随着机械循环系统不断进步，延长了大量晚期心衰患者的生命，改善了他们的生活质量。尽管如此，心源性休克人群的死亡率仍然很高。快速识别、复苏这些患者将对其预后改善产生重要影响。静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）作为一种心肺支持策略，正在越来越多地用于心血管衰竭患者。然而，这种方法同时要求高水平的护理，而且通常没有得到充分利用。下面将重点介绍VA-ECMO的适应证、不良反应及管理策略。

需要说明的是，与静脉-静脉ECMO主要用于气体交换不同，VA-ECMO则允许血液从中心静脉流出，并回到动脉系统，可以进行呼吸和循环支持。最重要的一点是，快速识别临床情况恶化，将VA-ECMO用于合适的患者，预示着将获得最大的生存机会。

尽管VA-ECMO适应证不断扩大，心脏支持的成功率不断提高，但启用VA-ECMO仍然是一种高风险的干预措施。在启用ECMO系统之前，仍然应该慎重考虑。VA-ECMO用于心衰确实存在禁忌证，如心脏功能无法恢复、不适合心脏移植或长久机械支持、慢性器官功能障碍（肺气肿、肝硬化和肾功能衰竭）、无充分组织灌注的长时间心肺复苏（CPR），以及依从性受限（经济、认知、精神和社会受限）的患者。在启用VA-ECMO之前，医生应该考虑患者的预后、合并症及脱机方法。目前还缺乏VA-ECMO如何使用及维持的指南或推荐。

VA-ECMO传统上用于心源性休克患者，即心输出量和心肌收缩性下降，导致组织低灌注。其中的原因既可以包括急性事件，如大面积心肌梗死（MI），也可以包括慢性缺血或心肌病变恶化。目前还缺乏随机试验数据，不过，非随机研究提示，VA-ECMO用于并发心源性休克的急性MI患者，与血运重建治疗协同，可提高院内生存率，降低30天死亡率。

心源性休克也可见于非缺血性疾病。最常见的非缺血性病因包括暴发性心肌炎、脓毒症相关心肌病。暴发性心肌炎患者采用VA-ECMO桥接治疗，预后与无休克的心肌炎患者相似。VA-ECMO用于心源性合并脓毒性休克的数据较少，对于采用高级心脏支持系统的获益超过出血及血栓形成风险的患者，它可能发挥一定作用。另外，VA-ECMO也可以成功地用于心脏手术后休克的患者。

随着预后改善，VA-ECMO适应证也在不断扩展。最近，肺高压患者、合并右心衰的肺栓塞患者也开始使用VA-ECMO。对这些患者，VA-ECMO可以作为实施更确定性治疗措施的桥梁，如血栓切除术，特别是在出现急性失代偿的情况下。

VA-ECMO辅助心肺复苏（CPR）称为体外CPR（E-CPR），是VA-ECMO的另一种使用方法，在心搏骤停时，与生命支持措施合用可以协助恢复循环功能。数据显示，在某些仔细选择的患者中，VA-ECMO与CPR合用，可以提高院内生存率，改善无严重神经损害的生存情况。

除了休克外，VA-ECMO的使用已经扩展到IV类/D期心衰患者。与在心脏手术后休克中的使用相似，VA-ECMO也已经成功地应用于原发性心移植物功能障碍的心脏移植后患者，以及血流动力学不稳的心肌排斥反应患者。在这些患者中，早期启动VA-ECMO对患者预后的改善效果更佳。尽管患有原发性心移植物功能障碍的患者，死亡率较高；但早期启动VA-ECMO支持、平安度过初始事件的患者，其生存率与无原发性心移植物功能障碍的心脏移植者相当。

最后，VA-ECMO也已经成功地应用于等待左室辅助装置（LVAD）置入或心脏移植的终末期心衰患者。它也可以用于那些预后不确定、但快速失代偿的患者。VA-ECMO的使用也扩大到LVAD患者的术后管理，尤其是那些严重右心衰的患者。LVAD置入后在右室适应血流动力学改变的过程中，VA-ECMO可以发挥心脏支持功能。

从上述内容我们可以知道，VA-ECMO改善预后的最大预测因素是快速识别并开始使用该技术。然而，使用VA-ECMO时，必须仔细权衡其潜在的并发症。

VA-ECMO最常见的不良事件是出血和血栓形成。为预防血栓形成，抗凝是VA-ECMO管理的基石。尽管现在还没有明确的抗凝目标，一般建议活化部分凝血活酶时间（aPTT）在60~80秒。对于那些出血风险较高的患者，可以采用aPTT 40~60秒的目标值。对于那些抗凝目标较低的患者，为降低血栓形成风险，应该使流过环路的血流达到最大。导致出血和血栓形成的原因包括溶血、获得性von Willebrand因子缺乏和血小板减少。这些因素与弥散性血管内凝血、肝素诱导的血小板减少症风险升高一起，加重ECMO维持患者发生血液并发症的负担。由于血栓形成的高风险，了解心房内有可能形成血栓的情况，如房间隔缺损、卵圆孔未闭，对于调整抗凝措施，降低卒中风险，预防血栓栓塞并发症非常重要。

除了出血和血栓形成，感染也是使用VA-ECMO的最重要并发症之一。与紧急启用相比，采用无菌技术，在手术室或心导管室置入，预示着成功率更高。另外，需要长期VA-ECMO支持的患者，常常患有严重疾病，合并多器官衰竭，他们感染的风险也更高。启用VA-ECMO后持续使用抗生素，静脉给予第一代头孢霉素，仍然是预防插管部位感染的方法，但其预防全身性感染的效果仍存争议。

肢体缺血也是使用VA-ECMO的一种并发症。导管大小和放置位置在其中发挥重要作用。除了肢体缺血，筋膜室综合征也可能发生，已知后者可导致肌肉坏死、酸中毒和下肢截肢。使用再灌注导管有可能提高肢体保留的可能性。

随着VA-ECMO使用时间延长，有可能出现左室扩张。VA-ECMO增加了左室做功要克服的后负荷，这常常导致左室扩张，进而出现肺水肿。已有多种策略用来帮助治疗ECMO患者的左室失代偿。这些措施包括主动脉内球囊反搏、房间隔造口或直接左室减压。经常做超声心电图检查，每天拍胸片，密切监测血流动力学变化，有助于在左室失代偿的情况下识别左室扩张和肺水肿恶化。

目前还没有有关VA-ECMO管理策略的随机对照临床试验。不过，对于需要使用VA-ECMO的患者，已经有了广为接受的管理策略。如果是在非三级医院启用VA-ECMO，一旦确认患者的心血管系统即将崩溃，建议在可能的情况下，社区医生和三级医院医生尽早商讨。如果可能，根据患者血流动力学的稳定情况，甚至在启用VA-ECMO之前，将患者尽早转移至三级医院。如果不可行，也高度建议在置入后将患者尽早转移至更高一级的医院。

高度推荐心脏灌注医生连续守候在床边，监测并管理ECMO环路。灌注医生关注ECMO相关的参数，包括抗凝、气体交换目标值、心输出量和环路温度，将对VA-ECMO患者的治疗产生深远影响。

在启用VA-ECMO的早期，心输出量应以能维持末梢器官的灌注为目标。理想的情况是，通过调整环路每分钟的转数来达到目标。有时候，有必要根据其他血流动力学参数（平均动脉压、全身血管阻力）来补充强心药。另外，大多数启用VA-ECMO的患者要行气管插管通气。这时，需要仔细且经常地进行血流动力学和动脉血气分析。

如前所述，抗凝是基础，也可能导致环路的潜在风险。aPTT在60~80秒范围内是抗凝的起始目标，不过，应根据患者的个体化需求和风险情况，进行调整，可能调高，也可能调低。与ECMO环路相关的溶血，可能引起贫血，有可能需要输血。输血，特别是输注浓缩红细胞时，必须权衡患者的整体个体化治疗计划。

对于最终有可能进行心脏移植的患者，建议明智地使用血液制品，因为同种致敏将降低心脏移植的效果，特别是输注血小板时。通常血小板制品来自多个献血者。输注来自多个献血者的血小板制品有可能使VA-ECMO患者接触很多的人类白细胞抗原，从而提高了同种致敏的风险。对于以后很有可能进行心脏移植的患者，可以考虑输注单个献血者的血小板。

对于使用任何技术的危重症患者，进行有关复苏情况、治疗目标和预后的临终讨论，同样非常重要。每天向患者家属报告病情，坦诚商讨治疗措施，也必不可少。如果可以，在开始治疗的早期，甚至在启用ECMO之前，就应该就姑息治疗进行协商。

VA-ECMO已被证实可作为心血管系统崩溃患者的一种支持策略。在经过仔细挑选的患者中使用时，要深思熟虑。应尽早将患者转移至三级医院，由有经验的医生管理。在患者过渡至康复或转为更确定的治疗时，必须严密监测管理策略和治疗目标，避免并发症。

VA-ECMO适应证

●心源性休克，伴或不伴MI

●暴发性心肌炎

●肺高压和右心衰

●肺栓塞，血流动力学代偿

●心搏骤停（辅助CPR）

●药物过量

●非缺血性心肌病，包括脓毒症诱发的心肌病

●等待心脏移植或置入VAD（LVAD/BiVAD）

●心脏手术后支持

VA-ECMO常见并发症（%）

●血栓形成：1%~22%

●出血和凝血，包括溶血：5%~79%

●下肢截肢：13%~25%

●感染：17%~49%

●神经事件：10%~33%

初始治疗目标

●血流：60~80 cc/kg/min

●FiO2：100%

●SaO2：100%

●MvO2：60%~75%

●SpO2：95%~100%

●pCO2：35~45 mmHg

●MAP：60~90 mmHg

●pH：7.35~7.45

●血小板计数：大于8万

●红细胞压积：大于28%