探案丨青年男性胸痛三月，PET/CT显示肺结节和淋巴肿

作者：骆煜 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，34岁，安徽人，2020-11-17入中山医院感染病科

主诉：胸痛3月余

现病史

• 2020-08-20 患者锻炼后出现胸痛，为胸骨后间歇痛，不剧烈，伴胸闷。2020-09-07 无明显诱因出现双侧锁骨下区间歇性疼痛，每次持续2-3分钟，可自行缓解，未处理。

• 2020-10-07 至安徽省某专科医院就诊，查PPD阳性，T-SPOT.TB A/B 0/0，总IgE 3686，烟曲霉sIgE阳性，胸部CT示：右肺上叶前段近纵隔旁团块影，伴周围有磨玻璃渗出。行支气管镜检查，灌洗液GM试验0.93（阳性），未予治疗。

• 2020-10-26 于合肥某三甲综合医院，查WBC 15.07X109/L，N 77.2%，CRP 12.1mg/L，ESR及PCT未见异常，总IgE 1041 IU/ml，GM试验≤0.25μg/ml，G试验阴性。再行支气管镜检查，灌洗液NGS：黑曲霉（种严格序列数1条）。考虑为肺曲霉病，予口服伏立康唑 0.2g bid、泼尼松 30mg qd治疗16天，复查胸部CT：右肺上叶多发病灶，较前进展。

• 现为进一步明确诊断收住入院。

• 病程中，精神、睡眠、胃纳可，二便无殊，体重无明显变化。    

既往史及个人史：2017年因外伤第一跖趾骨折行内固定术。吸烟史10余年，每日6-7支，已戒烟 1年。患者2020年8月在泰国工作时有接触发霉玉米病史，且同批接触者有类似胸痛症状及皮肤过敏。

二、入院检查（2020-11-17）

体格检查

•  T：36.5℃　P：86次/分 R：20次/分 BP：150/96mmHg

• 查体：神志清，精神尚，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心率86次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查

• 血常规：WBC 16.16X109/L，N 78.8%，EOS 1.1%，Hb 137g/L，Plt 269X109/L。

• 炎症标志物：hsCRP 12.2mg/L，ESR 27mm/H，PCT 0.02ng/ml。

• 生化：ALT/AST 86/24U/L，Alb 46g/L，BUN 7.8mmol/L，SCr 70μmol/L，UA 163μmol/L，血钠143mmol/L，血钾4.1mmol/L，乳酸脱氢酶216U/L。

• 免疫球蛋白：IgG 11.87g/L，IgM 0.94g/L，IgE 2025 IU/ml。

• 免疫固定电泳：阴性。

• 尿常规、粪常规+隐血：阴性。

• T-SPOT.TB 抗原A/B  0/1；G试验、隐球菌荚膜抗原阴性。

• 自身抗体：抗组蛋白抗体弱阳性，蛋白酶3 46.9RU/ml，余均阴性；总补体及C3、C4正常

• 肿瘤标志物、心肌标志物、甲功正常。

• 病毒PCR：全血CMV-DNA低于检出下限；单个核细胞EBV-DNA<5.0×103，血浆EBV-DNA低于检出下限。

• 细胞免疫：CD4/CD8 1.7，CD4 821cells/uL，CD8 490cells/uL。

辅助检查

• 心电图：窦性心律不齐。

• 心超：静息状态下未见异常。

三、临床分析

病史特点：青年男性，胸痛3月余，无明显发热、咳嗽、咳痰，查白细胞明显升高，CRP及血沉轻度升高，PCT正常，胸部CT示右肺上叶多发结节病灶。疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：

1. 肺曲霉病：患者发病前曾有接触发霉玉米史，多次查血IgE升高，外院曾有灌洗液GM试验及烟曲霉sIgE阳性，灌洗液NGS：黑曲霉（种严格序列数1条），胸部CT有空洞病灶形成，需考虑过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）合并侵袭性肺曲霉病，但本例外周血嗜酸性粒细胞正常，服用2周左右伏立康唑和激素治疗效果不佳，可行支气管镜下肺活检（TBLB）等明确诊断。

2. 非结核分枝杆菌：NTM毒力较低，可导致肺部慢性感染，表现为多发斑片/结节影，有些快生长型分枝杆菌可进展较快，出现结节团块、实变、空洞，炎症标志物可升高不明显。可行支气管肺泡灌洗液和肺组织找抗酸杆菌及分枝杆菌培养以明确诊断。

3. 自身免疫疾病：患者入院查抗组蛋白抗体及蛋白酶3阳性，CRP及血沉轻度升高，该患者主要表现为胸痛，无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难，尿蛋白及红细胞阴性，肾功能正常，服用激素治疗效果不佳，故暂不考虑该诊断。

4. 血液系统疾病：血液系统疾病累及肺部的影像学多样，如淋巴瘤可导致肺部多发结节伴空洞表现。确诊有赖于组织病理学检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2020-11-17 行胸部CT：右上肺病灶较外院片进展。

• 2020-11-18 行CT引导下肺穿刺活检

• 11-19 肺组织细菌涂片、真菌涂片及抗酸涂片阴性。

• 与病理科沟通，肺组织活检组织见较多大的异型细胞与炎症细胞混合，淋巴瘤需考虑，但因组织较少，无法明确诊断，需进一步行基因重排。查体发现右侧锁骨上区肿大淋巴结。考虑淋巴瘤可能，建议行PET/CT。

• 11-23 行PET-CT示：1、考虑为感染性病变累及右肺上叶及多处（纵隔、右侧内乳、双侧锁骨区及右侧颈部）淋巴结可能，请结合临床除外MT；2、肝脏右叶良性病变；右肾囊肿。

• 11-25 请整形外科会诊，行右侧颈部淋巴结切除术。

• 11-30 转至血液科，行骨髓穿刺+活检术。

• 12-01 开始第1周期AVD+PD1 d1化疗：替雷利珠单抗200mg d1、15，盐酸表柔比星85mg d1、15，VDS 4mg d1、15，DTIC 0.657 d1、15。

• 12-02 肺组织病理：符合经典型霍奇金淋巴瘤。

• 12-03 出院，待再次入院行d15日治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

诊断依据

六、经验与体会 

1. 本例患者青年男性，首发表现为胸痛，无基础疾病，无发热、咳嗽、咳痰，因临床症状不典型，仅发现肺部病灶，易出现误诊。本例起初因IgE升高、GM试验阳性，BALF灌洗液检出黑曲霉（种严格序列数1条），且因肺部病灶进展快，有空洞形成，故外院考虑肺曲霉菌可能，但激素+伏立康唑治疗病灶仍进展。此时需拓宽思路，肺部病灶需考虑类肺炎的可能性，例如淋巴瘤、机化性肺炎、ANCA血管炎等。

2. 在感染性疾病中，肺结节最常见于分枝杆菌和真菌引起的肉芽肿性病变。血行播散如脓毒性菌栓、部分病毒如水痘带状疱疹病毒可引起多发结节，其他包括脓毒症结节、肺脓肿等。在非感染性疾病中，肺多发结节则需考虑ANCA相关性血管炎、脂质性肺炎、结节病、淋巴瘤等。淋巴瘤累及肺部本身通常是无症状的，如果出现症状，往往是非特异性的，症状通常与纵隔淋巴结病变有关。影像学检查方面，胸腔内受累较为常见，主要表现为纵隔淋巴结肿大。肺实质受累主要与纵隔或肺门淋巴结肿大有关，而且通常是由淋巴结转移而来，其影像学表现是多种多样、非特异性的：单发或多发结节、肿块、空洞、淋巴管炎、胸腔积液、肺泡型等。

3. 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphomas, HL）属于淋巴组织肿瘤，特征为恶性肿瘤细胞与大量异质性非肿瘤性炎症细胞混合存在。根据形态学和免疫表型，HL可分为2个主要亚型：经典型（classic HL，cHL）和结节性淋巴细胞为主型。cHL约占HL的90%，根据组织学进一步细分为：结节硬化型（约占70%，nodular sclerosis cHL，NSCHL）、混合细胞型、富于淋巴细胞型、淋巴细胞消减型。NSCHL的发病高峰为15-35岁，男女发病比例相当。虽然EB病毒与HL的发病机制有关，但仅在部分HL病例中检出EBV，EBV感染后发生HL的绝对风险很低。该患者肺组织病理在较多炎症细胞背景下见大异型细胞，因穿刺组织较小，对病理科医生能力要求较高，易误诊为炎症性病变。临床医生也增加与病理科医生沟通，本例多次沟通后，因肺组织少，无法明确诊断，故再寻找可活检部位，最终以淋巴结活检明确诊断。

参考文献：

[1] Laurent C, Do C, Gourraud PA, et al. Prevalence of Common Non-Hodgkin Lymphomas and Subtypes of Hodgkin Lymphoma by Nodal Site of Involvement: A Systematic Retrospective Review of 938 Cases. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e987.

[2] 金文婷，马玉燕，王萌冉等，基于胸部CT影像学表现的肺部感染病原体的评估与甄别[J]. 中国临床医学，2020，27(4)：543-548.

[3] Hare SS, Souza CA, Bain G, et al. The radiological spectrum of pulmonary lymphoproliferative disease. Br J Radiol. 2012 Jul; 85(1015): 848-864.

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图文：小小