【论著】缺血性心肌病合并慢性肾脏病住院患者的临床特点△

^目的

探讨缺血性心肌病合并慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者的临床特点及其对临床决策、住院时间、院内死亡的影响。

^方法  

对2015年12月至2019年6月于广东省人民医院住院的年龄≥18岁的缺血性心肌病患者进行回顾性分析。将患者分为CKD组和非CKD组，对两组患者的体格检查结果、实验室指标、心脏超声指标、并发症、临床用药、住院时间、院内病死率等进行比较。

结果

共分析了1 599例缺血性心肌病患者[其中CKD患者441例（27.6%）]。与非CKD组患者比较，CKD组患者年龄更大，男性比例、体质量指数更低，心力衰竭相关症状体征患者比例更高；因心力衰竭入院患者比例更高，因急性冠状动脉综合征入院患者比例更低；实验室检查结果显示血尿酸、血钾、N末端B型钠尿肽前体浓度更高，血红蛋白、白蛋白浓度更低；心脏超声检查结果发现室间隔更厚，左心房更大，肺动脉压更高，二尖瓣反流比例更高，左心室射血分数明显降低；室性心律失常患者比例更高；合并心力衰竭、原发性高血压（高血压）、糖尿病、贫血、室性心动过速、慢性阻塞性肺疾病、高钾血症患者比例更高；院内使用静脉强心药、静脉利尿药患者比例更高；院内植入支架的患者比例更低；出院时使用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、钙离子拮抗剂患者比例更高，而使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻断药的患者比例明显降低；住院时间延长，院内病死率增高，差异均有统计学意义（P>0.05）。

_结论 

在缺血性心肌病患者中，合并CKD的患者年龄更大，并发症更多，心力衰竭的比例更高，相应使用利尿剂及强心药的比例更高，但是指南指导的药物治疗比例反而降低，住院时间延长，院内病死率增高。

随着社会老龄化，心力衰竭的发病率和患病率持续上升^[1]。此外，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的进展可以延长患者的生命，从而增加发生心力衰竭的可能性^[2-3]。在冠心病患者中，左心室收缩功能不全是决定临床结局的一个重要因素，这可能是通过增加发生心力衰竭的可能性来实现的^[4-5]。同样，严重冠心病合并左心室收缩功能不全的幸存者随后因心力衰竭住院的发生率相对较高，这与病死率显著增加有关^[6-7]。日本急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者注册研究显示，那些有心肌梗死病史的人死亡风险增加^[8]，这表明严重冠心病（如ACS）的复发会使长期临床结局恶化，部分原因可能是既往心肌梗死导致左心室收缩功能不全，从而导致冠心病患者发生心力衰竭的可能性增加。缺血性心肌病是由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血缺氧，心肌弥漫性纤维化导致心脏收缩和舒张功能障碍，引起心绞痛、心力衰竭、心律失常等一系列表现的综合征，是冠心病的晚期表现。据推算，缺血性心肌病患者1年的病死率高达30%。慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是冠心病和心力衰竭患者常见的并发症，在年龄＞18岁的中国心力衰竭住院患者中CKD的患病率为29.7%^[9]，国内研究证实，住院的冠心病患者中CKD的患病率达24.8%^[10]，合并CKD的患者预后更差^[11-13]。在缺血性心肌病患者中，CKD患者的临床特征及其对临床决策有什么影响还不是很清楚。本研究探讨在缺血性心肌病并发CKD患者的临床特点及其对临床决策、住院时间、院内死亡的影响，以提高临床医生对这类患者的认识，从而加强对这类患者的管理。

1.1  一般资料

收集2015年12月1日至2019年6月30日于广东省人民医院住院的年龄≥18岁的缺血性心肌病患者。缺血性心肌病定义为冠心病合并左心收缩功能不全。（1）冠心病诊断标准：既往行冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术或冠状动脉造影显示任何心外膜冠状动脉狭窄≥50%；（2）左心收缩功能不全的诊断标准：超声心动图显示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）≤45%。排除标准：妊娠女性。本研究通过广东省人民医院伦理委员会通过，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2  方  法

收集入选的缺血性心肌病患者的相关临床资料，包括年龄、入院时血压、心率、体质量指数（body mass index, BMI）、入院原因、入院时症状体征、吸烟史、既往心肌梗死病史、既往冠状动脉血运重建史、冠状动脉狭窄情况、器械治疗、并发症、出院带药、住院死亡情况、住院时间等。患者入院后24 h内完成相关实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、三酰甘油（triglyceride, TG）、总胆固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、血白蛋白、肌酐、血尿酸、血钾、血钠、N末端B型钠尿肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor, NT-proBNP）；心电图检查：QRS间期、室性心律失常；彩色多普勒超声心动图检查：左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、室间隔厚度、左心房内径、肺动脉内径、肺动脉压，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。

1.3  相关定义

CKD定义为估计肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate, eGFR）<60 mL/（）min﹒1.73m²），eGFR采用CKD流行病学协作（chronic kidney disease epidemiology collaboration, CKD-EPI）方程估算。贫血定义为成年男性血红蛋白<120 g/L；成年女性血红蛋白<110 g/L。根据2019年欧洲血脂指南，将血脂异常定义为血脂不达标：LDL-C≥1.4 mmoL/L（极高危患者）或LDL-C≥1.8 mmoL/L（高危患者）^[14]。高钾血症定义为基线血钾≥5.0 mmol/L^[15]。室性心律失常定义为心电图出现室性期前收缩或室性心动过速。使用超声心动图测量心脏结构。院内死亡指患者在住院期间死亡或家属签字自动出院后当天死亡。

CKD-EPI方程如下^[16]：

女性：

当血清肌酐（serum creatinine, Scr）浓度 ≤ 0.7 mg/dL时，eGFR=144×（Scr/0.7）^−0.329×（0.993）^年龄；

当Scr浓度 > 0.7 mg/dL时，eGFR=144×（Scr/0.7）^−1.209×（0.993）^年龄；

男性：

当Scr浓度 ≤ 0.9mg/dL时，eGFR=141×（Scr/0.9）^−0.411×（0.993）^年龄；

当Scr浓度 > 0.9 mg/dL时，eGFR=141×（Scr/0.9）^−1.209×（0.993）^年龄。

1.4  统计学分析

所有数据应用SPSS 26.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以[M（P₂₅~P₇₅）]表示，采用wilcoxon秩和检验；计数资料以 [n（%）]表示，采用卡方（χ²）检验。计算双侧P值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1  两组患者临床基线特征比较

2015年12月至2019年6月期间，共有1 607例患者诊断为缺血性心肌病，排除8例基线无血肌酐浓度数据的患者，最终入组1 599例缺血性心肌病患者纳入分析。由表1可见，和非CKD组比较，CKD组患者年龄更大，男性患者比例、BMI及舒张压更低；吸烟患者比例更高；运动或静息呼吸困难、夜间端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿患者比例更高；因心力衰竭入院患者比例更高，因ACS入院患者比例更低；合并心力衰竭、原发性高血压（高血压）、糖尿病、贫血、室性心动过速、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、高钾血症患者比例明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者收缩压、心率、运动耐量下降、夜间咳嗽、心绞痛/胸闷、心悸、颈静脉怒张、肺部啰音、既往心梗、既往经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗、既往冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）、冠状动脉病变、血脂异常、心房颤动、脑缺血、脑出血、外周动脉疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2  两组患者实验室检查指标比较

和非CKD组患者比较，CKD组患者血红蛋白、白蛋白浓度明显降低，血尿酸、血钾、NT-proBNP浓度明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者白细胞、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血钠比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3  两组患者心电图和超声心动图检查指标比较

和非CKD组患者相比，CKD组患者室间隔厚度、左心房大小、肺动脉压、室性心律失常和二尖瓣反流患者比例明显升高，LVEF明显降低，差异有统计学意义（P＞0.05）；两组患者QRS间期、房室传导阻滞患者比例、左心室舒张末直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4  两组患者治疗和临床用药比较

和非CKD组患者比较，CKD组患者院内植入支架比例更低，院内使用静脉强心药、静脉利尿药比例更高；出院时使用利尿药、醛固酮受体拮抗剂、钙通道阻滞药、α受体阻断药、地高辛比例更高，而使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist, ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor enkephalin inhibitor, ARNI）、β受体阻断药比例更低；在使用利尿药的患者中，CKD组患者同时使用螺内酯的比例为90.0%，非CKD组患者同时使用螺内酯的比例为94.9%（P=0.035）；CKD组患者植入植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）和起搏器，出院时使用口服抗凝药比例高于非CKD组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；CKD组患者住院时间高于非CKD组，院内病死率高于非CKD组，差异有统计学意义（P＜0.001），详见表4。