【手术技巧】创伤性伸肌腱断裂的肌腱转位和移植修复术（上）

// 1 定义 // 

●创伤引起的手和前臂伸肌腱断裂，将导致腕部和手指主动伸直受限。

●对伤口进行恰当的冲洗及清创术，如有骨折则行骨折块固定，正确处理后7日内可行伸肌腱的一期修复。

●伸肌腱损伤的延期修复意味着对手术者的挑战，经常需要利用肌腱转位术和移植术。

// 2 解剖 // 

●手和腕部的伸肌结构是一个复杂的系统，涉及到内在肌和外在肌之间的平衡(图1)。

●手外部伸肌在前臂可分为浅表和深层两部分。

●浅表部分：桡侧腕长短伸肌(ECRL和ECRB)，指总伸肌(EDC)，小指伸肌(EDM) ，尺侧腕伸肌(ECU)以及肘肌。

●深层部分：拇长展肌(APL)，拇长、短伸肌(EPB和EPL)，示指固有伸肌(EIP)以及旋后肌。

●伸腕由ECRB、ECRL和ECU完成。

●拇指和其他手指伸直由APL、EPB、EPL、EDC、EIP和EDM完成。

●桡神经支配除手内肌以外的所有伸肌，而手内肌由正中神经和尺神经支配。桡神经深支延续为骨间后神经(PIN)。

●腕部背侧有6个纤维骨性间室，由伸肌支持带覆盖。每一间室内走行成分如下：

●I：APL、EPB

●II：ECRL、ECRB

●Ⅲ：EPL

●IV：EDC、EIP

●V：EDM

●VI：ECU

●手内肌群由7块骨间肌(掌侧3块和背侧4块)以及4块蚓状肌组成。

●手内肌从掌指关节轴线的掌侧经过，再绕行至指间关节背侧，因此手内肌可以屈掌指关节、伸指间关节。

●在手背侧，腱联合的纤维束连接中指、环指和小指的指伸肌腱。

●这种腱性联合可以使各指协同伸直。

●示指固有伸肌和小指固有伸肌位于其相应的指伸肌腱尺侧，可以作为示指和小指独立的伸肌腱。

●在掌指关节背侧，肌腱由矢状束保持在中立位置，后者包绕掌指关节并附着于掌板。

●掌指关节背侧以远的伸指装置由外在肌和内在肌群共同组成。

●中央東是手外在伸肌腱的延续，止于中节指骨基底背侧。

●侧束由手内在肌发出，走行于手指两侧，发出纤维参与形成中央束。

●侧束在中节指骨背侧汇合形成伸肌腱终腱，其止于远节指骨的基底背侧。

●横行及斜行的支持韧带将韧带固定于背侧组织。

●伸肌腱可以被分为9个解剖区域(表1)。

●拇指的伸肌腱有单独的分区系统，可被分为五个解剖区域(表2)。

●偶数区域位于指骨表面，奇数区域位于关节表面。

●供血

●前臂：营养由周围筋膜发来的小动脉分支供给。

●腕部：营养基于腱系膜，经弥散供给。

●手部：营养基于腱旁组织，经灌注供给。

// 3 发病机制 // 

●伸肌腱位置相对浅表且较纤细，故容易受到损伤。

●推荐在伤后7日内早期修复，但是对于一些软组织广泛损伤或肌腱缺损的病例，直接修复急性创伤有时候并不现实。

●在这些病例中，首先应行骨折的固定(图2)，然后进行软组织覆盖，最后才是修复断裂的伸肌腱。

●而且，创伤性伸肌腱断裂的后期表现，比如肌腱回缩及其随之而来的粘连等会令直接修复变得困难。

●伸肌腱创伤也可以发生于上肢骨折以后。

●拇长伸肌急性断裂与桡骨远端骨折移位有关。

●拇长伸肌的迟发断裂与桡骨远端极轻微的移位骨折有关。这些磨损性的肌腱断裂通常归因于骨折后的软组织损伤和出血，同时第3伸肌鞘管完整，引起肌腱血供障碍。

●拇长伸肌、指总伸肌和示指固有伸肌的迟发断裂是桡骨远端骨折钢板内固定术的并发症之一。

// 4 自然病程// 

●伸肌腱完全断裂不经治疗将导致主动伸直动作永久性丧失或腕指伸直功能不全(或拇指主动外展和背伸功能的丧失，这与不同受损的肌腱有关)。

●如果不进行肌腱修复，则由于伸肌结构断裂或无力不能对抗屈肌腱牵拉，导致后期伸屈肌腱间失衡，伴或不伴关节挛缩畸形。

// 5 病史和体格检查// 

●患者多数曾经有前臂或手部背侧的穿刺伤或钝器伤，导致腕部、各手指的主动伸直功能丧失(图3)。软组织缺损可能与原发伤有关。

●拇长伸肌腱磨损性断裂的患者，可能有近期或远期桡骨远端骨折病史，通常仅有轻微的骨折移位。

●体格检查方法如下：

●掌指关节伸直：掌指关节伸直不全提示掌指关节近端区域的伸肌腱断裂。如果其他手指不保持屈曲，患者在肌腱完全断裂的情况下仍可以完全伸直患指。

●拇长伸肌检查：拇长伸肌断裂表现为拇指指间关节和掌指关节伸直不能。

●腱固定效应检查：伸肌腱缺损将导致腱固定效应消失。屈腕将不会引起手指背伸。

●全面检查所有开放伤口，评价软组织损伤的程度，并进行肘部、前臂、腕部及手部的全面评估。

●检查过程中进行局部或区域麻醉可以减少患者痛苦。

●做任何麻醉之前，必须做全面的神经血管检查。特别要注意桡神经的功能检查，尤其是骨间后神经。

●骨间后神经功能受损可能源于卡压性神经疾病、直接创伤或潜在的肘关节病变。

●如果怀疑关节紊乱，那么向关节内注射生理盐水或亚甲蓝可以检验关节囊是否破裂。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青