从临床实践看降压药物的联合方案
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来源 | 医生汇
女，56岁
主诉：发现血压升高1年，突发眩晕、视物不清3小时
现病史：患者发现血压升高1年，最高血压170/110mmHg,多次调整药物，目前应用缬沙坦 80mg qd治疗，现于3小时前在散步时突然发病，表现为眩晕、视物不清，无晕厥、呕吐，家人将其急送我院诊治。
既往史：患者发现糖耐量减低1年，平素通过饮食及运动疗法治疗，血糖控制理想，否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史，无药物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：其父母有高血压病史，其父亲逝于脑出血。
查体：T36.8℃, P86次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，患者神志清楚，双瞳等大等圆，光敏，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率86次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。病理性反射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC5.2*109，WBC 4.79*109, Hb 131g/L
血脂：TC 5.22mmol /L 、LDL-C 3.6mmol/L、HDL-C 0.98mmol/L、TG 1.45mmol/L
空腹血糖：5.6mmol/l
心电图：未见明显异常。
诊断：
高血压病2级（极高危组）
糖耐量减低
高脂血症
治疗分析（1）
1.患者血脂高，给予加用阿托伐他汀调脂治疗。
2.患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。
3.患者有高血压病史1年，目前应用缬沙坦治疗控制不理想，目前血压160/100mmHg。此外患者合并存在多项危险因素，是否应调整治疗方案？
治疗调整方案（1）
1.目前患者血压控制不理想，且存在多项危险因素，改用缬沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定复方制剂 qd治疗，力求血压达标，并有效保护靶器官。
2.调整治疗后一个月再次进行随访
调整治疗方案后一个月随访结果
血压：150/100mmHg
查体：T:36.5℃ P:70次/分 R:19次/分 患者无痛苦面容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率70次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
实验室检查：
血常规:WBC:4.0×109/L，Neu:50.3%，Hb:125g/L
空腹血糖5.5mmol/l
血脂：TC 5.02mmol /L 、LDL-C 3.3mmol/L、HDL-C 1.01mmol/L、TG 1.25mmol/L
、
治疗分析（2）
1.患者血脂逐步控制，保持原调脂治疗。
2.患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。
3.目前应用缬沙坦/氨氯地平固定复方治疗血压仍未达标，血压150/100mmHg。
4.进行24小时动态血压检测，了解患者血压波动的特点，进一步调整治疗方案。
全程动态血压监测特点：
白天血压：140/85 mm Hg，夜间血压：127/75 mm Hg
24h血压高峰在06:00，为160/105 mmHg
诊断：
高血压（清晨时段偏高）
治疗调整方案（2）
由缬沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定复方制剂 qd治疗，改为缬沙坦80mg qd 晨服+硝苯地平控释片30mg qd 睡前服。
调整治疗方案后一个月随访结果
症状：晨起无眩晕、视物不清等不适
查体：T:36.1℃ P:68次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg 患者无痛苦面容，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率68次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
全程动态血压监测特点：白天血压：120/70 mm Hg，夜间血压：115/88 mm Hg，清晨血压为130/80 mmHg
实验室检查：
血常规:WBC:4.2×109/L Neu:53.3% Hb:127g/L
空腹血糖：5.6mmol/L
血脂：TC 4.6mmol /L 、LDL-C 2.8mmol/L、HDL-C 1.18mmol/L、TG 1.05mmol/L，尿蛋白（-）
小结
1.对于合并心血管危险因素，低剂量单药初始治疗不达标的患者，需及时启动联合治疗方案
联合治疗的时间：合理自由联合，能够更平稳控制血压，灵活调整用药，增加患者依从性
联合治疗药物的选择：CCB是多种联合方案的基础用药，长效DHB-CCB药物可适用于多种高血压患者
2.硝苯地平控制片，自由联合，获益更多
硝苯地平控制片能够24h平稳控制血压，自由联合缬沙坦治疗控制清晨血压优于缬沙坦/氨氯地平固定复方制剂；睡前服用能够显著降低非杓型血压比例
INSIGHT研究显示，对于伴心血管危险因素的高危高血压患者，硝苯地平控释片长期治疗可减少50％心脑血管事件
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