【封面文章】上尿路重建手术：IUPU技术总结
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上尿路重建手术：IUPU技术总结
蔡林，李新飞，程嗣达，熊盛炜，丁光璞，杨昆霖，张雷，李学松，周利群
（北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034）
摘要：上尿路重建手术技术复杂，虽有多种修复术式可供选择，但具体情况下不同术式之间确有差别，不合适的手术可能会导致术后效果不佳，并发症发生率高。本文重点阐述北大泌尿所上尿路重建手术技术及术后随访资料，总结技术要点。
关键词：上尿路梗阻; 尿路重建; 修复外科手术
上尿路修复是泌尿外科学的重要分支之一，涉及病种繁多，术式多样，主要针对先天性尿路畸形和后天尿路损伤进行结构和功能重建。上尿路重建手术应遵从恢复尿路连续性和完整性、减少并发症的发生、保护肾功能等原则。常用的上尿路重建方法包括输尿管切断再吻合术（ureteroureterostomy）、输尿管膀胱再植术（ureteroneocystostomy）、膀胱瓣输尿管成形术（boari flap）、肾盂成型术（pyeloplasty）、肾盂瓣法肾盂输尿管成型术（pelvic flap pyeloplasty）、口腔黏膜（lingual/buccal mucosal graft）输尿管修复、阑尾补片（appendix onlay）输尿管修复、肠代输尿管（ileal ureter replacement）、自体肾移植术（auto renal transplantation）等。由于上尿路修复手术涉及术式复杂、技术难度大、术后并发症发生率高，对泌尿外科医生提出了很高的操作要求，且缺少相应技术规范及标准流程。本文将重点阐述北京大学泌尿外科研究所（Institute of Urology,Peking University,IUPU）结合自身经验与国际报道总结的IUPU上尿路修复技术，为临床治疗提供参考。
肾盂成型术的IUPU技术
肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）的治疗多采用离断式肾盂成型术。开放手术报道的成功率>90%，腹腔镜手术的成功率等同甚至优于开放手术[1-2]。但应强调的是，离断式成型需保证避免输尿管上段的扭转，否则会增加成型后再次梗阻的可能。因此北大泌尿研究所IUPU上尿路修复团队在总结国内外治疗成人UPJO的腹腔镜技术后，首创IUPU改良经腹腹腔镜肾盂成型术，该术式关键的技术见文献[3]。现将要点总结如下：①裁剪肾盂及梗阻部位以下的输尿管；②沿输尿管剖开部分的底端与肾盂后壁缝合；③置入支架管引流并缝合前壁；④于三角汇合点行“环形缝合”（图1）。输尿管吻合IUPU“4TB”原则是手术成功的关键技术，包括吻合口无张力（tension free）、不漏水的宽大吻合口（water tight）、尽量避免钳夹吻合部位（no touch）、尽量细的可吸收线（thin suture）、保护输尿管血供（blood supply）。其中，为更好地实现“4TB”原则，我们将肾盂、输尿管连接部区分为加持区域及吻合区域。此外，在成型过程中连接部的离断并非剪裁之初就离断，待完成缝合肾盂下角及纵行剪开的输尿管最下端后再行离断，确保了输尿管不会发生扭转。
图1 IUPU改良肾盂成型术模式图
2009年10月至2018年10月，IUPU改良经腹腹腔镜肾盂成型术成功应用于我中心145例UPJO患者，其中左侧80例，右侧55例，双侧10例。所有手术均成功完成，无中转开放手术。平均手术时间140.3 min，平均出血量36.4 mL，平均术后住院时间5.1 d，中位随访21.9(7.5～110.9）个月，91.6%的患者术后症状消失，B超提示95.4%的患者肾积水较术前减轻，其中59.2%的患者积水完全消失。已有数据证明IUPU改良的经腹腹腔镜肾盂成型术治疗成人UPJO具有较高的安全性、有效性及稳定性。
肾盂瓣手术的IUPU技术
因与输尿管组织同源性高，肾盂是输尿管损伤或狭窄的极佳修补材料。肾盂瓣能够有效解决肾盂输尿管连接部或上段输尿管狭窄过长而无法直接进行狭窄段切除成形的问题。前人报道的肾盂瓣技术多需离断狭窄段[4-6]，对术者要求高，重建后管腔相对较窄。IUPU肾盂瓣修复技术要点在于保留原输尿管狭窄段，采用带蒂翻转的肾盂瓣与狭窄段进行侧侧吻合，从而扩大狭窄段管腔。对于输尿管闭锁的病例则不再适合保留病变部位输尿管，须将闭锁输尿管切除，行肾盂瓣输尿管断端吻合。此外，术中需注意充分保留肾盂处的血管，保证肾盂瓣的血供，切忌钳夹肾盂瓣及剖开处输尿管内侧面，术中根据狭窄段的长度裁取肾盂瓣，防止因肾盂瓣长度不够导致的吻合后输尿管张力增加。
2017年12月至2018年12月，我中心共计10例患者接受肾盂瓣手术治疗（图2），平均手术时间204(126～390)min，平均失血量112.5 mL，平均住院时间14 d。平均随访时间4个月，8例患者术后症状缓解，9例影像学缓解，术后并发症包括3例泌尿系感染和1例尿瘘。从随访情况来看，接受肾盂瓣修复的患者术后能够取得满意的疗效。
A：裁剪所需长度肾盂瓣并向下翻转；B：肾盂瓣输尿管侧侧吻合；C：肾盂瓣管状成形与输尿管吻合；D：缝合裁剪后肾盂缺损。
图2 腹腔镜肾盂瓣输尿管成型术
膀胱腰大肌悬吊术是将膀胱顶壁肌层缝合固定于腰大肌肌腹处，以弥补输尿管远端与膀胱之间的长度之不足，该方法最大可满足输尿管缺损长度约为10 cm的再植要求[7]。当输尿管下段缺损过长，腰大肌悬吊法仍不能满足无张力吻合时，可联合Boari flap输尿管成型术。我中心开展的膀胱瓣联合腰肌悬吊修复术技术要点可总结为（图3）：切除输尿管狭窄段后，于输尿管远端纵行切开1.5～2.0 cm，于膀胱前壁横行切开4 cm，将膀胱全层悬吊于髂总血管至少2～3 cm上腰大肌处，术中利用双J管刻度精确测量膀胱取瓣与输尿管吻合。严格把握膀胱瓣的大小及腰肌悬吊的位置是手术成功的关键，膀胱瓣基底部宽度不可少于4 cm、顶边宽度不可少于3 cm、瓣的长度与基底部长度比一般不要大于3∶1、腰大肌悬吊点与腹股沟韧带的距离应约等于真骨盆的半径、悬吊时缝合的深度不应超过3 cm以免损伤股神经。
图3 膀胱瓣腰肌悬吊术
我中心采用膀胱瓣联合腰肌悬吊修复术成功完成了35例复杂输尿管远端狭窄的修复，其中19例开放手术，16例经腹腹腔镜手术，平均手术时间分别为201.1、205.0 min，出血量分别为101.1、47.5 mL，术后随访18.8个月，30例患者影像学积水缓解，无严重并发症发生。随访结果提示膀胱瓣联合腰肌悬吊可安全有效地被用于复杂输尿管远端狭窄的治疗。
输尿管舌粘膜或阑尾补片修复手术户的IUPU技术
舌黏膜易取材、易存活，且上皮层厚、无角化，是替代输尿管较好的自体组织，适用于上段或中段输尿管狭窄无法行端端吻合术、输尿管-膀胱再植等常规术式。舌黏膜移植物代替或修补输尿管修复长度一般为3～5 cm，随着补片获取技术的改进，目前已有较多长段舌黏膜输尿管修复的报道，且并发症发生率低[8]。我中心舌黏膜输尿管修复技术可以概括为（图4）：游离并暴露病变输尿管，纵行剖开狭窄段输尿管，测量并标志所需长度的舌黏膜瓣，舌黏膜下注射去甲肾上腺素及利多卡因混合液，取舌黏膜瓣放入4 ℃盐溶液备用，舌黏膜补片修复输尿管并用大网膜包裹。该技术成功的关键在于保证取材舌黏膜的活力及修补后的血供，大网膜包裹技术可以为舌黏膜输尿管修复提供良好的保护和一定的血供支持作用，减少术后尿瘘及瘢痕形成再狭窄的发生。
我中心自2018年8月至2019年6月成功完成10例输尿管上段狭窄的舌黏膜修复手术，取材舌黏膜长3～6 cm、宽1.5 cm。术后所有患者均无症状，3例患者仍有轻度积水，2例出现发音稍模糊。舌黏膜输尿管修复术简单易行，短期随访结果证实了舌黏膜修复治疗上段输尿管狭窄的可行性。
阑尾管径与输尿管相近，且无吸收功能，一般适用于右侧中、下段输尿管缺损。常用的阑尾输尿管修复方法有2种，即阑尾输尿管端端吻合和阑尾补片。IUPU阑尾修复术采用阑尾补片技术，可修复长度优于阑尾输尿管断端吻合，手术技术可概括为：暴露游离输尿管狭窄段，调整升结肠位置，剖开输尿管狭窄段或切除狭窄段行输尿管后壁吻合，近端及远端输尿管前壁均做纵行小切口，用于增加补片修复后管腔周径，测量所需补片长度，剖开相应长度阑尾与输尿管前壁吻合（图5）。该技术成功的要点在于注意保留阑尾补片的系膜血供，术后适当延长卧床时间，防止升结肠及阑尾补片移位。
目前，我中心完成了8例阑尾补片输尿管修复术，所有患者均为右侧输尿管狭窄，狭窄部位包括肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction obstruction,UPJ）、上段、中段输尿管。阑尾取材长度2～5 cm，平均手术时间187.8 min，除1例患者发生泌尿系感染外无短期并发症发生，证明阑尾补片能够成为上尿路修复，尤其是右侧输尿管修复的一种方式，长期随访结果将在后续公布。
A：测量舌黏膜瓣长度；B：标记所需长度、宽度的舌黏膜瓣；C：舌黏膜下注射去甲肾上腺素及利多卡因混合液；D：取舌黏膜瓣；E：舌黏膜补片修复输尿管；F：舌黏膜补片修复输尿管（缝合内侧）；G：舌黏膜补片修复输尿管完成图示；H：大网膜包裹；I：术后舌黏膜取材处恢复良好。
图4 输尿管舌黏膜修复术的IUPU技术
图5 输尿管阑尾补片修复术的IUPU技术
回肠具有管状蠕动的生理特征，可用于长段或全段输尿管替代，目前应用较为成熟。但应警惕电解质紊乱及酸碱平衡失调等并发症的发生[9]。IUPU回肠代输尿管术之前已有报道，技术要点概述为：离断损伤或狭窄段输尿管，选取合适长度回肠，肠管端端吻合，替代输尿管的回肠长度介于15～25 cm之间最佳，最长不超过40 cm，否则将使术后电解质紊乱的风险大大增加，必要时可考虑联合膀胱瓣或腰肌悬吊以缩短替代肠管的长度[10]，肠段以顺蠕动方式替代输尿管，制作回肠远端抗反流乳头与膀胱吻合（图6A)[11]，对于拟行双侧回肠代输尿管的患者，IUPU中心通常采用反“7”字法完成（图6B)[12]。手术成功的关键在于术前对患者的严格筛选，特别是术前血清肌酐>2 mg/dL的患者接受手术需综合考虑并谨慎决定。此外，我们认为采取回肠近端可直接吻合，而末端需进行抗返流设计[13]。
我中心报道了23例行回肠代输尿管患者的初步结果，其中20例患者接受单侧回肠代输尿管术，2例患者接受回肠代输尿管术联合Boari瓣，1例接受双侧回肠代输尿管。中位随访时间为45个月。术后有6例早期并发症和6例晚期并发症。仅1例患者出现小肠相关并发症，保守治疗痊愈。仅接受双侧回肠代输尿管术的1例患者出现代谢性酸中毒。22例患者（95.7%）术后肾功能良好[14]。
此外，我中心报道了世界首例腹腔镜下回肠代输尿管联合膀胱扩大术治疗泌尿系结核所致输尿管狭窄合并肾积水及膀胱挛缩。手术技术要点包括：切除病变输尿管，近端纵行剖开2～3 cm，纵向切开膀胱顶壁，截取所需长度的肠管，肠管远端“U”形折叠替代膀胱，肠管管状末端行肠管套叠技术做抗反流乳头，最后行肠代输尿管吻合及扩大膀胱连续缝合（图6C），术后留置膀胱造瘘管与三腔导尿管。手术时间为4 h 49 min，术中少量出血，无开放中转及术中并发症。手术前后肌酐分别为111.7、105.7 μmol/L。术后3周拔除尿管，术后4周拔除膀胱造瘘及双J管。排尿间隔2 h，膀胱容量240 mL，术后恢复满意[15]。
A：回肠代输尿管术；B：双侧回肠代输尿管术；C：回肠代输尿管联合膀胱扩大术。
图6 回肠代输尿管手术的IUPU技术
综上所述，IUPU上尿路修复团队总结出了一系列上尿路修复手术经验，相关成果相继在国内外杂志上发表，通过不断的实践，手术技术正在日趋成熟，使得广大患者受益。上尿路修复的各种技术不是一成不变、非此即彼的，根据修复原则灵活变通加以运用可能会有更好的效果。北大泌尿所也一直致力于对不同术式的创新与探索，随着泌尿外科手术技术的发展，未来需要开展大样本、多中心的研究，延长随访时间，进一步评价手术效果。
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