咨询日期：2020年8月4日

患者：陈女士   年龄：74岁

诊断：降结肠癌合并淋巴结、肝、肺转移 pT2N2M1 Ⅳ期、脑转移、T8椎体骨转移

病史总结：

患者于2017年10月CT发现多病兆肝脏转移，左半结肠管壁及周围改变，进行肝脏S7、8段切除，术后病理显示中分化腺癌，免疫组化符合大肠或结肠癌。2017年11月肠镜及活检证实降结肠为原发病兆，判断为微卫星稳定（MSS), KRAS基因为突变型G13D。当时CT已经显示肠周系膜转移，而且左肺下叶外基底段结节和纵隔多发淋巴结也很可能是转移。2017年11月开始mFOLFOX6方案化疗。2018年1月进行乙状结肠切除术，术后继续mFOLFOX6方案化疗，2018年3月添加贝伐珠单抗（1线）。2018年8月换成FOLFIRI 方案加贝伐珠单抗。（2线）2019年2月行“肺部肿物消融术”， 术后用国产PD1特瑞普利单抗 1 次, 接着用贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃（3线）。 2019年9月行“肝肿物微波消融术”，之后继续PD -1单抗欧狄沃，至2019年9月出现中枢神经症状，MR显示左侧小脑半球转移，进行放疗，左侧小脑半球转移瘤接受颅脑放疗30Gy/10F。之后继续用贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃。至2020年1月行“肝肿瘤微波消融术”，术后开始PD -1单抗欧狄沃加卡培他滨（4线）。2020年2月至6月疫情期间再次用贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃（5线）。并于2020年6月放疗T8腰椎转移灶接受放疗35Gy/10F。

针对家属会诊问题的解答：

关于手术：

1,陈女士所接受的手术对她的病情而言，是否合适且完备？如果不是，该如何挽救？

转移性（IV期）肠癌的治疗因人而已，比较复杂，国外不同的医院或肿瘤中心，对同一个病人的治疗方案，可能也有差别，因此，无法评估陈女士所接受的手术是否合适且完备。

如果是在我院治疗，可能的方案是：2017年10月肝脏穿刺诊断转移性肠癌，如果当时CT确定除了肝脏转移和降结肠原发病兆，没有其它转移，而且肝脏转移可以全部切除，可以考虑先进行mFOLFOX6方案化疗4个疗程，在重复CT没有进展的情况下，可以考虑同时切除确定除了肝脏转移和降结肠原发病兆，然后进术后mFOLFOX6方案化疗。如果之后有复发或进展，可以换化疗方案。

关于化疗：

1,对于陈女士的情况，目前的化疗方案是最合适的吗？

因为陈女士的肠癌是微卫星稳定（MSS), KRAS基因为突变型G13D，她接受的1线和2线方案是符合我们的常规，3线方案贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃，如果不是入组临床研究进行的，就属于核准适应症外使用 （off label use)。PD -1单抗单药或者联用靶向药物的核准适应症外使用，是基于早期临床研究的结果，效果和毒性不好预测，也不好评估是否合适，但是批准的3线治疗方案的效果有限，在家属和医生沟通好，病人和家属理解的情况下也是一种选择。

2,陈女士目前已进入第二阶段化疗，现在有手脚麻木、恶心呕吐、浑身不适

化疗反应，可以通过什么治疗方法来缓解这些化疗反应？可否通过调整化疗剂量来减轻化疗反应？

手脚麻木可能是之前奥沙利铂化疗的后遗症加上腰椎转移引起的，目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，不太会引起麻木。可以试试加巴喷丁Gabapentin (Neurontin)。

恶心呕吐， 可以用国内的止吐药。

3,如何平衡疗效和化疗反应，从而获得比较合适的化疗方案/剂量？

目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，可能属于核准适应症外使用，这两个药一般用固定剂量，如果继续，只有根据病人情况，推迟治疗周期。

4,有没有疗效相当、副作用更轻的化疗方案？

目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，可能属于核准适应症外使用，批准的3线治疗方案的效果有限, 如果最近CT显示进展，可以考虑批准的3线治疗药物regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格），或者Lonsurf (TAS-102,复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶片)。

如果病人和医生考虑继续核准适应症外使用药物，可以考虑联用regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格）和 PD -1单抗欧狄沃，基于1期临床研究 REGONIVO 的结果, 临床应答率(ORR) 40%, 1年无进展率（1-year PFS rate)  41.8%.

关于放疗：

1,目前肿瘤已扩散到小脑和胸椎，病人已分别对小脑和胸椎各进行了10次放疗，中山医肿瘤医生的意见是不能再进行放疗了。请问专家，现在放疗对陈女士的病情有帮助吗？目前有效的放疗方案是什么？

同意中山医肿瘤医生的意见。

现在放疗对陈女士的病情有无帮助，要根据重复核磁共振和神经科体检决定。

另外建议考虑用地诺单抗（狄迪诺塞麦注射剂）.【药品介绍】. Xgeva (denosumab),  预防进一步或其它骨转移。使用前建议牙医评估，确保蛀牙，牙龈炎等等治疗后开始地诺单抗，降低颚骨坏死。

2,陈女士的情况，需要根据什么来决定结束放疗？

放疗的剂量35Gy已经是常规剂量，继续放疗可能引起附近正常组织的损伤。

其他问题：

1,如果陈女士不采取进一步有效治疗，生存期大概是多长？

陈女士已经接受了4-5 线治疗，如果没有其它有效治疗，生存期大概3-6 个月，当然生存期很难预测。

2,如果陈女士不能耐受进一步的治疗（手术、化疗或放疗），如何能够延长她的生存期，并提高生活质量？

只有有效治疗才能延长生存期。用对应药物缓解症状，可以提高生活质量。例如，如果食欲不振, 可以试试Marinol原产地英文药品名: Dronabinol.中文参考商品译名:屈大麻酚。或者试试seroquel,喹硫平（Quetiapine）。另外增加饮食，每天喝2-3小瓶高蛋白液体营养，例如ENSURE(中文翻译为：安素或加营素)。

3,,陈女士平时应该采取何种强度的运动来锻炼身体？

根据身体情况，适量活动，例如走路，做操，但是要防止跌倒和其它伤害，因为有腰椎转移。

（原创）美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授， 欢迎转载，请注明出处。全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。    

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