【论著】不同治疗策略对完全梗阻性左半结肠癌患者术后肛门功能和生活质量影响的比较研究

引用本文：李干斌, 韩加刚, 王振军, 等.  不同治疗策略对完全梗阻性左半结肠癌患者术后肛门功能和生活质量影响的比较研究 [J] . 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(4) : 335-343. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201203-00636.

作者：李干斌 韩加刚 王振军 魏广辉 渠浩 翟志伟 易秉强 杨勇 马华崇 王建良 李竹林

作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科

 一 、研 究 对 象  

采用回顾性队列研究方法。病例纳入标准：（1）结合临床表现和影像学检查确诊为完全性左半结肠梗阻；（2）术后病理证实为腺癌；（3）急诊手术切除原发肿瘤，一期造口或肠梗阻支架置入后7~14 d切除原发肿瘤，一期吻合无造口。排除急诊手术后造口后未还纳者。

根据上述标准，纳入首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科2017年1月至2019年10月因完全梗阻性左半结肠癌急诊入院患者72例。根据治疗策略不同分为3组，其中急诊手术组27例（37.5%），支架-手术组23例（31.9%），支架-新辅助化疗-手术组22例（30.6%）。3组间基线资料比较见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究获首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批（审批号：2016-科-161-1）。

 二 、治 疗 策 略  

1．急诊手术组：

完全梗阻性左半结肠癌患者接受急诊手术，遵循无瘤原则完整切除肿瘤并行回肠保护性造口或结肠单腔造口，术后6个月至1年还纳造口。详细治疗方案见文献[8]。

2．支架-手术组：

完全梗阻性左半结肠癌患者先放置肠梗阻支架，解除急性梗阻，病情稳定后7~14 d行左半结肠癌根治性手术，无造口。

3．支架-新辅助化疗-手术组：

完全梗阻性左半结肠癌患者放置肠梗阻支架后，先行2周期CapeOX（奥沙利铂和卡培他滨）或3周期mFOLFOX6（奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶）方案化疗，待新辅助化疗结束后择期行左半结肠癌根治性手术，无造口。

由于急性完全梗阻性左半结肠癌患者肠壁水肿较重，无法准确判断肿瘤浸润深度和淋巴结情况，故本研究未分析术前各组的肿瘤分期。根据术后病理结果和患者意愿选择是否进行辅助化疗，化疗方案为CapeOX或mFOLFOX6方案。

 三 、肛 门 功 能 及 生 活 质 量 评 价  

1．肛门功能：

选择Wexner失禁量表^[9]、Vaizey量表^[10]和低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表^[11]，分别于术后1个月、6个月和1年时评价患者肛门功能。（1）Wexner量表：为20分制，评价内容包括粪便性状、排粪、排气、是否需要衬垫及生活方式是否改变5项内容，得分越高表明肛门功能越差。（2）Vaizey量表：是在Wexner量表基础上增加了是否需要辅助排粪药物以及排粪控制情况这两项内容，总分24分。分值<10分为肛门功能良好，分值>10分认为存在肛门失禁。（3）LARS量表：包括排粪控制情况、排气控制情况、排粪次数、是否1 h内多次排粪以及里急后重感等5项内容，总分42分，0~20分表示无LARS，21~29分和30~42分则分别表示轻度和重度LARS。

2．生活质量评价：

采取欧洲癌症研究与治疗组织制定的针对直肠癌患者的生存质量问卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-colorectal cancer 30，EORTC QLQ-C30，第3版）^[12]评价完全梗阻性左半结肠癌患者术后1年的生活质量。该量表包括5个功能领域（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）、3个症状领域（疲倦、恶心呕吐、疼痛）、1个总体健康领域等。功能领域和总体健康领域得分越高表示生活质量越好，症状领域得分越高提示生活质量越差。

 四 、随 访 方 法  

以门诊复查、电话随访和问卷调查相结合的形式进行随访，随访截点为术后1个月、6个月和1年，任一时间点数据缺失均定义为失访。急诊手术组随访起点为造口还纳，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的随访起点为根治性手术。本研究随访截至2020年10月。

 五 、统 计 学 方 法  

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料选择±s表示，组间比较单因素方差分析；否则用M（范围）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H或Mann-Whitney U检验。计数资料用例（%）表示，组间比较选择χ²检验或Fisher精确检验。将单因素分析中P<0.1的统计量纳入Logistic多因素回归模型，分析影响患者短期肛门功能的危险因素，并计算比值比（odds ratio，OR）和95% CI。P<0.05为差异有统计学意义。

 一 、肛 门 功 能 评 价  

全组患者共失访15例，总随访率79.2%（57/72），急诊手术组、支架-手术组和支架-新辅助化疗-手术组随访率分别为66.7%（18/27）、86.9%（20/23）和86.4%（19/22）。

1．Wexner失禁量表评分：

3组间术后1个月、6个月和1年的Wexner评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。除急诊手术组发生1例肛门功能失禁，其余患者肛门功能较好，见表2。

2．Vaizey量表评分：

3组间术后1个月的Vaizey评分比较，差异有统计学意义（P=0.001），进一步两两比较分析发现，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组术后1个月的Vaizey评分均优于急诊手术组（均P<0.05），而支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的Vaizey评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。急诊手术组有2例肛门功能失禁。3组术后6个月及1年的Vaizey评分比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

3．LARS量表评分：

LARS评分结果发现，3组间术后1个月的LARS评分差异有统计学意义（P=0.036），进一步两两比较分析发现，支架-手术组和支架-新辅助化疗-手术组术后1个月的社会功能均显著优于急诊手术组（均P<0.05），而支架-手术组和支架-新辅助化疗-手术组的肛门功能差异无统计学意义（P>0.05）；3组间术后6个月和1年的肛门功能差异无统计意义，见表2。

 二 、生 活 质 量 评 价  

EORTC QLQ-C30评分结果发现，急诊手术组、支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的社会功能评分差异具有统计学意义（P=0.03），进一步两两比较发现，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的社会功能均显著优于急诊手术组（均P<0.05），而支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的社会功能差异无统计学意义（P>0.05）。3组在躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、总体健康水平、疲倦、恶心呕吐和疼痛等领域差异无统计学意义（均P>0.05），见表3。

 三 、肛 门 功 能 影 响 因 素 分 析  

根据是否存在肛门功能下降（术后1个月LARS评分>20分或Wexner或Vaizey评分>10分），将患者分为肛门功能正常组（37例）和肛门功能下降组（20例）。单因素分析发现，肿瘤部位对患者术后短期肛门功能存在一定影响，但差异无统计学意义（P>0.05），行急诊手术并一期造口（P=0.019）和体质指数>24 kg/m²（P=0.034）的患者术后短期肛门功能较差，见表4。Logistic回归分析发现，急诊手术并一期造口是完全梗阻性左半结肠癌患者短期肛门功能下降的独立危险因素（P=0.027），见表5。

目前，有关肛门功能的研究多集中在直肠癌低位前切除术后，有关左半结肠术后，特别是完全梗阻性左半结肠癌术后患者的肛门功能研究较少^[13]。Wexner和Vaizey量表是评价结直肠术后肛门功能的重要工具，Vaizey量表是在Wexner量表的基础上增加了两项内容，可更全面地评价肛门功能^[9,10]。LARS量表主要用于评价直肠癌低位前切除术后的肛门功能，其有效性已被多数临床研究证实^[11,14,15]。本研究选择Vaizey、Wexner和LARS以及EORTC QLQ-C30等4个量表以全面评价完全梗阻性左半结肠癌术后的肛门功能及生活质量，结果表明，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组术后社会功能和短期肛门功能均显著优于急诊手术组，而支架-手术组与支架-新辅助化疗-手术组比较差异无统计学意义，表明肠梗阻支架可能有助于改善患者生活质量和短期肛门功能。

研究认为，肛门功能失禁可能与肛门静息压下降有关^[16]。根治性左半结肠癌手术时很少涉及肛门括约肌，对肛门功能的影响可能较小^[2]。本研究中，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组术后1个月的肛门功能显著优于急诊手术组，但支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组比较差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析发现，急诊手术并一期造口是完全梗阻性左半结肠癌患者短期内肛门功能下降的独立危险因素。Croese等^[17]的研究发现，末端回肠造口还纳时间超过6个月的直肠癌患者LARS发生率明显增加，肛门功能显著下降。因此我们认为，急诊手术组患者均行一期造口，且其肛门功能评价是在将造口还纳后进行评估，该组患者出现短期肛门功能下降，可能与肛门旷置时间过久有关。本研究中，绝大多数患者从接受手术到还纳造口的时间间隔超过1年，最长者达1年半。此外，肛门功能下降的患者中，肿瘤均位于乙状结肠，且Wexner和Vaizey评分有随着肿瘤与肛缘距离的增加而降低的趋势，由此我们推测，肿瘤部位可能也是影响患者肛门功能的重要因素之一。本研究发现，新辅助化疗对完全梗阻性左半结肠癌患者术后肛门功能的影响较小，进一步比较分析术后辅助化疗对肛门功能的影响，单因素分析表明，术后辅助化疗并未显著降低患者术后的肛门功能。

通过EORTC QLQ-C30量表对患者术后生活质量评价发现，支架-手术组及支架-新辅助化疗-手术组的社会功能显著优于急诊手术组。研究表明，接受造口手术的结直肠癌患者普遍存在生活质量下降的情况，尤其在社会功能领域^[18,19,20]。这可能与两方面因素有关，一是如造口脱垂、造口袋护理不当导致粪便外溢等因素，可能会引起患者产生自卑心理；二是患者心理因素，排粪方式的改变可能伴随着心理和社会功能的变化，部分患者始终将自己置于疾病状态，由于造口原因而恐惧社交^[21,22,23]。本研究发现，支架-手术组和支架-新辅助化疗-手术组的社会功能差异无统计学意义，这表明肠梗阻支架通过降低造口率，可能有助于改善患者的社会功能。在随访中我们发现，绝大多数患者的社会功能在还纳造口后基本都会恢复。因此我们认为，不同治疗策略对患者术后长期生活质量的影响较小，积极合理的医患沟通和正确的造口护理可能有助于改善造口患者短期的社交功能障碍。

本研究也存在一定的局限性和不足。首先，本研究属于回顾性队列研究，样本量较少，在病例纳入时存在一定的偏倚，如急诊手术组年龄稍高于支架-手术组和支架-新辅助化疗-手术组，而年龄本身可能就是影响肛门功能的重要因素，我们期待在扩大样本量后，通过倾向性评分匹配分析进一步评估比较各组的肛门功能。其次，本研究总体随访率偏低，尤其在急诊手术组，这可能对随访结果产生一定的偏倚。最后，本研究仅通过Wexner和Vaizey量表评估患者术后的肛门功能，部分指标可能存在主观性太强等偏倚，并未对所有患者进行肛门测压，以明确是否合并有肛门功能失禁，这也是本研究的不足之一。

综上所述，与急诊手术相比，肠梗阻支架可能有助于改善患者的生活质量和短期肛门功能。我们中心正在开展有关肠梗阻支架联合新辅助化疗治疗完全梗阻性左半结肠癌的疗效和安全性的多中心、前瞻性临床研究，期待该研究结果进一步证实这一新治疗模式的确切疗效，从而为完全梗阻性左半结肠癌的治疗提供新的选择和依据。

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