医院里，新冠病毒是怎样传播的？一个真实的院感案例
《科学》杂志评论，这是疫情暴发至今，院感防控分析最到位的报告。
新冠肺炎疫情下，各国多家医院出现院内感染防控不利、意识不足等问题。
英国国家医疗服务体系（NHS）数据显示，英格兰地区多家医院近20%患者，在住院治疗其他疾病时，感染新冠病毒。
日本大阪有3家医院，从未接诊新冠肺炎患者，却出现聚集性感染。截至4月20日，累计确诊患者66人。其感染和传播途径不明。
而在南非夸祖鲁·纳塔尔省，私立医疗集团Netcare旗下的圣奥古斯汀医院于2月初，即开展全员防院感培训。急诊科增设红外线体温检测仪和分诊隔离区。对每位患者，都要问询有无发烧、疫区旅行史等。
但就在3月9日后的8周内，该院成为夸祖鲁·纳塔尔省的重要感染群：共确诊新冠肺炎119例，分布在多个病区及护理中心、肾脏透析中心等。其中，医院工作人员感染达80例，占员工总数的5%。
截至4月30日，医院新冠肺炎相关死亡增至15例，占全省死亡总数的一半。
一时间，医院内人心惶惶。管理层、临床医护都想不明白：我们已经及早采取行动，为何疫情仍不受控。到底哪里出了错？
直到南非夸祖鲁·纳塔尔大学针对该院集中感染事件，出具37页调研报告，答案才被揭晓。
“这是疫情全球大流行至今，关于院内感染和传播的最详尽分析。”美国时间5月25日，《科学》杂志发文称，该报告如侦探小说般剥丝抽茧，将新冠病毒在院内传播的关键环节推到台前：医护、医技等院内工作人员，以及沾染病毒的医疗设备。
12天13例确诊，感染者间没有任何接触
圣奥古斯汀医院有护士和各类工作人员，近2000人。其中包括两名专职院感防控人员。
医院设有18个病区、469张病床。含6个重症监护中心，床位共88张。
2月7日，该院完成新冠病毒院感防控评估，得分91（满分100）。分析显示，医院存在防控漏洞，包括缺少基于证据的反应机制和实施方案，防护服等防控设备储备不足，临床医护防控管理和监管原则有疏漏等。评估完成后，医院称已在第一时间完成整改。
整个2月，Netcare集团都在进行覆盖全员的院感防控培训。培训记录显示，到3月19日，圣奥古斯汀医院80%的护士和非医疗工作人员“院感防控合格”。但在医生方面，缺少培训记录。受训人数和结果未知。
3月6日，南非确诊首例新冠肺炎。同日，圣奥古斯汀医院在门急诊入口处，增设红外线体温筛查设备。
3月16日，院内所有可重复使用医疗设备的消毒、清洁评分显示：均为100%。而此时，夸祖鲁·纳塔尔省感染数据不过寥寥。
“但在那时，病毒已经悄无声息地在院内传播开。”报告第一作者、南非夸祖鲁·纳塔尔大学传染病学专家Richard Lessells称。
圣奥古斯汀医院外景。/Netcare St. Augustine’s Hospital
3月22日，在圣奥古斯汀医院综合重症监护中心，一名81岁老妇被诊断为重症肺炎。
入院前，这名老人长期生活在当地一所养老院内。3月9日，她因失语、右侧肢体无力，被圣奥古斯汀医院心血管重症监护中心收治。病情稳定后，转入综合一病区。
3月16日，老人好转出院。但22日，她因高烧、呼吸困难等问题，再度入院。这一次的胸部X光检查显示，其肺部出现磨玻璃影。
诊疗团队有些吃不准，致电南非国家传染病研究所：“病史显示，老人没有疫区旅行史，没有接触过确诊患者。要不要做新冠病毒核酸筛查？”
得到“不用筛查”的答案后，诊疗团队仍有疑虑。最终，他们决定进行咽拭子采样，送往当地实验室。
3月25日，检测结果出炉：新冠病毒核酸阳性。老人随即被转入新冠肺炎重症监护室。
这只是开始。
截至4月4日，圣奥古斯汀医院陆续爆出13名住院患者感染，其中3人死亡。这些患者分布在5个病区，包括神经病区、手术监护室、综合一病区、一区手术室等。但彼此间鲜有接触。
同日，在南非新冠病毒部长级咨询委员会主席Salim Abdool Karim的提议和督促下，多名传染病学家和临床医生组团，启动针对该院聚集性感染的专项调查。
截至当地时间4月6日，圣奥古斯汀医院感染人数增至66人。48人为医院工作人员，分布在护理中心、肾脏透析中心等。图为3月9日-4月6日的院内传播链。/University of Kwazulu-Natal
刨根问底：1号病人是谁？
“4月4日进驻医院后，我们做的第一件事，就是确认1号病人和感染源。”Richard Lessells解释。
调查小组翻阅医院病历后发现，上文81岁老者并非该院“1号病人”。就在她3月9日入院当天，医院急诊科还曾接诊过一对夫妻。两人有欧洲疫区国旅行史，于日前出现发烧等症状。
9日下午17:45，夫妻俩抵达医院急诊。完成体温筛查、初步病史（含旅行史）调查和呼吸症状检测后，两人从侧门，进入分诊隔离区。
此后，他俩与5位医护有过接触。包括一名医生、3名护士和1名放射科技师。
A医生身穿防护服，完成问诊、体格检查和咽拭子采样。护士取走样本。放射科技师为其行胸部X光检查。另有1名护士进入房间，出示缴费单据。
晚上21时左右，这对夫妻被转入定点医院。丈夫很快被确诊为新冠肺炎。妻子于3月12日，得到确诊。
而前文所述的81岁老者，于9日下午19:32，经救护车送抵医院。初步诊断为疑似卒中。
急救人员将其安置在复苏室病床上。床位正对着分诊隔离区的门。给其进行检查的也是A医生。随后，护士将其送往放射科，进行头部CT扫描。
晚上21:05，这位老妇被转入心血管重症监护中心。
当晚全部诊疗完成后，整个急诊室（含分诊隔离区）进行终末消毒。
3月13日，老妇被转入综合一病区。这天的病历记录显示，体温38.9℃，没有呼吸道症状。
3月16日，其病情趋于稳定，被准许出院。
此后，老妇身体状况不断恶化。22日，再度入院。
图片来源于University of Kwazulu-Natal
“我们找到了新冠病毒最初的传播途径：分诊隔离区和急诊室主体，存在共用空间——其他疾病患者和新冠病毒感染者近距离、长时间接触——由同一位医生接诊——其他疾病患者被感染，入院后再感染他人。”Richard Lessells如是说。
进一步佐证这条传播链的，是3月17日，该院心血管重症监护中心有1名62岁护士，出现咳嗽、嗓子痛等症状。次日，她去家庭医生处就诊。经核酸检测，被确诊为新冠病毒感染。病史调查显示，这名护士在3月12日-13日两晚，是前文所述81岁老者的主管护士。
“多数人感染新冠病毒后，于1-3天出现症状。由此可以认为，该名护士和老妇之间存在交叉感染关系。”调查小组称。
此外，综合一病区有5名新冠肺炎患者的感染时间，和81岁老者的住院时间，存在时间线交叉。
包括1名46岁的女性患者，曾和老妇同住一室；4名男性患者，其病房和老妇病房在同侧走道上。
图片来源于University of Kwazulu-Natal
3月21日，46岁女性患者（曾于3月16日-20日出院）因咳嗽、呕吐等症状恶化，再入院。此时，综合一病区已被划为新冠肺炎隔离病房。于是，该名女性入住神经病区。
3月23日，她出现高热。
4月3、4日，医院对全部住院患者进行系统检查。神经病区另两名患者被确诊感染。
“神经病区3名感染者的病房相距甚远，不存在气溶胶传播。我们评估认为，真正让病毒流动起来的，应该是医院工作人员。他们将新冠病毒，从一间病房带入另一间，从一个部门传播到另一个。但很多情况下，他们自身并未感染，或感染后没有症状。”研究人员称。
事实上，3月23日交班时，神经病区一名专科护士曾自述，有流感样症状。她于当日白天照护46岁女患者。“我记得患者一直在咳嗽。但我有戴防护口罩。”该名护士称。
3月27日、28日，这名护士出现发烧、咳嗽、嗓子痛等不适。但仍坚持工作。也是在这两天，她主管的两名患者，恰恰此后被诊断感染者。
医护的手，“威力最大”的病毒传播工具
接下来，院内传播链日渐清晰。
调查显示，将全院119例感染病例串联起来的，是医院工作人员。截至5月12日，医院有1711名员工，至少接受过1次核酸检测。在最终被确诊的80人中，78%是护士或护理院学生。
调查小组对全院感染病例进行病毒基因组分析，发现其指向单一来源：即所有人是交叉感染所致。
而最危险的“传播工具”，是医院工作人员的双手，和那些共享的医疗用品，如温度计、血压袖带和听诊器等。
“但令人吃惊的是，在新冠肺炎定点手术室和重症监护室，没有工作人员感染。这里本该是医院感染最严重、传播风险最大的地方。”调查小组称。
Richard Lessells在报告中分析，医院曾多次错过遏制疫情的良机。
比如，当81岁老者出现发热症状时，医院应第一时间将其隔离起来。再比如，3月18日首名护士被确诊后，医院应立刻展开调查，以尽早切断院内传播链。
“我们没有理由说，新冠病毒院内感染绝不会再发。要降低这种风险，我们需要加强院内感染的防控体系和措施。要让每一名院内工作人员都明白，防院感是每个人的责任和义务。早期发现、诊断和隔离疑似患者或感染者，是切断传播途径的重要一环。”Richard Lessells称。
比利时布鲁日AZ Sint-Jan AV医院内科专家Jens Van Preat曾撰写过多篇关于医院新冠肺炎防控指南。他表示，新冠病毒时代已经到来。全球医院都该看看这份“南非报告”，认真思考其提出的院感防控建议。
包括，每个医疗机构，不论大小，都应设立“传染病隔离区”，管理疑似感染者或确诊患者。
根据暴露风险，将医院分为“绿色”“黄色”和“红色”区域，限制员工在这些区域间的流动。
至少每周要对一线员工，进行一次核酸或抗体检测。
所有医疗设备在接触过患者后，必须进行常规消毒。定期对医院进行全面的终末消毒。
美国哈佛医学院传染病学专家Michael Klompas称：“这是一份了不起的报告。它证明，缺乏适当的院感控制措施，病毒就会在医疗机构内肆意妄为。一旦暴发聚集性感染，医护、患者、访客都难逃病毒威胁。”
资料来源：
1.Report into a nosocomial outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID‐19) at Netcare St. Augustine’s Hospital. University of Kwazulu-Natal
2.Study tells ‘remarkable story’ about COVID-19’s deadly rampage through a South African hospital. Science
来源：医学界
作者：燕小六
审稿：田栋梁
校对：臧恒佳
责编：郑华菊
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