胆道镜已广泛应用于胆总管结石、肝内胆管结石的病症患者，尤其在腹腔镜视野下用胆道镜配合取石篮是我们外科医生解决胆道结石的重要手段，彰显微创治疗的优势。不过有时碰到结石较大的时候也只能望尘莫及，所以就衍生出了各种碎石手段，其中钬激光是其中方法之一。那在操作的时候有哪些需要注意的呢？可能有些医生见过老一辈肉眼直视下胆道镜探查，一通操作后过去了 5 分钟效果甚微，脖子和眼睛受不了，旁人看不到里面情况也给不了建议。所以一定要连接视频显示器，在镜下操作更直观，而且大家都能给建议和提醒，提高取石的效率。更重要的是目镜部分保持了绝对的无菌，这对于手术是至关重要的。腹腔镜、胆道镜+显示器、钬激光，这些设备体型庞大、管路众多，摆放位置也会影响手术医生的操作连贯性。笔者综合周边医护人员使用管理经验后认为以下设备布局相对妥当。LC 手术腹腔镜基本位置固定，胆道镜与显示器放在腹腔镜机组旁，形成双显示器均在窄视野内的布局，并且保持胆道镜主机散热良好。钬激光占据面积较大，可放在操作者的操作手侧，保持光纤适当的使用长度即可，这样摆放的另一个好处在于光纤和胆道镜、吸引器不会形成交集，避免光纤损伤且更利于操作。
冲洗水压不宜过高，以免引起胆道感染。一般以 20 cmH2O 以下为宜，冲洗液高度离患者 1m 即可。光纤头端不必伸出过长，以 1.5 cm 为宜，太长不能起到精准碎石的效果，反而可能因为镜下视觉差异导致无效激发甚至损伤内壁，尤其是当胆总管壁比较薄、脆的情况时。但也不能探头过短，以免激发时伤及胆道镜头端物镜。击打结石前宜开启激光指示光，观察光纤完好性，在碎石时也能明确知道光纤所处位置。较大的结石宜从边缘开始碎石，中小型的结石宜瞄准结石中心，需要注意的是尽量别太靠近管腔内壁，以免误伤。较大的胆道结石一般不会随着击打而发生位移，所以碎石时光纤无需硬往结石顶，轻触即可。钬激光对人体组织的穿透深度为 0.38 mm，脉冲持续时间为 0.125ms 左右，远小于组织的热传导时间 1ms，但不意味着没有损伤的风险，一旦掌握不好分寸反成弊端。所以碎石无需达到粉碎性目的，以目测能通过胆管腔而取石篮正好能套住为最佳选择，一般 3-4 mm 左右比较妥当，结石过小可以通过水压冲出来，但也可能事倍功半。胆管相对比较脆弱，特别是碰到比较薄、细的胆管时，所以激光的能量选择宜从小开始，可选择能量 0.4J、频率 10 Hz 的参数。能量决定了碎石的强度，频率决定了碎石的速度，选择好有把握的能量后可以尽量把频率调高。所谓艺高人胆大，等有经验了可将功率调至 8-10W 甚至 15W。结石小且少时，光纤宜选择用 200um，结石多且已经成为老手后也可以用 365um，而 550um 的光纤在肝内胆管使用时因角度关系有断裂的风险，因此不建议使用。遇胆道狭窄时可用钬激光像做前列腺剜除一样扩腔，以便胆道镜和取石操作通畅，不过需要精准的控制，功率也应从小开始。若是严重的胆道狭窄就不建议做胆道镜碎石了。根据操作喜好可选择离断胆囊管后先不切除胆囊，可作牵引用，胆总管切开约 1 cm 长，可用无损伤钳辅助胆道镜插入胆总管碎石结束后若可能二次胆道镜取石，宜用 20 号或 24 号 T 管引流，用可吸收缝线缝合。取石篮套住结石后退时需和胆道镜同步，既能观察管腔损伤情况，也能保护镜子免受损坏。
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