恶性肿瘤早期诊断，这种体征不可不知

说到胃癌的临床表现，大家首先想到的可能是上消化道相关症状，例如：上腹部不适，进食后饱胀恶心等，常常按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗。

但有没有想过，也许突然出现的「黑痣」，也提示胃癌的可能，最近恰好收治了一例典型案例，与大家分享。

患者男性，46 岁，身高 165 cm，体重 55 kg。

因「左上腹部隐痛 2 月余」于当地医院行胃镜检查示：胃体小弯粘膜粗糙，胃窦后壁近窦体交界一片状粘膜凹陷。取活检病理示：胃窦后壁粘膜高级别上皮内瘤变并胃低粘附性癌。为求进一步诊治，来我院就诊。

我院病理会诊意见：

（胃窦后壁活检）粘膜腺上皮重度异型増生（高级别上皮内瘤变），粘膜浅表糜烂，固有层浅层间质内见少许散在印戒样细胞伴粘液，未除外粘膜内浸润癌可能因病灶小且接近浅表糜烂处，炎症明显，请结合临床，必要时重取活检。

其余粘膜慢性活动性炎（重度）伴肠上皮化生（轻度）。

胸部、上腹部、下腹部、盆腔 CT 平扫+增强示：

胃体小弯侧、胃窦后壁见胃壁稍增厚，最厚约 10 mm，増强扫描全层较明显强化，病变处胃壁浆膜层尚光整。胃周未见明确肿大淋巴结；

肝 S2、4、8 数个低密度灶，考虑囊肿；其余腹部、胸部、盆腔未见明显病变。

术前检验结果：

三大常规，肝功、肾功、脂糖、电解质、炎症生化指标与止凝血功能无明显异常。

肿瘤标志物：

均在正常范围，CEA 为 1.53 ng/ml，CA19-9 为 12.93 U/ml，CA72-4 为 0.995 U/ml。

由于病灶很小，行术前内镜下病灶定位，于肿物口侧钛夹 3 枚固定标记用；内镜下见胃窦后壁一大小约 2*3 cm 溃疡型肿物，溃疡面不平、覆白苔，边缘不规则，周边黏膜明显充血肿胀，局部胃壁僵硬、蠕动差。

术前临床分期 pTis-1 cN0 cM0 0-1 期，择期行「机器人辅助胃癌根治术」，术程顺利，术后 5 天出院。

术后病理：远切缘、近切缘未见癌；（粘膜皱襞消失区及标记处全部取材制片观察）镜下：局部粘膜腺上皮重度异型增生（高级别上皮内瘤变），病灶最大径为 0.5 cm，未见明确间质浸润；

其余区域呈慢性萎缩性胃炎改变伴广泛肠上皮化生及轻度不典型增生；网膜组织未见癌；淋巴结阴性（0/42），病理分期 pTis N0 M0 0 期。

出院 3 周后，患者返院复查，恢复良好。

门诊时，患者诉右背部发现 1 粒「黑痣」，近 2 年逐渐增大，希望行手术切除，明确诊断。遂收治入院，详询病史和体格检查。

原来 2 年前患者发现右背突然散在出现「黑痣」，芝麻大小，表面平坦，无不适症状，未特殊处理。

最近发现有一处「黑痣」逐渐増大至 1.1*0.8 cm，稍突出皮肤，中央为深褐色，四周颜色浅灰，病灶轮廓规整，无触痛、压痛、瘙痒等症状。完善术前检查后行「背部肿物扩大切除术」。

右背部肿物标本大体

病理诊断：1（上切缘）未见肿瘤，2（下切缘）未见肿瘤，3（内切缘）未见肿籀，4（外切缘）未见肿瘤，5（基底）未见肿瘤，6（背部肿物大体）镜下：病变符合脂溢性角化病。

脂溢性角化病是一种常见的表皮疾病，由不成熟角质形成细胞良性增殖而形成，一般发生在 50 岁以后，偶见于年轻成人。作为临床医生的我们，不禁疑问这位胃癌患者年纪不大，突然出现此类皮损，两者是否有关系呢？

复习文献综述后印证了我们的猜想，该患者的脂溢性角化病符合一种少见的 Leser-Trélat 征，这是一种肿瘤相关的综合征，其通常被描述为骤然起病的多发性脂溢性角化病，可伴皮赘和黑棘皮病。

术后切口周围区域

据文献综述报道，多种恶性肿瘤可伴发 Leser-Trélat 征，消化道肿瘤是最常见的一类相关恶性肿瘤，其中以胃癌所占的比例最高；

许多其他恶性肿瘤也可伴发该情况，例如乳腺癌、肺癌、淋巴系统恶性肿瘤及其他。

此外，BMJ 与 Lancet 期刊上发表了多篇 Leser-Trélat 征与恶性肿瘤相关的病例报告。我们在 JCO 期刊上也找到了一例类似的胃癌患者。

脂溢性角化病的诊断依据通常是其临床表现，即「粘附性」、疣状、边界清楚、常有鳞屑的色素沉着过度病变，最常位于躯干、面部和上肢。若患者突然出现多个脂溢性角化病皮损伴皮赘和黑棘皮病，要警惕潜在肿瘤的发生。

这是因为 Leser-Trélat 征最常在诊断恶性肿瘤之前 (68.3%) 出现，但只有少部分在诊断恶性肿瘤的同时 (9.6%) 或之后 (22.1%) 才被识别出来，因此，早期识别可以起到一个预警作用。

在临床工作中，若收治了年轻的患者，诉脂溢性角化病突然发生 (通常在 3–6 个月内)，最常见于躯干，且伴有上消化道非特异性症状，要警惕潜在的消化道腺癌，尤其是胃癌。

本例患者较典型，2 年前右背部突然出现散在的皮损，胃癌术后 1 月确诊该皮损为脂溢性角化病。