病例分享 | 以急性胰腺炎为首发表现的肠系膜上动脉假性动脉瘤

患者女性，58岁。因“持续性上腹部痛”入院。患者于5 d前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴腰背部疼痛及腹泻，无恶心、呕吐，无发热、黑便、便血、黄疸等。既往史无特殊，无腹部手术及创伤史，无特殊服药史。入院体检：血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），体温36.0℃，脉搏80次/min，神志清，腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查：白细胞9.25×10⁹/L，中性粒细胞77.3%，血浆D-二聚体5.48μg/ml，淀粉酶97 U/L（正常值35～135U/L），脂肪酶100.5U/L（正常值<60U/L），三酰甘油1.17mmol/L，总胆固醇4.62mmol/L。腹部CT平扫示胰腺饱满，胰周脂肪间隙稍模糊，少许渗出（图1）。初步诊断“急性胰腺炎（轻症）”。

入院后予禁食、抑酸抑酶、补液镇痛等对症支持治疗。患者入院后连续两天下午发作剧烈腹痛，部位为中下腹，无反跳痛，予复查血常规、凝血功能及淀粉酶未见明显异常。入院后第2天行胰腺增强CT示腹腔干起始端重度狭窄几近闭塞，肠系膜上动脉中段右侧动脉瘤可能，左中腹局部脂膜炎，胰腺形态大小基本正常（图2），考虑患者疼痛程度加重可能与肠系膜上动脉动脉瘤相关，予监测患者血压。经血管外科会诊、多学科讨论后，建议行肠系膜上动脉造影。于是在局麻下行肠系膜上动脉数字减影血管造影术（digital subtraction angiography, DSA），术中证实肠系膜上动脉假性动脉瘤（图3），并行假性动脉瘤弹簧圈栓塞术，即在瘤腔内填入10mm、8mm、6mm  0.018系统弹簧圈3个直至瘤腔基本填塞完全。术后予禁食、那曲肝素钙抗凝治疗，术后第3天患者腹痛症状消失，开放饮食后无不适主诉，术后第4天出院。

腹腔内脏的假性动脉瘤在临床上比较少见，可累及脾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉和其他部位，以脾动脉假性动脉瘤最为常见。肠系膜上动脉及其分支假性动脉瘤是最罕见的内脏假性动脉瘤，占腹腔内脏假性动脉瘤的6%～8%，其发生率低至0.01%，但其破裂后死亡率较高。肠系膜上动脉假性动脉瘤可由腹部外伤、动脉粥样硬化、感染、炎症疾病（通常是胰腺炎）引起。研究显示，70%～90%肠系膜上动脉瘤和几乎所有的肠系膜上动脉假性动脉瘤都是有症状的，腹痛是其最常见的临床症状，当假性动脉瘤破裂时可出现呕血、黑便、便血、腹膜后出血和失血性休克等症状。治疗方式主要有外科手术、微创血管内栓塞或支架置入治疗或经皮凝血酶注射治疗，由于血管内治疗的风险较小，并可在局麻下进行，目前经导管选择性假性动脉瘤栓塞术已成为最常用的治疗方法。

本例患者疾病初期基于上腹部疼痛伴腰背部反射痛的临床表现以及腹部CT提示胰周脂肪间隙模糊，初步诊断为急性胰腺炎，符合急性胰腺炎的诊断标准中的两项指标，即腹痛和影像学表现，但血淀粉酶和脂肪酶未达到正常值3倍以上。入院后予相应对症支持治疗后腹痛症状未见明显缓解，考虑单用急性胰腺炎难以解释病情，有腹腔血管性病变可能，遂建议复查胰腺增强CT。胰腺增强CT检查提示腹腔干重度狭窄、肠系膜上动脉假性动脉瘤。既往曾有数例与主动脉夹层有关的急性胰腺炎报道，但其确切发病机制尚不清楚，有学者认为可能与缺血再灌注损伤有关。

目前尚无并发急性胰腺炎的肠系膜上动脉假性动脉瘤的报道。根据该患者疾病的过程、治疗结果及后续影像学检查结果，考虑肠系膜上动脉假性动脉瘤是患者反复持续上腹部疼痛的主要病因，早期胰腺渗出可能是假性动脉瘤导致的，故诊断排除急性胰腺炎，因此在急性腹痛的情况下应考虑到假性动脉瘤可能，并注意其与急性胰腺炎的关系和鉴别。

由于肠系膜上动脉假性动脉瘤临床症状和体征的非特异性，诊断常被延迟或错过，通常通过计算机断层扫描或计算机断层血管造影诊断，但DSA仍是其诊断的金标准。本例若持续按照急性胰腺炎治疗可能会漏诊动脉瘤，甚至造成严重后果。同时，急性胰腺炎多学科团队对本例的诊治成功也发挥了重要作用，血管外科团队采取了及时的治疗措施，对本例患者的顺利康复尤其重要。总之，临床医师应对这种罕见的腹痛病因保持警惕，早期诊断和及时处理对于减少其相关的致命并发症至关重要。