的技术，其中最常见的为胸大肌转移技术和背阔肌转移技术。

胸大肌转移技术当巨大不可修复肩袖的撕裂位于前上方向时，可以考虑实施胸大肌肌腱转移。Gavriilidis et al对15 例患者实施该手术，术后平均随访37 个月，结果显示，患者Constant评分中疼痛及日常生活的评分均较术前改善明显，且具有统计学意义，而关节活动范围并无明显改善。

Nelsonet al对以往相关文章的一项回顾性分析显示，单纯的肩胛下肌腱损伤采用胸大肌肌腱转移术可以获得最佳的效果，但是当患者肩关节有前上方不稳或者巨大的肩袖损伤时，无论在疼痛还是在功能方面效果并不甚理想。Costouros et al认为，只有当这种肩袖损伤不影响患者前屈过顶运动时胸大肌肌腱转移手术才具有有效的作用，否则，如果患者出现静态的半脱位或者在前屈肩关节时伴有肩关节的不稳时，手术将不能有效的重建肩关节前屈功能，因此患者的症状将仍旧存在。

背阔肌肌腱转移术该技术主要针对伴有顽固性的疼痛、力弱的巨大不可修复肩袖损伤后上缺损的修补，并且随着关节镜技术的发展，有学者尝试关节镜辅助下实施该技术。Gerber et al(1988 年) 报道了一组14 例通过背阔肌肌腱移位来治疗巨大的不可修复的后上型肩袖损伤，随访至少14 个月后认为，该术式有很好的解剖潜能和临床效果。这个系列的长期随访结果分别在1992 年( 随访平均33 个月) 和2013 年( 平均随访大于10 年) 发表。

前文评估了16 例背阔肌移位术后的患者，平均随访33 个月，8例取得极好的主观结果，5例良好，2例一般，l 例较差，屈曲活动平均改善53°，证实了这个治疗方式的效果; 后文对46 例患者进行了平均147 个月的临床随访，Constant 评分由术前的56%提高到术后的80%，平均前屈、外展、外旋角度分别由118°、112°、18°提高到132°、123°、33°，平均外展力量由1. 2kg 提高到2. 0 kg，差异均有统计学意义。Iannottiet al对14 例患者进行了不少于22 个月的随访，术后MRI 证实12 例转移背阔肌肌腱与肱骨大结节达到了愈合，另2 例达到了可能愈合，所有转移背阔肌未出现萎缩，肌电图显示患者在行外展运动时，14 例均出现明显的肌电反应; 并对影响该术式临床疗效的相关因素进行了分析，认为术前的肩关节功能及总体力量影响术后的临床结果，术前肩关节功能及力量较差的女性患者可能会出现较差的手术结果。

展望

从第1例开放肩袖手术至今，肩袖手术的历史经历了一个世纪的发展，随着相关修复技术及镜下手术器械的发展，镜下修复技术也越来越方便可靠，因此更多的术者选择镜下微创的术式来修复肩袖，并且一些原来被认为不可修复的肩袖损伤也可以通过镜下对挛缩的肩袖予以彻底松解或者开放行肌腱转移技术而得到修复。虽然肩袖修复技术已经得到了充分的发展，但术后较高的再撕裂率始终存在，针对此热点问题，修复技术还有待改进。

来源：临床骨科杂志2015年8月第18卷第4期

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