心血管病合并糖代谢异常，如何合理用药？中国共识划重点

医脉通内分泌科

心血管病与糖代谢异常存在高度“共病”关系，这种“共病”进一步增加了心血管风险。然而，这类患者的规范性心血管风险综合管理却严重不足，降糖药、降脂药、降压药和阿司匹林的使用率均很低。近日，我国发布了《心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识》发布，为合并糖代谢异常的心血管病患者提供了有针对性的临床实践指导意见。

共识要点与亮点：

（1）结合最新国内外指南与共识，制定了针对我国心血管病合并糖代谢异常患者的10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险评估建议，对各种具体临床情况提出了个体化的危险分层建议。

（2）强调生活方式干预是心血管综合风险管理的基础，建议所有心血管病合并糖代谢异常患者采用并长期坚持，包括均衡膳食、适量运动、体重管理、持续控烟。

（3）制定了简洁实用的糖代谢异常筛查流程图，强调应对所有心血管病患者进行筛查。

（4）制定了简洁实用的降糖药物心血管安全性及获益的临床证据一览表，包括传统与新型降糖药物。

（5）强调基于心血管风险的血糖管理策略，建议心力衰竭、ASCVD患者及其高危者的降糖方案应纳入钠‐葡萄糖共转运蛋白‐2抑制剂（SGLT‐2i）或胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP‐1RA）。

（6）强调心血管病合并糖代谢异常患者尤其要防治低血糖，重视患者宣教与自我血糖监测。

（7）针对合并糖代谢的特殊性，分别提出了心血管病患者的血压、血脂、血栓管理相关推荐。

本文主要介绍共识的药物治疗部分。

血糖管理

生活方式干预是治疗基石，建议通过医学营养治疗和运动管理等强化生活方式干预降低糖尿病风险，同时戒烟、低盐饮食、限酒、超重或肥胖者合理控制体重。

1.心血管病合并糖尿病前期的血糖管理

虽然一些随机对照试验已证实药物治疗可预防糖尿病前期进展为糖尿病，但临床上并未广泛应用，目前尚无药物获批用于糖尿病前期的治疗。如生活方式干预超过6个月血糖仍控制不佳（餐后2 h血糖>7.8 mmol/L），或病情进展，且患者年轻、经济条件好、有较高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。

推荐使用二甲双胍，1 500 mg/d，若需减重，剂量调整为2 000~2 550 mg/d。如二甲双胍不耐受，可选择阿卡波糖150~300 mg/d，若需减重，平均剂量应为300 mg/d。如二者均不能耐受，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮4~8 mg/d、吡格列酮15~45 mg/d）。

2.心血管病合并糖尿病的血糖管理

对于合并糖尿病的心血管病患者，血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要，需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性的选用降糖药。

心血管病合并糖尿病患者HbA1c控制目标推荐：

（1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇），宜按HbA1c<7%的标准严格控制血糖，建议葡萄糖在目标范围内时间（TIR）控制在>70%。

（2）对于老年人，特别是合并ASCVD、心力衰竭的患者，或具有预期寿命有限（3~5年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者，可以HbA1c<8%为目标控制血糖，推荐TIR 控制目标为>50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

（3）对于NYHA Ⅳ级或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者，控制血糖的主要目的为减少低血糖和症状性高血糖的发生，降糖目标可设定为HbA1c<8.5%（HbA1c≥8.5%有可能出现症状性高血糖），推荐TIR控制目标为>50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

表1 ASCVD合并糖尿病患者的降糖药推荐

表2 心力衰竭合并糖尿病患者的降糖药推荐

血压管理

1.血压管理目标

（1）成人<130/80 mmHg；

（2）老年人根据血压耐受情况可适当放宽，≥65岁为<140/90 mmHg，≥80岁为<150/90 mmHg。

2.降压药物选择

心血管病合并糖代谢异常患者降压治疗优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），而非β受体阻滞剂或利尿剂。2级及以上高血压合并糖代谢异常患者推荐起始联合降压治疗，优先选择1种ACEI/ARB联合1种钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂。不建议ACEI与ARB联合使用。

稳定性冠心病、缺血性卒中合并糖代谢异常患者首选ACEI/ARB；若血压仍不达标，首选联合CCB。心肌梗死病史或目前劳力型心绞痛患者建议联合应用β受体阻滞剂。若需要进一步联合利尿剂，建议选择小剂量噻嗪类利尿剂。

伴下肢缺血症状的外周动脉疾病合并糖代谢异常患者降压治疗首选CCB或ACEI/ARB，仍不达标者可考虑联合β受体阻滞剂，但应慎用于坏死性下肢缺血患者。一般不建议利尿剂。注意保持收缩压不低于110 mmHg。

射血分数降低的心力衰竭患者合并糖代谢异常降压治疗首选ACEI（不耐受者可使用ARB）与β受体阻滞剂，并将二者逐步增加至靶剂量或最大耐受剂量；若血压仍不达标，可联合长效二氢吡啶类CCB或利尿剂。

快速型房颤/房扑合并糖代谢异常患者降压治疗可选ARB、非二氢吡啶类CCB（左心室射血分数≥50%时）或β受体阻滞剂。血压仍不达标者可联合长效二氢吡啶类CCB或利尿剂，避免使用短效二氢吡啶类CCB。缓慢型心律失常合并糖代谢异常患者降压治疗时应避免使用非二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂。

主动脉瓣重度狭窄、梗阻性肥厚型心肌病合并糖代谢异常患者降压治疗需谨慎，建议首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（左心室射血分数≥50%时）。可联合ACEI（不能耐受者可使用ARB），但注意从低剂量起始、密切观察耐受情况。左心室容积减小者慎用利尿剂。慢性主动脉瓣关闭不全伴糖代谢异常的患者降压治疗避免使用β受体阻滞剂。

慢性胸主动脉瘤/夹层/血肿合并糖代谢异常的患者降压治疗应积极，首选ARB和β受体阻滞剂，避免ACEI。

新型降糖药SGLT‐2i与GLP‐1RA具有一定程度的降压作用，如使用，降压过程中应予以注意。心血管病合并糖尿病自主神经病变，尤其伴血容量不足或衰弱的老年患者，降压治疗应避免使用α受体阻滞剂和利尿剂，以防发生体位性低血压。

血脂管理

确诊的ASCVD合并糖代谢异常患者，应不考虑LDL‐C基线水平，直接启动降LDL‐C药物治疗。其他心血管病合并糖代谢异常患者建议进行10年ASCVD风险评估，高危和极高危者启动降LDL‐C药物治疗。不建议心力衰竭或主动脉瓣狭窄合并糖代谢异常的患者在无上述指征的情况下启动降脂治疗。

表3 心血管病合并糖代谢异常患者的血脂管理目标

对于极/超高危患者，若基线LDL‐C已在目标值以内，仍应启动药物治疗使LDL‐C降幅至少达30%。

他汀类药物是降LDL‐C、降低ASCVD风险的基石，首选中等强度他汀治疗；若不耐受、不达标则联合依折麦布或PCSK9抑制剂。极/超高危患者也可直接启动他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂联合降脂治疗。

ASCVD高危及以上患者经充分他汀类药物治疗LDL‐C已达标而TG仍持续>2.3 mmol/L者，生活方式干预不能改善时可考虑联合高纯度鱼油4 g/d或非诺贝特/苯扎贝特治疗以进一步降低ASCVD风险。

TG≥5.65 mmol/L且除外可纠正的继发性因素者，建议采用非诺贝特/苯扎贝特降低TG以预防胰腺炎，若不能达标或不耐受，联合或换用鱼油或烟酸治疗。注意ASCVD高危及以上患者应同时联合他汀类药物。

抗栓治疗

1. 抗血小板药

建议小剂量阿司匹林（75~100 mg qd）用于所有无禁忌证的ASCVD合并糖代谢异常的患者，氯吡格雷用于阿司匹林不耐受者的替代治疗。

急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术后伴糖尿病患者建议阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）至少1年，如能耐受DAPT且无大出血并发症，可考虑延长DAPT，同时应动态评估出血风险。

外周动脉支架或膝以下的动脉旁路移植术后伴糖代谢异常患者建议阿司匹林+氯吡格雷治疗至少1个月，间歇性跛行者可考虑联合西洛他唑100 mg bid。

2.抗凝药

左心房血栓或新出现的左心室血栓者建议口服抗凝药（OAC）。重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、肥厚型心肌病三类患者伴房颤的抗凝治疗与非糖代谢异常患者无异，前两者建议使用华法林［INR维持在2.0~3.0］，不可选择利伐沙班或达比加群酯，后者建议终生OAC治疗，优先选择利伐沙班或达比加群酯，其次为华法林（INR维持在2.0~3.0）。

其他非瓣膜病房颤伴糖尿病患者建议OAC治疗，尤其≥65岁患者；伴糖尿病前期患者先行CHA2DS2‐VASc评分，男性≥2分、女性≥3分建议长期OAC治疗。抗凝药优先选择利伐沙班或达比加群酯，其次为华法林（INR维持在2.0~3.0）。

伴下肢缺血症状的外周动脉疾病合并糖尿病患者可考虑在小剂量阿司匹林基础上联合小剂量利伐沙班（2.5 mg 每日2次）以进一步减少ASCVD事件及改善下肢预后。

有上述OAC治疗适应证同时伴稳定性ASCVD或经皮冠状动脉介入治疗术后≥1年的患者，建议进行单一抗凝治疗，不建议联用抗血小板治疗或以抗血小板药替代抗凝药。

有OAC治疗适应证同时有DAPT指征时，建议尽量缩短三联疗程至1个月，高出血风险者可缩短至出院时或直接采用双联抗栓方案（OAC联合1种抗血小板药）。

肾功能不全患者需根据估算的肾小球滤过率调整抗凝药的剂量，并密切监测出血倾向。估算的肾小球滤过率<15 ml•min⁻¹•1.73m⁻2及依赖透析治疗的患者，因缺乏净获益证据，不建议使用OAC进行治疗。失代偿性肝硬化患者不建议进行OAC治疗。

文献索引：中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021, 49(7): 656-672.

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