浆母细胞淋巴瘤合并胃癌一例并文献复习

来源:白血病·淋巴瘤作者: 邓秀芝 李伟华 王毅力 时间:2017-08-15 阅读:2721评论:0赞:0 有0人参与

浆母细胞淋巴瘤(PBL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),世界卫生组织(2008)淋巴瘤分类中将其归入弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),属于DLBCL的罕见亚型。PBL多见于成年男性,儿童少见,恶性程度高,预后差。我们报道1例PBL合并胃癌患者,国内外尚鲜见相关报道。通过本病例探讨PBL的诊治及合并重复癌的可能机制。

1 病例资料

患者,男性,66岁,10 d前无诱因出现头晕,伴视物旋转,恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物。伴食欲减退、乏力、盗汗、消瘦,体质量下降5 kg,于2016年1月9日第1次入我院神经内科。入院查体:体温36.0 ℃,血压:收缩压115 mmHg,舒张压64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊无异常。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋缘下未及。神经系统查体无阳性体征。血常规:白细胞计数3.58×109/L,血红蛋白99 g/L,血小板计数113×109/L;生化检查:尿酸(UA)653.3 μmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)3 869 U/L,α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)3 145.4 U/L,腺苷脱氨酶(ADA)1 426.6 mg/L。体液免疫及轻链正常。彩色超声示:浅表淋巴结无异常;胃壁增厚,最厚15 mm,脾大(120 mm×51 mm)。磁共振成像(MRI)示:脑白质疏松、脑动脉硬化。腹部CT示:胃壁广泛增厚、僵硬,角切际处变窄呈向心性狭窄,增强扫描有强化,腹腔、腹膜后多枚肿大淋巴结。胃镜检查结果示:胃体黏膜皱襞粗大、肥厚、僵硬,表面黏膜糜烂、粗糙,充血水肿,散在溃疡,于粗大皱襞处取活组织检查。请血液科会诊:不排除恶性淋巴瘤。于2016年1月21日转入血液科。再次复查血常规:血小板计数降至54×109/L。生化检查:谷氨酰转移酶(GGT)145 U/L,UA 1 013 μmol/L,LDH 6 264 U/L,α-HBDH 2 474.1 U/L,ADA 2 014.7 mg/L;铁蛋白>1 650 ng/ml。EB病毒(聚合酶链反应检测)8.3×106/L;人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)阴性;淋巴细胞亚群示:CD3+ CD4+/CD3+ CD8+ 0.28;血尿免疫固定电泳、游离轻链均阴性。肺CT示:纵隔及双侧肺门多发淋巴结肿大,双侧胸腔积液。骨髓细胞学示片尾疑似淋巴瘤细胞(0.205)。患者标本送至中国医学科学院血液病医院行骨髓流式细胞术、染色体、基因检测,免疫表型示异常细胞占有核细胞的14.44%,表达CD138、CD81、κ,弱表达CD38,不表达CD19、CD20、λ、CD117、CD56、CD200,符合浆细胞肿瘤的表型;基因检测:CCND1基因阴性,BCL2基因阴性,MYC基因重排阳性,TP53基因阴性;染色体:可见克隆性异常t(1;2),add(8),+13,add(16)。骨髓活组织检查:腔内造血细胞增生活跃,以免疫母细胞样细胞增生为主,似有浆细胞分化,考虑PBL。免疫组织化学示:CD38+++(图1A)、CD138+++(图1B)、CD79a部分+,CD20少许+、CD56-、CD117-、MUM1-、cyclinD1-、ALK-、Ki-67+ 70%~80%。胃体病理:胃体黏膜固有层免疫母细胞样细胞弥漫增生,核大,可见多个核仁,考虑PBL。免疫组织化学示:LCA+、CD38+++、CD79a-、CD20-、ALK-、MUM1+、Ki-67+ 80%~90%。诊断:PBL,ⅣB期。于2016年1月27日开始给予CHOP方案化疗,患者头晕缓解。第1个疗程结束后复查血常规示血小板数恢复正常。血生化检查示LDH下降至754 U/L,α-HBDH下降至693.1 U/L。骨髓细胞学检查:偶见淋巴瘤细胞。继续完成3个周期CHOP方案化疗。4个疗程后复查:骨髓细胞学检查示完全缓解(CR),骨髓流式细胞术检测微小残留病(MRD)阴性。PET-CT评估:口咽顶部软腭局部增厚,最大标准摄取值(SUVmax)3.5;右侧咽旁间隙淋巴结可见,SUVmax 3.8,余未见异常。复查胃镜:胃体正常,活组织检查阴性;贲门发现0.8 cm×1.5 cm扁平隆起,活组织检查示高级别上皮内瘤变。给予CHOPE方案化疗3个疗程,复查胃镜示:贲门黏膜隆起范围增大(2 cm×2 cm),2016年6月30日转入消化科,行内镜下胃癌切除。病理示:(食管、胃交界)中低分化腺癌,肿瘤大小1.5 cm×1.5 cm×0.2 cm,侵及黏膜肌层。患者术后恢复较好,已完成8个疗程化疗,目前病情稳定,定期随访中。

图11例浆母细胞淋巴瘤合并胃癌患者免疫组织化学结果 SP×40

2 讨论

1997年Delecluse等[1]描述了16例原发口腔伴有特殊免疫表型的DLBCL,其中15例HIV阳性,首次提出PBL的诊断。之后陆续有PBL病例报道,但公开报道的病例至今不超过250例,其中17例为儿童[2]。国外研究认为其发病与HIV和EB病毒感染有关,国内报道几乎均发生于免疫功能正常的患者,鲜有HIV感染者,提示国内PBL发病和HIV感染或免疫抑制无明显相关性,这与国外Castillo等[3]报道228例PBL中HIV阳性患者占69%差别较大。PBL临床表现各异,HIV阳性患者以口腔黏膜为典型发病部位[1,4,5],口腔外病变部位最常见的是胃肠道、淋巴结和皮肤[6,7]。HIV阴性PBL患者淋巴结外发病占82%[8],以口腔和胃肠道最为多见[6,7,8],但其在口腔的发病率(16%)低于HIV阳性PBL(58%)[3,6]。国内报道少见原发于中枢神经系统、鼻旁窦、纵隔、心脏、皮下、肺、乳腺、肾上腺和睾丸等部位。60%的患者诊断时Ann Arbor分期即为Ⅲ或Ⅳ期[9]。

目前认为PBL起源于生发中心后终末分化期的活化B细胞,可能处于免疫母细胞发育转化成浆细胞阶段,因而PBL具有终末分化B细胞免疫表型,常表达浆细胞的标志物(CD38、Vs38c、CD138、IRF4/MUM1和CD79α),一般不表达或弱表达成熟B细胞标志物(CD20、CD19、PAX5)。myc基因是在PBL中首个报道的基因异常,也是PBL中最常见的染色体异常[7]。Valera等[7]通过荧光原位杂交(FISH)检测到的myc易位发生率为49%。myc扩增不常见,但与不良预后有关。本例患者经4个周期CHOP方案化疗,疗效评估达CR。但胃贲门出现小隆起,病理示黏膜腺体高级别上皮内瘤变。7个周期化疗后复查胃镜示贲门病变较前扩大,予以镜下切除,病理示贲门癌。该患者PBL及胃癌均经组织病理证实,并且在6个月之内发生,属于同时性重复癌。由于PBL罕见,患者生存期短,同时合并其他恶性肿瘤鲜见报道。其可能的发生机制:(1)免疫功能低下:CD4+细胞表达降低,加之化疗后免疫功能进一步受损,免疫监视功能低下,不能清除恶变细胞;(2)细胞遗传学异常:患者染色体检查示复杂核型异常,提示多个基因不稳定;(3)myc基因阳性:myc基因参与调控多种细胞生物学过程,包括细胞周期、生长、增生、分化、凋亡及转化、血管生成等[10],myc基因异常可引起细胞转化,以原癌基因的形式参与肿瘤的形成与发展。

PBL患者如果不治疗,中位生存期为3个月,由于病例甚少,目前没有标准治疗方案,CHOP或CHOP样方案及EPOCH、Hyper-CVAD和CODOX-M/IVAC等高剂量化疗方案预后均不理想。PBL肿瘤细胞几乎不表达CD20,故利妥昔单抗很少用于治疗PBL,仅对部分CD20弱阳性患者可能有效[11]。PBL具有部分浆细胞骨髓瘤的组织学和免疫学特征,Saba等[12]报道1例其他方案治疗失败的PBL患者对硼替佐米显示出迅速而显著的治疗反应,但长期疗效不佳。来那度胺已被证实对部分难治、复发HIV阴性的侵袭性NHL患者有效,且不良反应可耐受,提示来那度胺可试用于治疗PBL[13]。PBL的生物学行为具有高度侵袭性,预后不佳,对于PBL的治疗方案尚需进一步研究。


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