休克补液开「5% GS 500 mL ivgtt」，这个医嘱错在哪？
休克补液有个口诀「先晶后胶，先盐后糖」，朗朗上口，简便易记。这种观点是否正确？笔者本着怀疑一切的精神查阅了一些资料，本周「你问我答」给大家梳理一下～
结论先行：这个口诀存在偏差，存在误导，应该抛弃。
休克液体复苏，以晶体液为首选，必要时加用胶体液（如白蛋白），补液顺序是「先晶后胶」没错，但使用胶体的场景不多，这个口诀很容易被理解为胶体是必需的。
至于「先盐后糖」，完全是伪命题。翻遍文献指南液体复苏没有见过推荐葡萄糖液的，除非存在低血糖等指征。如果右旋糖苷也认为是「糖」，其地位也是很低的。
如果一定要有个口诀用来助记，大致应该是「晶体为主、胶体少用，糖水不用，个体化复苏」。具体原因如下：
晶胶盐糖，各自有何特点？
复苏液体可分为两大类：晶体液与胶体液。下面介绍一下临床常用的各种复苏液体的特点。
1. 晶体液
晶体液是离子溶液，分子量较小，可自由透过健康者的毛细血管半透膜，其中的钠、氯离子决定了液体的张力。
其价格低廉在全世界范围内使用广泛，且分子量少，不易过敏；主要缺点是大部分可渗透到间质，更易引起组织水肿，而病理性水肿与不良结局相关。
常用的晶体液有 0.9% 氯化钠注射液（生理盐水）、平衡液（乳酸钠林格注射液等）等。
1）0.9% 氯化钠注射液（生理盐水，NS）：是等渗等张溶液，是大部分静脉用药的载体，也是重要的复苏液体之一，临床使用最为广泛。
NS 是上消化道体液丧失后低氯代碱并低血容量的一线推荐复苏液体，并传统上用于糖尿病酮症酸中毒。但快速过量使用有高氯性代谢性酸中毒与急性肾损伤（AKI）的风险。
2）平衡盐溶液（又称缓冲盐溶液）：化学成分接近于细胞外液，但事实上并没有真正「平衡」或「生理」的溶液。
使用可代谢阴离子替代氯离子，不易引起高氯血症。过量使用平衡液可导致高乳酸血症、代谢性碱中毒、低渗血症（有乳酸钠成分平衡液）与心脏毒性（含醋酸成分平衡液）。
3）葡萄糖注射液：临床常用的葡萄糖液有 5% GS、10% GS 和 50% GS。其中 5% GS 是等渗等张的。
由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水（健康志愿者约为 2 小时），在一定程度上输 GS = 输水，大量低渗液体快速进入人体后会造成间质水肿、细胞肿胀甚至红细胞溶解，同时也会造成电解质紊乱。
查阅了很多文献教材指南，几乎没有使用葡萄糖液作为复苏液体的，「先盐后糖」这个观点不知从何而来。
2. 胶体液
胶体液有大分子在载体溶液中悬浮，由于分子量较大，相对不易透过健康者的毛细血管半透膜。在血管内保留时间较长，容量储备效果较好，但价格相对昂贵，不良反应大。
常用的胶体液有 4% 白蛋白溶液，还有半合成胶体液：羟乙基淀粉、明胶与右旋糖苷等。
1）4% 白蛋白注射液：是人血制品，价格昂贵，资源有限，过去认为是最符合生理属性的复苏液体，但是与 NS 对比的 SAFE 研究发现 28 天全因死亡率相似。
2）羟乙基淀粉（HES）：主要有效成分从高粱、玉米或土豆中提取，是全世界使用最为广泛的胶体液。
因大规模的临床试验发现 HES 与晶体液相比并无优势，反而有不可接受的毒性风险（如急性肾损伤，增加肾脏替代治疗风险），美国 FDA 与欧洲药品管理局（EMA）对高风险患者作出了使用限制。2014 年我国相关部门也发出了风险警示（图 1）。
图 1. HES 风险提示的官网截图
3）明胶：主要成分是猪牛等动物的骨皮水解后的胶原成分。其安全性与有效性缺乏大样本临床试验，与 HES 一样也没有数据表明比晶体液更有优势。明胶通过肾脏代谢，有增加 AKI 及严重过敏反应的风险。
4）右旋糖苷：有 9 个临床试验与晶体液作了比较，共有 834 位患者，汇总风险比 1.24，认为使用右旋糖苷并不能改善生存率。因有肾损害、凝血功能障碍及严重过敏风险，目前临床使用较少。
1.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》
推荐意见９：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。
复苏液体类型选择：晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。
2.《拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南（2016）》
对于脓毒症及脓毒性休克患者：
• 在早期液体复苏及随后的血管内扩容治疗中，强推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
• 弱推荐使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
• 在早期复苏阶段及随后的扩容阶段，当需要大量的晶体液时，弱推荐加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
• 强烈反对使用羟乙基淀粉进行扩容治疗（强推荐，高证据质量）。
• 弱推荐使用晶体液而不是明胶（弱推荐，低证据质量）。
3.《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》
4.《拯救脓毒症运动：成人重症 COVID-19 患者管理指南》
COVID-19 伴休克成人急性复苏时：
• 推荐使用晶体液而不是胶体液（弱证据级别）
• 建议使用缓冲/平衡晶体液而不是非平衡晶体液（弱证据级别）
• 不推荐使用 HES（强证据级别）；
• 不建议使用明胶（弱证据级别）；
• 不建议使用右旋糖苷（弱证据级别）；
• 不建议在初始复苏时常规使用白蛋白（弱证据级别）。
目前有更多的证据支持使用缓冲盐溶液而不是 NS。
SALT-ED 临床研究共纳入了 13347 名住院但非 ICU 成人患者，结果发现存活率无差别，但缓冲晶体组的 MAKE 30 发生率更低。（MAKE 30：肾脏的主要不良反应事件：任何原因导致的死亡，新的 RRT 或持续性的肾功能障碍：定义为在第 30 天血肌酐仍在基线 2 倍以上）
SMART 临床研究共纳入 15802 名 ICU 成人患者，结果发现缓冲液组 MAKE 30 发生率更低，在院死亡率也更低（P = 0.06）。
2019 年 Cochrane 系统评价得出的结论是平衡液与生理盐水在住院死亡率上没有差异（证据级别高），预防 AKI 的作用也相似（证据级别低），接受平衡液治疗者血氯水平更低，碳酸氢根离子与 PH 更高（证据级别非常低）。
1. 休克的早期识别、早期诊断是关键；
2. 液体复苏通常首选晶体液：平衡液与生理盐水，以平衡液相对更佳；
3. 当需要大量晶体液时，可酌情使用 4% 白蛋白；
4. 胶体液因无明显优势，不良反应风险可能较大，应严格掌握适应证与禁忌证。
5. 医学口诀是时代产物，很多已经跟不上医学知识的更新，如果一定要有个口诀用来助记，大致应该是：「晶体为主、胶体少用，糖水不用，个体化复苏」。
作者：夏秋
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5. 国家药品监督管理局. 国家食品药品监督管理总局提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险. https://www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypjgdt/20140226102001216.html(2014).
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