【好文重读|视频】腹腔镜下腹壁侵袭性纤维瘤的Ro切除与一期腹壁重建

中华胃肠外科杂志

本期导读

腹壁交界性与恶性肿瘤的治疗困难复杂，至今仍是腹壁外科医师所必需面对的挑战。外科治疗的目的不仅是要达到根治性手术切除，更要恢复腹壁的解剖与结构完整性，重建腹壁功能。腹壁肿瘤的根治性切除（R0）是其治疗成功的关键，术中对肿瘤切除后腹壁缺损进行准确的评估是制定腹壁缺损修复重建方案的基础，基于补片加强的腹壁缺损修复技术是实现腹壁缺损功能性重建的重要保证。常规的腹壁肿瘤切除与修复重建手术均是在开放条件下完成，我们在多年腹腔镜手术经验积累的基础上，首次提出在全腹腔镜下完成对来源于腹壁肌筋膜层的侵袭性纤维瘤进行根治性切除与腹壁缺损的修复重建术。

本视频分享一例腹腔镜下腹壁侵袭性纤维瘤的R0切除与一期腹壁重建。

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一、腹腔镜下腹壁侵袭性纤维瘤的R0切除

1.穿剌器的放置：患者全身麻醉后平卧位。由于本例患者腹壁肿瘤位于下腹正中，因此观察孔穿剌器选择置于右脐水平线与腋中线交界处，操作孔穿剌器分别置于其两侧，距观察孔穿剌器的距离≥10CM。

2.腹腔镜下腹壁侵袭性纤维瘤的切除与术中活检：腹腔镜下准确测量与标记腹壁肿瘤的大小与边界，然后在距肿瘤外侧缘至少3CM标记手术切缘。根据需要以超声刀、电剪刀或电钩自下向上完整切除包括周围正常组织在内的整块腹壁肌筋膜组织。具体范围包括肿瘤周围至少3CM以上的肌筋膜组织、其表面的皮下组织与基底的腹膜。术中切取切除后腹壁组织的内、外、上、下与表面及基底切缘进行术中快速病理检查，以确保切缘阴性，达到R0切除标准。如切缘阳性，则需继续向外扩大切除，直至切缘阴性为止。

3.术中腹壁缺损的测量：腹腔镜下再次标记腹壁缺损边缘，测量其横径与纵径，准确评估缺损大小。

二、基于补片加强的一期腹壁缺损修复重建

1.腹壁缺损的关闭：应用1-0可吸收抗菌薇乔线或1-0PDS线经腹壁全层间断关闭腹壁缺损，缝线打结时需降低腹内压。若腹壁缺损无法直接拉拢缝合，可考虑辅助行内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique,ECST）等帮助实现腹壁缺损的关闭。

2.补片大小的选择、置入与位置的确定：根据腹壁缺损的大小选择与缺损边缘周围正常组织有4~5CM大小重叠的补片进行腹壁缺损的修复重建。本例患者的腹壁缺损大上为12CM*10CM，因此我们选择20CM*15CM的抗粘连补片用于腹壁缺损关闭后的修复重建。

通过观察孔穿剌器将卷成柱状的补片置入腹腔，在腹腔内以腹壁缺损的中点为中心确定补片的大致位置，补片的上、下、左、右四角分别以1-10可吸收抗菌薇乔线行经腹壁全层悬吊，实现补片位置的准确放置。

3.腹壁加强修补重建：本例患者在腹壁缺损关闭基础上行腹腔内补片植入（intraperitoneal onlay mesh,IPOM）手术，采用不可吸收钉枪进行补片的双圈固定。外圈固定间隔1~2CM，距补片外侧缘约0.5CM，内圈固定于腹壁缺损闭合缘外1~2CM外，补片四角悬吊线打结固定。通过这种方法可以实现补片放置的平整可靠，避免补片皱缩和移位发生的可能，以达到满意的腹壁修复重建效果。

在使用钉枪固定时，在上腹壁需避开心包、膈肌、肋间神经及腹壁上血管，在下腹壁需避开疼痛三角、危险三角及腹壁下血管。术后一般不需放置腹腔引流管，清点器械后完成手术。

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