三甲复审丨医院内心脏骤停急救

来源:急诊夜鹰微信公众号作者:时间:2016-01-16 阅读:84678评论:28赞:5 有28人参与

医院患者安全,是医院管理和医护所关注的。当面对突发心脏骤停,尤其是意料之外的心脏骤停,如何高效展开急救,体现了所在医院的急救医疗水平,也是保障患者安全的重要内容。

医院内因工作分工不同,在急诊室/ICU、心血管等常见危重病患者所在科室,医护抢救水准始终能保持较高水平,而在一些非抢救科室,例如康复科、放射科等医疗检查区域,当遇到突发心脏骤停,可能对所在医疗科室形成比较大的挑战。

三甲医院复审是目前很多综合医院面临的重大任务,为此开展规模空前的全院全员心肺复苏培训,临床及医技辅助科室均要参加,并要求人人考核过关。由于培训时间及训练时间有限,虽然考核时表现不错,但一两个月过后,记忆与技能迅速衰减,甚至在院内内审时,所表现出来的水准令人大跌眼镜。

无论是否应对三甲复审检查,心肺复苏作为医护人员的必备技能(甚至普通人都应该掌握的急救技能),我们必须表现出非常专业的水准,这是职业要求,更是病人生命的保障。

2015年美国心脏协会心肺复苏指南更新发布,将生存链一分为二,根据心脏骤停发生的地点,分为院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA),从而确认患者获得救治的路径不同。

院内心脏骤停救治生存链的五个环分别为:1.监测和预防;2.识别和启动应急反应系统;3.即时高质量心肺复苏;4. 快速除颤;5. 高级生命支持和骤停后护理。

见下图


一、监测和预防

院内心脏骤停的监测和预防有赖于早期预警系统,建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预,从而预防院内心脏骤停。这类小组通常由医生、护士或呼吸治疗师等组成。当患者病情出现急剧恶化时,就会呼叫快速反应小组到患者床前,给予团队综合救治措施。

目前国内建立专门快速反应小组的医院不多。普通病房病情恶化者通常会联系二线医生或者重症监护室医生会诊,急救力量相对单薄;而门诊发生的紧急事件,多是呼叫急诊科团队来处置。

临床医生应该谨慎对待一些“看起来还好”的患者,其可能存在的潜在心脏骤停风险,例如急性冠脉综合征、低钾或者高钾等患者,及时处置临床危及生命的因素。

二、识别和启动应急反应系统

当心脏骤停发生时,医护人员应该第一时间能够迅速识别及应对。

心脏骤停表现为无反应、无呼吸或仅仅是喘息、无脉搏。医护人员应该在拍肩及呼叫患者无反应之时,准确进行呼吸及脉搏判断(5-10秒钟),如果没有呼吸及脉搏,就应快速启动所在科室的应急反应系统。

不同科室会有不同的心脏骤停应对预案。如果在门诊发生心脏骤停应该呼叫急诊科团队;如果病房发生心脏骤停,应该呼叫值班医生或上级医生,并医护团队进行复苏,必要时呼叫麻醉、ICU多学科团队。

在此,我们应该警惕临床可能的几个缺陷:

1.不能快速识别心脏骤停

识别心脏骤停最快速准确的方法是基于反应、呼吸、脉搏三个指标的评估,但是临床可能出现一些干扰因素,例如不能识别濒死喘息是心脏骤停的表现之一;部分心脏骤停患者的心电监护仍存在心电波形(无脉电活动),可能被误认为仍然有心跳;部分心脏骤停患者仍在工作的心脏起搏器图形也可能被误认为有心跳。

2. 识别心脏骤停所用的方法错误

作为医生,身边的听诊器、血压计、心电图机都是触手可及的。但是在评估识别一个心脏骤停患者时,我们使用的是反应、呼吸、脉搏三个指标,而不是去听诊心跳、测量血压、描计心电图来判断是否心脏骤停。

3. 启动应急反应信息传达不充分甚至错误

急诊科经常收到门诊或检查科室的急救请求,呼叫者仅仅说病人晕倒,很少进一步提供患者的生命体征评估,单纯晕厥是晕倒,心脏骤停也是晕倒,但两者的急救需求差距非常大。有时急诊医生急匆匆冲过去,却发现是极小的问题,完全没必要呼叫急诊。因此,呼叫者应该进一步评估患者反应、呼吸、脉搏等关键生命信息,并迅速传达准确信息给急诊接线人员,从而使得急诊团队准备合适的急救资源来应对。

大医院科室部门众多,例如放射这一检查可能分布在不同的大楼内,因此应该在呼叫时准确传达地点信息,不能说“我是放射科”,而应该是“我是A楼放射科”,以免A点呼叫,却出现急救团队赶往B点的情况出现。

4. 启动应急反应系统不能停留在表面而是落到实际

有时在检查一些临床及辅助科室,给予被考核者场景为,“你在岗位上,突然有人在你面前倒地,你该怎么办?”。部分医护人员对心肺复苏培训形式的理解极为僵化,会说“评估反应呼吸脉搏,如果心脏骤停,拨打120急救电话”。难道我们跟120这样汇报“我是###医院,我这里有人心脏骤停,请派急救车过来……..”。这显然是不对的,在院外我们可以呼叫120急救。在院内是绝对不可以呼叫120来急救的,而应该是启动所在医院科室的应急预案来应对这一心脏骤停事件。

三、即时高质量的心肺复苏

高质量的心肺复苏包括快速按压(100-120/分)、用力按压(深度5-6cm)、胸廓充分回弹、避免过度通气、减少按压中断。很遗憾,即使我们对于高质量心肺复苏的要素背诵的滚瓜烂熟,我们临床所实际表现出的水准可能自己都难以相信的低下。

2010年复苏指南公布之后,临床医生的按压速度已经普遍的达到了每分钟150次以上,虽然我们在培训中已经强调,按压控制在100-120/分,但是不少医护人员对这一速度并没有很多身体肌肉上的记忆。高频按压导致按压深度不够、胸廓回弹不充分,复苏质量下降。在人工通气环节,过度通气及通气无效都广泛存在(对于球囊面罩技术不够熟练);有时由于追求早期的气管插管,也会造成按压长时间中断。

总之,医护应该在有反馈的模拟人身上进行更多的复苏训练,尤其是情景模拟实战训练,才能在真实的紧张忙乱的抢救过程中,做到相互提醒,密切配合,使得复苏各个环节紧密衔接,提高复苏质量。

四、快速除颤

在医院任何地点发生的心脏骤停,应争取能在3分钟内开始除颤。这就需要更多除颤器的配置,并培训医护人员熟练使用除颤设备。而对于非临床医疗如影像检查科室,可以考虑配置自动体外除颤器(AED)。

假如门诊发生心脏骤停事件,呼叫急诊快速反应团队,急诊团队到达病人身边后,应该在保持高质量复苏基础上,快速确定患者是否需要除颤,而非忙于开通静脉用药。

五、高级生命支持和骤停后护理

所谓高级生命支持指的是建立静脉通道、急救药物、气管插管、呼吸机等治疗措施。

心脏骤停抢救,首选肘正中静脉。外周静脉不能建立,可选择骨内通路(目前国内缺少相应设备,或者价格昂贵)或气管内给药。所谓的肌肉注射及心腔内注射都是错误的。

心肺复苏的药物目前进一步简化。室颤时可以使用肾上腺素(每3-5分钟静脉推注1mg,及抗心律失常药物如胺碘酮(首剂300mg 原液,快速静脉注射)。血管加压素不再推荐使用。阿托品也不推荐用于无脉电活动和心搏停止。

而呼吸兴奋剂、血管收缩药物如多巴胺、阿拉明等都不推荐用于心脏骤停的急救。

心脏骤停,是最危急的临床事件。持续改进临床抢救的每一个细节,是一个需要长期坚持的过程。事关患者生命,值得医院全力为之努力,给患者更多生存机会。



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热点评论

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  • 用户155055  发表于:2016-01-17 09:43
  • 人人都应会,可现实中不一定是这样,只有加强培训和考核才行!
  • (1)
最新评论

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  • 神鹰王者  发表于:2016-02-15 08:24
  • 写的很好对临床技术有很大提高
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  • 西莘  发表于:2016-02-14 21:50
  • 写的真好,谢谢分享。
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  • N次方  发表于:2016-02-13 18:12
  • 好好ヾ ^_^♪学习
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  • 用户155055  发表于:2016-01-17 09:43
  • 人人都应会,可现实中不一定是这样,只有加强培训和考核才行!
  • (1)

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  • 健康第一  发表于:2016-01-17 08:40
  • 写的不错,谢谢分享
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  • 田晓平  发表于:2016-01-17 08:40
  • 学习了,很好的知识,温故知新!
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  • dan_dan  发表于:2016-01-17 07:24
  • 基本技能知识
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  • 高效燕  发表于:2016-01-17 06:16
  • 学习并分享了
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