临床病例：

陈某，男性，75岁，因“血糖高14年，肌酐高4年，发热、咳嗽3天”入院。既往明确诊断为“CKD5期、2型糖尿病肾病”，此次因合并“肺炎”入院。

入院后规律每周一、三、五血液透析。

第1-6天：给予“头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g q12h、血必净”抗感染，未再发热，但咳嗽、咳痰较前增加，肺部啰音明显。入院第3天，患者开始出现头晕、全身乏力，夜间出现幻觉，日夜颠倒，口服“奋乃静、佐匹克隆”效果不佳，症状逐渐加重，第6天复查感染指标基本同入院时

第7-9天：将抗生素改为“莫西沙星0.4g qd”，患者头晕、乏力较前有所改善，但精神症状进一步加重，出现胡言乱语、幻觉、妄想等，甚至在一个晚上打110报警，说有人把他关起来。次日复查感染指标较前下降，电解质正常，头颅MR提示多发陈旧性腔隙性脑梗死，脑电图检查未见异常，基本排除脑血管意外、癫痫、电解质紊乱等导致的精神障碍。结合神经内科和心理科会诊建议，予“抗精神病、营养神经”等治疗，但效果仍不理想。

第10-14天：考虑患者肺部感染得到控制，遂停用莫西沙星，患者精神逐渐好转，未再出现幻觉、妄想等症状。

讲到这里，大部分临床工作者应该都能猜到是什么原因引起的精神症状了，没错，就是抗生素在作祟。可是血液透析不是可以把抗生素清除掉吗？怎么还会发生这种情况？关于这个问题，可能就连肾科的部分医生也未必很清楚。

尿毒症、血透患者并发抗生素脑病的原因有以下几点：

（1）尿毒症患者的肾脏滤过率显著降低，导致一些药物的排泄率减慢，血浆半衰期延长，更容易在体内蓄积。即使进行规律血透治疗，其药物排泄速率仍较正常人慢。因此如果药物使用不当或剂量过高，可使血透患者发生抗生素脑病的风险增大。

（2）尿毒症患者长期营养不良，血清中白蛋白水平较低，使得药物与蛋白结合率降低，游离的药物浓度较高，增加药物毒性，引起中枢神经系统症状。

（3）部分患者血液透析频率较低，加之有些药物普通血液透析清除效果不佳，均可导致血液中药物浓度过高，产生中毒反应。

（4）慢性肾脏病患者可能存在血脑屏障通透性改变，脑脊液内药物浓度上升。其中莫西沙星具有脂溶性，易透过血－脑屏障进入脑组织，抑制神经递质，且具有阻断中枢抑制性递质 γ-氨基丁酸与受体结合的作用，导致中枢神经系统兴奋性增加。

抗生素脑病发生的可能机制

（1）通过抑制神经元GABA受体与GABA结合从而使神经元兴奋性增高；

（2）通过抑制其他神经递质导致突触水平传导下降，使神经元兴奋性增高；

（3）抑制中枢神经细胞 Na+- K+-ATP 酶使静息膜电位下降，从而导致中枢毒性反应。

此外患者的机体易感性可能也参与了其发病机制。有些患者的抗生素用量已经减至常规用量的一半甚至更低剂量，且在使用抗生素期间继续行规律血液透析治疗，但仍可出现不同程度的脑病症状，可能与患者营养状况、年龄偏大及机体易感性有关。

抗生素脑病防治原则

（1）对肾功能不全患者尽量选用不经肾代谢或经肾脏排泄较少的抗生素，并按肾功能调整剂量使用；

（2）对尿毒症和血透患者应用抗生素时应严格把握适应症，减少用药剂量、延长用药时间，对老年患者更应谨慎；

（3）一旦发生抗生素脑病，及时停药，对症治疗，控制癫痫，恢复大脑神经细胞功能；

（4）加强透析治疗，普通血透效果不佳可选用血液灌流、血液透析滤过。

参考文献：
[1]    李娟,郭志勇,梅小斌,边琪,吴灏. 慢性肾脏病并发抗生素脑病的防治分析[J]. 中国全科医学,2011,(11).
[2]    蔡琰,腊岩,高岩. β-内酰胺类抗生素肾损害及抗生素脑病[J]. 国外医药(抗生素分册),2011,(1).
[3]    张淑华. 维持性血液透析患者并发头孢类抗生素脑病10例分析[J]. 中国医学创新,2012,(36).
[4]    赵铁梅,刘宇静. 莫西沙星致老年神经系统不良反应文献分析[J]. 临床误诊误治,2017,(9).

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