新发脑梗死患者,DWI超急性期病灶一定会显影吗?

来源:医脉通作者:王灿时间:2018-05-14 阅读:4609评论:0赞:0 有0人参与

随着影像技术的发展,脑梗死的诊断变得越来越明确、简单和直接,特别是DWI可早期诊断超急性脑梗死,发病2h时内即可显示缺血病变。大部分新发脑梗死患者出现局灶性神经功能缺损症状6h后DWI可出现高信号反映脑组织坏死区,即诊断为脑梗死。

但是,并不是所有的脑梗死超急性期DWI均能显影。DWI延迟显影是指脑梗死超急性期(<6小时)DWI信号未见改变,后复查核磁病灶DWI呈高信号。本文将对DWI延迟显影的梗死部位、临床特点及机理等进行阐述。

DWI延迟显影的梗死部位

1.脑梗死不同时期头部核磁信号改变

➤ 超急性期(<6小时):DWI呈高信号,ADC呈低信号,T1、T2像正常

➤ 急性期 (6小时-3天):DWI信号持续升高

➤ 亚急性期(3天-3周):DWI信号开始降低

2.DWI延迟显影的好发部位

Chalela等[1]在一项前瞻性评估CT与MRI对急性卒中患者早期诊断的对照研究中发现,190例急性脑梗死的患者中有33例DWI早期未见异常(17%),而脑梗死中椎基底动脉缺血即后循环脑梗死较前循环DWI延迟显影发生率较高。

Oppenheim等人[2]统计139例患者(神经功能缺损症状持续时间超过24小时)卒中后48小时内复查的头部MRI发现,在最初24小时内,后循环脑卒中(31%)发生假阴性DWI的比率高于前循环(2%),以脑干及小脑梗死居多,处于DWI漏诊高风险。

所以局灶性神经功能缺损症状持续存在,特别是以单纯周围性面瘫(无受凉、病毒感染等诱发因素)或头晕起病的患者,若头部核磁未见新发梗死,应高度警惕延迟显影,治疗效果不佳后应复查DWI,以免延误治疗。

DWI延迟显影的临床特点

目前报道发生延迟显影的脑梗死患者年龄在30-70岁之间,延迟显影时间在3-6d之间[1,2,3]。其具有如下特点:

1.梗死受累脑组织少,梗死体积小

Oppenheim[2]对139例脑梗死患者中8例早期DWI阴性患者的复查梗死体积进行统计,结果平均为0.19±0.16cm,提示梗死体积较小。

2.神经功能缺损症状轻,NIHSS评分较低

Chalela[1]研究发现早期DWI阴性与NIHSS评分小于4分有关。

3.脑侧支循环丰富 

Hartkamp等[4]人的研究结果展示了在颈内动脉狭窄或者闭塞的患者中,侧支循环对缺血的脑组织的保护作用。

4.DWI检查时间越早,阴性率越高

Chalela[1]研究发现DWI检查的时间越早,阴性率就越高,12h内扫描阴性率为19%,3h内扫描阴性率为24%。

5.复查DWI大多能发现与症状相符的责任病灶

DWI延迟显影的原因及机理

➤ 颅底磁敏感伪影的存在可能引起脑干变形而妨碍图像分析;

➤ 梗死灶过小,导致DWI平面回波序列不能分辨,而在DWI上不可见的病灶中有一半可在具有较高空间分辨率的FLAIR像显示出异常信号;

➤ 在发病后最初几个小时内,信噪比不足,以及一些梗死区组织的脑血流量(cerebral blood flow,CBF)在电衰竭阈值(CBF 的 30%)与膜衰竭阈值(CBF15%~20%)之间,此时可能只有灌注加权成像(perfusion-weighted imaging,PWI)会显示异常[2]

➤ 由于脑储备能力的存在,其责任病灶区处于“缺血失代偿状态”,而并未造成脑细胞坏死,患者脑组织虽无器质性病变,但已有功能障碍,继而导致相应的临床症状和体征的产生。

关于脑储备能力,有四种关键的代偿方式:脑结构储备(如侧支循环)、脑血流储备、脑功能储备和脑代谢储备。脑侧支循环是指当供血动脉狭窄或闭塞时,血流可通过扩大的侧支吻合到正常的血管,使缺血组织得到灌注代偿,其可分为三级:

①初级侧支循环代偿,即willis环;

②次级侧支循环代偿,主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支;

③三级侧支循环代偿,即新生血管。

此三级侧支循环从初级到三级次第开放。正是由于侧支循环的形成,使得患者有相当大的脑储备能力,从而使MRI的显影时间延长。

临床常用评价脑储备能力的方法有很多:出现症状30min后CTP(CT灌注成像)即可明确诊断超急性期及急性期脑梗死,包括缺血灶的部位、范围和程度,表现为CBF下降、CBV(脑血容量)正常或轻度升高、严重时会下降,MTT(平均通过时间)基本正常或延长,TPP(对比剂峰值时间)延长或消失[5]

总结

综上,当神经功能缺损症状持续存在且头部核磁未见新发梗死时,应高度注意DWI延迟显影的情况,认真阅片FLAIR像,必要时行CT灌注成像或PWI检查,隔期复查DWI,特别是治疗效果欠佳时复查DWI非常必要,坚持影像检查必须要与临床症状相结合的原则,避免误诊、漏诊,从而更好地治愈患者。

参考文献

[1] Chalela JA,Kidwell CS,Nentwich LM,et al.Magnetic resonance imaging and c omputed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute  stroke:a prospective  comparison.Lancet,2007, 369:293-298.

[2] Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1434–40.

[3] Seo MJ, Roh SY, Kyun YS, et al. Diffusion weighted imaging  findings  in  the  acute lateral  medullary  infarction. J Clin Neurol, 2006, 2:107-112.

[4] Hartkamp MJ, van Der Grond J, van Everdingen KJ, et al.Circle  of  willis   collateral  flow  investigated   by   magnetic  resonance  angiography. Stroke,1999,30(12):2671.

[5] 吕昕,韩剑.CT灌注成像技术在评价脑缺血和脑储备能力研究中的应用.昆明医学院学报,2012,(1B):91.

 


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